Тироксин дозировка: L-Тироксин Берлин-Хеми инструкция по применению, цена в аптеках Украины, аналоги, состав, показания | L-Thyroxin Berlin-Chemie таблетки компании «Menarini Group»

Содержание

L-ТИРОКСИН БЕРЛИН-ХЕМИ инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание L-THYROXIN BERLIN-CHEMIE Таблетки (17851)

L-Тироксин 50 Берлин-Хеми

Таблетки белого или белого со слегка желтоватым оттенком цвета, круглые, слегка выпуклые, с риской на одной стороне и тиснением «50» — на другой.

1 таб.
левотироксин натрия50 мкг

Вспомогательные вещества: кальция гидрофосфата дигидрат, целлюлоза микрокристаллическая, карбоксиметилкрахмал натрия (тип А), декстрин, длинноцепочечные неполные глицериды.

25 шт. — блистеры (1) — пачки картонные.
25 шт. — блистеры (2) — пачки картонные.
25 шт. — блистеры (4) — пачки картонные.

L-Тироксин 75 Берлин-Хеми

Таблетки от белого до слегка бежевого цвета, круглые, слегка двояковыпуклые, с риской для деления на одной стороне и тиснением «75» — на другой.

1 таб.
левотироксин натрия75 мкг

Вспомогательные вещества: кальция гидрофосфата дигидрат, целлюлоза микрокристаллическая, карбоксиметилкрахмал натрия (тип А), декстрин, глицериды длинноцепочечные парциальные.

25 шт. — блистеры (1) — пачки картонные.
25 шт. — блистеры (2) — пачки картонные.
25 шт. — блистеры (4) — пачки картонные.

L-Тироксин 100 Берлин-Хеми

Таблетки белого или белого со слегка желтоватым оттенком цвета, круглые, слегка выпуклые, с риской на одной стороне и тиснением «100» — на другой.

1 таб.
левотироксин натрия100 мкг

Вспомогательные вещества: кальция гидрофосфата дигидрат, целлюлоза микрокристаллическая, карбоксиметилкрахмал натрия (тип А), декстрин, длинноцепочечные неполные глицериды.

25 шт. — блистеры (1) — пачки картонные.
25 шт. — блистеры (2) — пачки картонные.
25 шт. — блистеры (4) — пачки картонные.

L-Тироксин 125 Берлин-Хеми

Таблетки от белого до слегка бежевого цвета, круглые, слегка двояковыпуклые, с риской для деления на одной стороне и тиснением «125» — на другой.

1 таб.
левотироксин натрия125 мкг

Вспомогательные вещества: кальция гидрофосфата дигидрат, целлюлоза микрокристаллическая, карбоксиметилкрахмал натрия (тип А), декстрин, глицериды длинноцепочечные парциальные.

25 шт. — блистеры (1) — пачки картонные.
25 шт. — блистеры (2) — пачки картонные.
25 шт. — блистеры (4) — пачки картонные.

L-Тироксин 150 Берлин-Хеми

Таблетки от белого до слегка бежевого цвета, круглые, слегка двояковыпуклые, с риской для деления на одной стороне и тиснением «150» — на другой.

1 таб.
левотироксин натрия150 мкг

Вспомогательные вещества: кальция гидрофосфата дигидрат, целлюлоза микрокристаллическая, карбоксиметилкрахмал натрия (тип А), декстрин, глицериды длинноцепочечные парциальные.

25 шт. — блистеры (1) — пачки картонные.
25 шт. — блистеры (2) — пачки картонные.
25 шт. — блистеры (4) — пачки картонные.

Гипотиреоз – «великий притворщик» — АЛМ Медицина

«Болезням нет числа.»
Плиний Старший

Гипотиреоз – это клинический синдром, развитие которого обусловлено стойким дефицитом гормонов щитовидной железы и снижением их действия на органы–мишени в организме.

Гипотиреоз — одна из наиболее часто встречающихся эндокринных патологий, частота манифестного гипотиреоза в популяции достигает 2%. Однако чаще страдают женщины, и распространенность гипотиреоза у них достигает 7,5-21%. У лиц старшего возраста гипотиреоз встречается в 6-12% случаев. Из сказанного ясно, что это заболевание актуально не только для эндокринологов, но и для врачей других специальностей: терапевтов, кардиологов, гастроэнтерологов, и др.

Классификации гипотиреоза

По уровню поражения различают

  1. Первичный гипотиреоз: развивается вследствие врожденного (агенезия или дисгенезия щитовидной железы) или приобретенного нарушения функции щитовидной железы – в результате аутоиммунного тиреоидита (что наиболее часто), а также оперативного удаления щитовидной железы, терапии радиоактивным йодом; инфильтративных и воспалительных заболеваний, в исходе подострого, послеродового и безболевого тиреоидитов; нарушения синтеза тиреоидных гормонов из-за врожденных дефектов, тяжелого дефицита или избытка йода,  на фоне приема тиреостатиков, препаратов лития и др.
  2. Вторичный гипотиреоз – развивается вследствие нарушения функции аденогипофиза;
  3. Третичный гипотиреоз – развивается из-за нарушения гипоталамических структур;
  4. Периферический гипотиреоз — редкая форма гипотиреоза, которая возникает из-за тканевой резистентности к тиреоидным гормонам, нарушения конверсии тироксина (Т4) в трийодтиронин (Т3).

По степени тяжести клинических проявлений:

  1. Манифестный — отмечается повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) при сниженных значениях свободного тироксина (Т4), при этом уровень трийодтиронина (Т3) может быть нормальным или сниженным, чаще всего имеются
  2. Осложненный — повышенный уровень ТТГ и сниженный уровень Т4 свободного сопровождается развернутой клинической картиной гипотиреоза и различными осложнениями: сердечной недостаточностью, полисерозитом, кретинизмом, гипотиреоидной комой.
  3. Cубклинический — отмечается повышение уровня ТТГ крови при нормальных значения Т4 и Т3, клинические проявления гипотиреоза отсутствуют, могут иметь место неспецифические симптомы.

По длительности течения различают:

  1. Транзиторный гипотиреоз – это короткий эпизод снижения функции щитовидной железы, он может быть индуцирован приемом амиодарона (кордарона), также может развиться в результате подострого, безболевого, послеродового тиреоидитов, гипотиреоз, возникающий у пациентов с тяжелыми хроническими воспалительными заболеваниями, у онкологических больных.
  2. Перманентный гипотиреоз.

Почему дефицит тиреоидных гормонов приводит к заболеванию?

Нормальный уровень ТТГ находится   пределах 0,4-4мЕД\л. В последние годы в научной литературе обсуждается вопрос о том, чтобы снизить верхнюю границу нормы, поскольку у подавляющего числа людей без патологии щитовидной железы уровень ТТГ находится в пределах 0,5-2,0 мЕД\л. Однако пока никаких рекомендаций по изменению референсных значений не принято.

Длительный и выраженный дефицит тиреоидных гормонов приводит к тому, что снижается интенсивность анаболических и катаболических процессов в организме, резко уменьшается выработка ряда клеточных ферментов. Результатом становится снижение основного обмена и потребности в кислороде, Нарушение обмена глюкозоаминогликанов, продуктов белкового распада, обладающих повышенной гидрофильностью, проводит к тому, что слизистые оболочки, подкожная клетчатка, мышцы, миокард инфильтрируются жидкостью и возникает т.н. муцинозный, «холодный» отек. Нарушение водно-солевого обмена усугубляется избытком вазопрессина и недостатком предсердного натрийуретического гормона, что вызывает накопление внесосудистой жидкости и натрия.

Тиреоидные гормоны играют ключевую роль в фазе формирования мозга плода в 1 триместре беременности, они способствуют дифференциации и миграции нейроцитов, формированию тех отделов мозга плода, которые ответственны за интеллектуальное развитие человека. Поскольку у плода собственная щитовидная железа на ранних этапах эмбриогенеза не функционирует, то понятна огромная роль достаточности тиреоидных гормонов матери на этом этапе. Кроме того, гормоны щитовидной железы вносят большой вклад в формирование сурфактанта, и при его недостатке наблюдается респираторный дистресс, тяжелая асфиксия, что опять-таки отражается на состоянии мозга. В детском возрасте дефицит тиреоидных гормонов тормозит физическое и умственное развитие, в самых тяжелых случаях с развитием гипотиреоидного нанизма и кретинизма.

Как проявляется гипотиреоз клинически.

При гипотиреозе поражаются практически все органы и системы, клинические проявления очень разнообразны, поэтому необходим тщательный и целенаправленный расспрос пациента.

В классическом случае манифестного гипотиреоза больной жалуется на сухость и желтушность кожных покровов, гиперкератоз, больше на области коленных и локтевых суставов, выпадение волос на голове и латеральных частях бровей, на муцинозные отеки лица и конечностей, запоры, избыточный вес, усталость, утомляемость, неадекватные нагрузкам, сонливость, апноэ во сне. ухудшение памяти, снижение интереса к работе, окружающему миру, вплоть до депрессии. У женщин возможны нарушения менструального цикла, у мужчин – снижение либидо и потенции. При лабораторном и инструментальном обследовании выявляется гипохромная железодефицитная анемия, повышение уровня холестерина, креатинфосфокиназы снижение клубочковой фильтрации почек, возможно полисерозиты, выпотной перикардит, развитие полинейропатии.

Но! Гипотиреоз – великий «притворщик», и даже при манифестном гипотиреозе жалобы пациентов часто скудны и неспецифичны, а субъективные ощущения не соответствуют тяжести состояния (чаще недооцениваются). Довольно часто интеллект и память больных снижаются, пациенты неточно анализируют происходящие события, им трудно последовательно изложить все изменения в своем состоянии. «Беспричинная усталость предвещает болезнь» — заметил Гиппократ. На развитие клинической картины влияет длительность и выраженность дефицита тиреоидных гормонов, возраст и наличие сопутствующих заболеваний. Поэтому, если врач не проведет детального осмотра и опроса больного, диагноз может остаться долгое время не выясненным.

В практике часто встречаются и нередко затрудняют постановку правильного диагноза, т.н. «маски гипотиреоза»:

  1. Терапевтические: полисерозит, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, полиартриты, гепатит, гипокинезии желчевыводящих путей, атрофический гастрит и, конечно, вегетососудистая дистония.
  2. Психиатрические — депрессии, могут быть пароксизмы панических атак с периодически возникающими приступами тахикардии, гиперсомния, агрипния, астении.
  3. Неврологические — миопатии, полинейропатии.
  4. Гематологические – железодефицитная нормо-, гипохромная, пернициозная, фолиево-дефицитная анемии.
  5. Гинекологические: поликистоз яичников, аменорея, опсоменорея, галакторея-аменорея, бесплодие, гирсутизм.
  6. Эндокринологические – ожирение, пролактинома, задержка полового развития, псевдопубертат и даже — акромегалия, поскольку огрубление черт лица может быть очень выраженным
  7. Хирургические: желчекаменная болезнь.
  8. Дерматологическая: алопеция (как диффузная, так и гнездная).

При субклиническом гипотиреозе по определению нет проявлений дефицита тиреоидных гормонов, это состояние диагностируется только лабораторными методами. Поэтому скрининг основывается на анамнестических данных (перенесенные ранее подострый тиреоидит, оперативное вмешательство на щитовидной железе или органах шеи, прием препаратов, могущих ухудшить функцию щитовидной железы – кордарон, препараты лития, тиреостатики, терапия радиоактивным йодом и т.д.). Особенности гинекологического анамнеза у женщин (бесплодие, нарушения менструального цикла, невынашиваемость беременности) или семейного анамнеза – например, наличие у близких родственников любого заболевания щитовидной железы, наличие аутоиммунных заболеваний у родственников или самого пациента. Поскольку по различным данным, у пациентов с депрессией выявляется гипотиреоз в 7,4-8-9% (а в некоторых исследованиях до 40%!), то в этой группе больных также целесообразен скрининг гипотиреоза, тем более что депрессия может быть первым и единственным клиническим проявлением дефицита тиреоидных гормонов.

Однако, при наличии жалоб и, казалось бы, характерного внешнего вида пациента, в анализе крови могут быть абсолютно нормальные показатели уровня гормонов щитовидной железы, что нередко вызывает недоумение как врача, так и пациента.

Как провести дифференциальный диагноз?

Ведущим методом диагностики является определение в венозной крови уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного Т4 высокочувствительными методами. Этого вполне достаточно, определение общего Т4 не имеет диагностического значения, поскольку на его уровень влияет любое колебание содержания в крови белков-транспортеров. Определение Т3 свободного также нецелесообразно, потому что при гипотиреозе из-за компенсаторного увеличения периферической конверсии Т4 в Т3. может быть нормальное повышение Т3.

Для первичного манифестного гипотиреоза характерно повышение уровня ТТГ и снижение Т4 свободного. При субклиническом гипотиреозе ТТГ повышен, но уровень Т4 свободного нормальный. Для уточнения причины первичного гипотиреоза может быть показано проведение ультразвуковое исследование щитовидной железы, определение в крови антител к тиреоидной пероксидазе (наличие аутоиммунного тиреоидита), иногда — тиреосцинтиграфия или пункционная биопсия щитовидной железы.

Для вторичного и третичного гипотиреоза характерно снижение уровней и ТТГ, и Т4 свободного, поскольку страдает центральное звено регуляции. Очень редко могут определяться нормальные показатели ТТГ при низком Т4 свободном, что связано с секрецией биологически неактивного гормона ТТГ. В сомнительных случаях проводят пробу с тиреолиберином. Для уточнения генеза вторичного гипотиреоза необходимо КТ или МРТ головного мозга и области турецкого седла, и определение других тропных гормонов гипофиза, т.к. гипотиреоз может быть составной частью синдрома гипопитуитаризма. Очень важным и существенным является исключение сочетания гипотиреоза с надпочечниковой недостаточностью первичного (синдром Шмидта) или вторичного генеза, т.к. в этих случаях тактика лечения требует первоочередной компенсации надпочечниковой недостаточности, и только затем — компенсации гипотиреоза.

Редким феноменом является периферический гипотиреоз, связанный с недостаточной чувствительностью периферических тканей к действию тиреоидных гормонов, при котором повышенные уровни ТТГ и Т4 свободного сочетаются с клиническими признаками гипотиреоза.

Диагноз выставлен. Как лечить?

При лабораторно подтвержденном диагнозе гипотиреоза требуется заместительная терапия. Целью лечения является полная нормализация состояния с исчезновением клинических симптомов гипотиреоза и нормализацией уровня ТТГ (0,4- 4,0 м Е\л).

Левотироксин является одним из препаратов, наиболее часто используемых пациентами во всем мире. Впервые он был получен в 1915 г. Kendall, а в 1927г. Harrington и Barger осуществили его синтез. Однако более 100 лет на практике использовались препараты, полученные из высушенных щитовидных желез крупного рогатого скота. Они состояли из тиреоглобулина, содержащего Т3 и Т4 и йод; их недостатками были трудности стандартизации, высокое содержание йода и опасность наличия вируса «бешенства коров». После открытия в 1970г Braverman и Sterling периферического превращения тироксина в активную форму — трийодтиронин, вместо препаратов животного происхождения используется синтетический L-тироксин. В настоящий момент лечение L-тироксином является «золотым» стандартом гормонотерапии.

После приема натощак всасывается примерно 80% дозы тироксина, а максимальная концентрация препарата в крови отмечается через 3-4 часа после введения, время полужизни составляет около 7 суток. Действие тироксина начинается через 2-3 дня (поскольку должна пройти периферическая конверсия в трийодтиронин), и далее при постоянном приеме тироксина концентрация Т3 сохраняется на одном и том же уровне. Если используется непосредственно трийодтиронин, то его действие начинается через 6-12 часов, поэтому именно его вводят при гипотиреоидной коме.

Подходы к дозировкам препарата Л тироксина имеют существенные особенности.

При манифестном гипотиреозе назначается Л-тироксин в дозе 1,6-1,8 мкг\кг массы тела (у больных с ожирением рассчитывается на идеальную массу тела). Молодым пациентам до 55 лет, без какой–либо сердечно-сосудистой патологии вся эта доза может быть в принципе назначена сразу, в режиме однократного приема утром натощак. Именно так поступают и при выявлении гипотиреоза во время беременности, когда нельзя медлить, поскольку дефицит гормонов щитовидной железы может привести к необратимым изменениям в формировании центральной нервной системы плода. Обязательно учитывается, что при беременности потребность в тиреоидных гормонах возрастает на 40-50 % по сравнению с небеременными женщинами (до 2,3 мкг\кг веса). Сразу после родов дозу препарата уменьшают. Очень высока потребность в гормонах у новорожденных – 10-15 мкг\кг веса, и заместительная терапия врожденного гипотиреоза должна начинаться сразу же, с первых дней жизни ребенка. Сейчас в нашей стране внедрена системе скрининга гипотиреоза у новорожденных, который проводится в родильных домах на 4-й день после родов. Если начало лечения новорожденных затягивается, последствия дефицита гормонов могут быть крайне тяжелыми (вплоть до необратимого кретинизма). Детям с выявленным гипотиреозом также сразу назначают полную возрастную дозу Л-тироксина, но потребность в более старшем возрасте меньше, чем у новорожденных.

У людей старше 55 лет, у больных с кардиальной патологией тактика компенсации гипотиреоза более сдержанная. Особенно осторожным необходимо быть при назначении лечения пациентам старше 65 лет, у которых может быть ранее невыявленное заболевание сердца Начальная доза Л тироксина должна составлять 6,5-12,5-25 мкг\день, утром, натощак, т.е. очень малые дозы. Увеличение дозы на 12,5-25 мкг рекомендуется проводить 1 раз в 1,5-2 месяца, с контролем ТТГ крови и обязательной оценкой переносимости препарата. Иногда требуется коррекция и пересмотр кардиальной терапии, что требует индивидуального подхода к каждому больному. Целевая доза рассчитывается как 0,9 мкг\кг веса. Поскольку требуется длительная титрация дозы гормонов с «малым шагом», очень удобным является наличие на фармацевтическом рынке препаратов с различными дозировками (Эутирокс Nicomed 25,50, 75, 100, 125 мкг, Л-тироксин Berlin-Chemi 25,50,100 мкг). Это позволяет более гибко изменять дозировки препаратов, добиваясь хорошей переносимости лечения и, в конечном итоге, компенсации гипотиреоза.

Хотя ранее в схемах лечения использовались комбинированные препараты L-тироксина и трийодтиронина, однако в дальнейшем рандомизированные исследования не показали преимуществ такой терапии, поэтому в настоящий момент преимущественно используется монотерапия  L –тироксином.

Однако не у всех пациентов возможно и целесообразно добиваться идеальной компенсации. Это касается в первую очередь пожилых людей и больных с тяжелой кардиальной патологией, с нарушениями ритма сердца. В таких случаях наращивание дозы Л-тироксина может быть гораздо более проблематичным, приводить к нежелательным осложнениям. Поэтому считается допустимым назначение дозы Л-тироксина, которая смягчает проявления гипотиреоза, не ухудшая состояния сердечно-сосудистой системы, хотя и не полностью восстанавливает уровня ТТГ и Т4 свободного до нормальных цифр. Уровень ТТГ не более 10мкЕД\л и период подбора дозы до 6 месяцев считают возможными именно для этой когорты больных.

Если у больного одновременно с тяжелой коронарной недостаточностью имеется нелеченный гипотиреоз, то ангиографию и коронарной шунтирование (если они показаны) следует проводить до начала лечения тиреоидными гормонами, чтобы снизить риск тяжелой интраоперационной тахикардии. Некомпенсированный гипотиреоз незначительно повышает риск хирургических вмешательств, неотложные операции откладывать не стоит.  При отсутствии тяжелой кардиальной патологии перед плановой операцией целесообразно добиться компенсации гипотиреоза.

Лечение центрального (вторичного и третичного) гипотиреоза проводится по тем же правилам, но контроль лечение идет по уровню свободного тироксина крови (Т4). Если одновременно с гипотиреозом выявлена надпочечниковая недостаточность, то обязательным и архиважным является первоочередная полная компенсация надпочечниковой недостаточности, и только затем — компенсация гипотиреоза. В противном случае прогноз больного значительно ухудшается.

Субклинический гипотиреоз – лечить или не вмешиваться?

Субклинический гипотиреоз встречается значительно чаще, чем манифестный — у 1,2-15% населения, у женщин чаще, чем у мужчин и частота его нарастает с возрастом. Критерием диагностики является умеренное повышение ТТГ – не выше 10мЕД\л, с сохранением нормальных значений Т4 свободного.

Как уже говорилось, субклинический гипотиреоз по определению не имеет клинических проявлений, асимптоматичен, однако при тщательном анализе примерно у 25-50% больных ретроспективно можно найти умеренные признаки гипотиреоза. Наиболее часто страдает функция центральной нервной системы, а именно эмоциональная: подавленное настроение, необъяснимая тоска, депрессия, снижение адаптации с стрессовым воздействиям. Может выявляться атерогенный сдвиг в липидном спектре крови. И встает закономерный вопрос – надо ли вмешиваться в эту ситуацию врачу, или лечение необходимо только на этапе манифестного гипотиреоза? Эта проблема активно обсуждается и исследуется, и полного консенсуса пока не выработано.

Однако есть декретированный группы, где необходимость лечения субклинического гипотиреоза признается обязательным.

В первую очередь, это беременные женщины, у которых субклинический гипотиреоз выявлен на момент беременности. По существующим правилам, таким больным сразу назначается полная доза заместительной терапии препаратами тироксина (Л-тироксин, Эутирокс), ибо «цена вопроса» очень велика. Далее лечение идет под контролем гормонального анализа крови. После родов вопрос о необходимости лечения женщины решается индивидуально, потому что гипотиреоз может быть транзиторным.

Детям любого возраста, при выявлении субклинического гипотиреоза показано лечение в возрастных дозировках, поскольку считают, что это состояние может значительно влиять на адаптивные возможности ребенка и созревание центральной нервной системы и иммунной системы.

В остальных случаях вопрос о лечении пациента решается индивидуально. Обязательным является контроль ТТГ через 3-6 мес после первого выявления повышенных его значений. Лечение считают показанным при стойком повышении ТТГ более 10мкЕД\л или двукратном нахождении ТТГ в интервале от 5 до 10мЕД\л, целью является достижение нормальных значений ТТГ крови. Лечение субклинического гипотиреоза обосновано при сопутствующей депрессии, нарушениях в липидном спектре крови. У женщин с повышенным уровнем ТТГ крови и наличием значимого титра антител к пероксидазе риск развития манифестного гипотиреоза значительно увеличивается. Поэтому некоторыми авторами в таких случаях рекомендуется назначение препаратов тироксина независимо от степени повышения ТТГ.

Качество жизни больных с гипотиреозом

Исследование изменения качества жизни при многих хронических заболеваниях представляет огромный практический интерес. Это позволяет оценить влияние самого заболевания и лечения на все составляющие здоровья человека — физическое, психологическое и социальное. Стандартными методами исследования являются общие и специальные опросники. Общие опросники используются при оценке влияния заболевания на различные составляющие качества жизни, сравнения качества жизни больших групп пациентов с определенным заболеванием с популяционными параметрами. Наиболее популярными являются Общий опросник здоровья (MOS SF-36), опросник оценки качества жизни Европейской группы качества жизни (EuroQol EQ-5D) и Ноттингемский профиль здоровья (NHP). Специальные опросники предназначены для сравнения различных программ лечения или при оценке эффективности применения различных лекарственных средств.

По результатам многих исследований, не только некомпенсированный гипотиреоз снижает качество жизни пациентов практически по всем параметрам (кроме боли), но и субклинический гипотиреоз ухудшает психический и физический компоненты качества жизни пациентов. После назначения лечения и достижения компенсации в большинстве случаев отмечается повышение качества жизни, как результат улучшения самочувствия.

Однако, по данным исследования, проведенного в Дании, показатели жизнеспособности и психологического здоровья у больных даже с компенсированным гипотиреозом были статистически ниже по сравнению с нормальными значениями в популяции. Как было показано в ряде исследований, у существенной части пациентов с хорошо компенсированным по данным контроля крови гипотиреозом, могут сохраняться жалобы на снижение общего самочувствия, слабость, плохое настроение, снижение памяти. Интересно, что классические симптомы гипотиреоза выявляются примерно только у 30% больных с истинным дефицитом тиреоидных гормонов, при том, что аналогичные проявления выявлены у 17% обследованных без нарушения функции щитовидной железы! Возможно, что снижение общего самочувствия связано уже с самим осознанием человеком себя больным и с необходимостью длительной, часто пожизненной терапии этого заболевания. Поэтому основанием для изменения дозы препарата L тироксина должен служить уровень гормонов в крови, а не только жалобы, которые достаточно неспецифичны. Симптомы и жалобы могут быть обусловлены другими заболеваниями, эмоционально-личностными причинами, а не декомпенсацией гипотиреоза.

Насколько эффективно мы достигаем успеха в лечении гипотиреоза?

Режим лечения препаратами L-тироксина (Л–тироксин, Берлин-Хеми, Эутирокс, Никомед) представляется очень простым, поскольку синтез тиреоидных гормонов происходит по сути без циркадианных ритмов Однократный прием препарата, утром, за 30-40 мин до еды. позволяет достигать устойчивой нормализации уровней ТТГ, и Т4 свободного. И, несмотря на простую схему лечения, доступность и относительную дешевизну препаратов, во многих случаях гипотиреоз длительно остается декомпенсированным. По результатам различных исследований от 14,1 до 48% больных с уже установленным гипотиреозом, которым назначено заместительное лечение, сохраняется состояние декомпенсации. Причем это не зависит от пола, этиологии гипотиреоза и длительности заболевания. Такое положение может быть связано с низкой комплаентностью пациентов, особенно это значимо для пациентов в состоянии депрессии, которые в этот период менее склонны регулярно и правильно принимать препараты. Сколько раз приходилось слышать на приеме: «Доктор, я не хочу «подсесть» на таблетки, поэтому решил их больше не принимать!». И только длительная и кропотливая работа врача с пациентом, настроенная на сотрудничество, может помочь изменить позицию. В исследовании в госпитале Веллингтона было показано, что характер и особенности рекомендаций специалиста значительно влияют на уровень достижения компенсации заболевания. Также могут изменить отношение пациента отрицательные изменения в анализах крови и ухудшение самочувствия больного после отмены терапии. В настоящий момент для обучения пациентов существую амбулаторные «Тиреошколы», в Интернете существуют сайты Medobraz.ru , Thyronet.ru, где можно получить информацию в доступном  изложении.

На комплаентность пациентов значительно влияет доступность и удобство дозировок медикамента. В настоящий момент эндокринологи располагают целой линейкой препаратов L-тироксина различными дозировками – 25,50,75, 100, 125, 150 мкг в 1 таблетке, что значительно упрощает лечение и делает дозировку более точной.

«Быстро, безопасно и приятно [должен лечить врач]» — с этой максимой Цельса Авла Корнелия трудно не согласиться.

Заместительная и супрессивная терапия в практике эндокринолога

Опубликовано в журнале:
CONSILIUM MEDICUM »» ТОМ 11 / № 12

Е.А. Трошина, Н.В.Мазурина, Е.М.Скрынник
ФГУ Эндокринологический научный центр МЗСР РФ, Москва

Препараты тиреоидных гормонов относятся к числу наиболее часто используемых в клинической практике лекарственных средств. Их назначают с целью проведения заместительной или супрессивной терапии при ряде заболеваний щитовидной железы (ЩЖ).

Целью заместительной терапии является поддержание нормального обмена веществ у больных гипотиреозом любой этиологии.

Манифестный гипотиреоз

Левотироксин назначают из расчета 1,6–1,8 мкг на 1 кг массы тела (ориентировочная начальная доза для женщин 75–100 мкг/сут; мужчин – 100–150 мкг/сут).

Целевое значение тиреотропного гормона (ТТГ) при проведении заместительной терапии левотироксином первичного гипотиреоза составляет 0,5–1,5 мМЕ/л.

При проведении заместительной терапии центрального (вторичного) гипотиреоза необходимо добиться поддержания тироксина крови на уровне, соответствующем верхней трети нормальных значений для этого показателя.

Субклинический гипотиреоз

Тироксин назначают из расчета 1 мкг на 1 кг массы тела (ориентировочная начальная доза 50–75 мкг/сут).

Целью супрессивной терапии также является достижение концентрации ТТГ менее нижней границы нормы для предотвращения его возможного стимулирующего влияния на рост ткани ЩЖ (в том числе на рост резидуальной опухолевой ткани).

Целевое значение ТТГ составляет менее 0,1 мМЕ/л. Для этого используются дозы левотироксина от 2,2 до 2,5 мкг на 1 кг массы тела в сутки.

Принципы заместительной терапии левотироксином

Изменения секреции тиреоидных гормонов и снижение функции ЩЖ (гипотиреоз) могут происходить в результате поломки биосинтеза тиреоидных гормонов на разных его этапах: поступления йодида из крови, окисления его в элементарный йод, включения йода в состав тирозинов с образованием монойодтирозина и дийодтирозина, конденсации молекул йодтирозина с образованием Т4 и Т3. Независимо от того, на какой из стадий произошло нарушение метаболизма гормонов ЩЖ, будут изменяться те физиологические эффекты, за которые ответственны тиреоидные гормоны.

Основные физиологические эффекты тиреоидных гормонов:


• регуляция энергетического обмена
• регуляция роста и развития
• регуляция белкового, углеводного и жирового обмена
• влияние на сердечно-сосудистую систему
• влияние на костно-мышечную систему
• влияние на психику

Лечение всех форм гипотиреоза является заместительным и пожизненным. Исключение составляет только гипотиреоз, вызванный введением каких-либо медикаментов или веществ, блокирующих выработку тиреоидных гормонов.

Препараты левотироксина являются препаратами выбора для заместительной терапии гипотиреоза, и представляют собой синтетический тироксин (натриевая соль тироксина), который полностью идентичен тироксину, продуцируемому ЩЖ. Хорошо всасывается в желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), причем при гипотиреозе его всасывание не нарушено.

Один из препаратов левотироксина – Эутирокс (фирма «Никомед»). Его отличием от других препаратов этой группы является возможность с легкостью подобрать нужную дозировку – 25, 50, 75, 100, 125 или 150 мкг, что существенно облегчает проведение как заместительной, так и супрессивной терапии.

На фоне заместительной терапии Эутироксом концентрация Т3 сохраняется постоянной. Режим дозирования препарата устанавливают индивидуально, с учетом тех возможных ситуаций, когда потребность в тироксине может изменяться (табл. 1).

Таблица 1

. Ситуации, при которых может измениться потребность организма в тироксине


Повышение потребности в тироксине
• Снижение абсорбции в кишечнике (заболевания слизистой оболочки тонкой кишки и после операций на тонкой кишке)
• Поносы при диабете
• Цирроз печени
• Беременность
• Прием препаратов, снижающих абсорбцию
Холестирамин
Сукралфат
Окись алюминия
Сульфат железа
• Препараты, увеличивающие выведение неметаболизированного Т
4
Рифампицин
Карбамазепин
Возможно, фенитоин
• Препараты, блокирующие конверсию Т4 в Т3
Амиодарон
Дефицит селена
Снижение потребности в тироксине
• Пожилой возраст
• Ожирение

Поскольку основной задачей лечения гипотиреоза является восстановление нормальных физиологических функций всех органов и систем, нарушенных вследствие гипотиреоза, то и при первичном, и при вторичном (третичном) гипотиреозе основа лечения – адекватная заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов. Критерием адекватности лечения служит исчезновение клинических и лабораторных проявлений гипотиреоза.

Компенсация манифестного гипотиреоза – 1,6–1,8 мкг левотироксина в сутки. Средняя суточная доза 75–150 мкг

Компенсация субклинического гипотиреоза – 1 мкг левотироксина на 1 кг массы тела. Средняя суточная доза 50–75 мкг

Терапию начинают с небольшой дозы Эутирокса, причем у пожилых она может составлять 12,5 мкг/сут. Препарат принимают утром, натощак. Дозу постепенно увеличивают до поддерживающей (у молодых больных за 4 нед, у пожилых за 2 мес, а иногда, при наличии сопутствующей кардиальной патологии, за 3–4 мес).

Оценивать уровень ТТГ на фоне лечения следует не раньше чем через 2 мес от начала терапии. Далее исследовать этот показатель нужно с интервалом 1 раз в 6 мес и корректировать дозу Эутирокса в зависимости от полученных результатов.

При лечении вторичного гипотиреоза схема назначения препарата аналогичная, однако контролировать, по понятным причинам, следует не ТТГ, а свободный Т4. В табл.2 представлен начальный этап лечения гипотиреоза.

Таблица 2. Начальный этап заместительной терапии у больных гипотиреозом


Больные без кардиальной патологии моложе 65 лет
Левотироксин назначают из расчета 1,6–1,8 мкг на 1 кг массы тела
Ориентировочная начальная доза:
• женщины – 50–75 мкг/сут
• мужчины – 75–100 мкг/сут

Больные с кардиальной патологией и/или старше 65 лет
Начальная доза 12,5 мкг левотироксина в день (увеличивать по 12,5 мкг с интервалом 2 мес до нормализации уровня ТТГ, при появлении или ухудшении кардиальных симптомов провести коррекцию терапии).

Тяжесть и длительность гипотиреоза являются основными критериями, определяющими тактику врача в момент начала лечения.

Чем тяжелее гипотиреоз и чем дольше он был некомпенсирован, тем выше будет общая восприимчивость организма к тиреоидным гормонам, особенно это относится к кардиомиоцитам. Поэтому процесс адаптации к препарату должен быть постепенным и плавным независимо от возраста пациента.

При назначении тироксина пациенту с гипотиреозом нужно выяснить, какие еще медикаменты он получает, поскольку многие препараты могут увеличивать потребность в тироксине. Если не учитывать этот эффект, компенсация гипотиреоза может быть затруднена.

Субклинический гипотиреоз характеризуется отсутствием четких клинических проявлений заболевания. Жалобы пациента, как правило, неспецифичны и часто сводятся к повышенной слабости и утомляемости. Лабораторные параметры включают в себя незначительное повышение ТТГ при нормальных уровнях Т

3 и Т4. Нередко субклинический гипотиреоз является случайной находкой при общем обследовании больного. Данный синдром чаще обнаруживается у пожилых пациентов.

Для верификации диагноза нужно провести больному повторное определение уровня ТТГ через 6 мес. В том случае, если у пациента регистрируется стойкое повышение уровня ТТГ, вопрос о лечении следует решать в индивидуальном порядке. Однозначного мнения по поводу целесообразности специфической терапии субклинического гипотиреоза в настоящее время нет. Но если такая терапия проводится, то она должна сопровождаться адекватным и своевременным наблюдением за пациентом, включающим в себя определение уровня ТТГ. Как правило, заместительную терапию при субклиническом гипотиреозе начинают тогда, когда уровень ТТГ составляет 10 мЕ/л и выше, и Эутирокс назначают в дозе 1 мкг на 1 кг массы тела (суточная доза составляет 50–75 мкг).

Рис. 1. Распространенность ДЗ в различных возрастных группах.

Гипотиреоз и беременность

При некомпенсированном гипотиреозе наступление беременности крайне маловероятно. Если беременность все же наступила, то лечение гипотиреоза должно быть начато немедленно. Во время беременности потребность в левотироксине в среднем возрастает на 45% от расчетной исходной дозы. Если беременность наступила у женщины с компенсированным гипотиреозом, то доза препарата должна быть увеличена в соответствии с возросшей потребностью в нем.

Принципы супрессивной терапии левотироксином
Высокодифференцированный рак ЩЖ (ВДРЩЖ)

На протяжении многих лет основным способом терапии для больных, получивших радикальное лечение по поводу ВДРЩЖ, остается введение тиреоидных гормонов в дозах, превышающих физиологические (2,5 мкг на 1 кг массы тела в сутки), с целью снижения концентрации сывороточного ТТГ. Клетки рака ЩЖ, происходящие из фолликулярного эпителия, имеют рецепторы ТТГ, и в ответ на их стимуляцию происходит повышение активности аденилатциклазы. Предполагается, что эти опухоли ЩЖ могут расти под воздействием ТТГ. Многие исследователи отмечали уменьшение частоты рецидивов опухолевого роста благодаря подавлению секреции ТТГ под воздействием супрессивной терапии как при папиллярной, так и при фолликулярной тиреоидной карциноме.

Сегодня рекомендуется использовать методы анализа ТТГ III поколения, которые позволяют выявлять его присутствие в сыворотке в концентрациях порядка 0,01 мЕд/л.

До сих пор активно обсуждается вопрос о том, что более опасно для пациента: предотвращение рецидива рака при условии поддержания субклинического тиреотоксикоза или неблагоприятное влияние медикаментозного тиреотоксикоза на сердце и кости. Побочные эффекты супрессивных доз левотироксина включают нарушения контрактильности миокарда, увеличение частоты сердечных сокращений и предсердные аритмии, а также могут вызывать ускорение круговорота элементов костной ткани, остеопороз. По этой причине многие специалисты считают, что полное подавление секреции гипофизарного ТТГ на протяжении длительного периода (до 0,01–0,1 мЕд/л или ниже) целесообразно лишь у больных, входящих в группу высокого риска – в первую очередь при повышенной вероятности рецидивов или смерти у пациентов с ВДРЩЖ. В то же время большинство клиницистов полагают, что у подавляющего числа больных с папиллярной тиреоидной карциномой, относимых к группе низкого риска на основании результатов прогностической балльной оценки, хороший эффект дает относительно слабое подавление секреции ТТГ. У таких больных концентрацию сывороточного ТТГ следует поддерживать на уровне 0,1–0,4 мЕд/л. В целом при лечении ВДРЩЖ, по имеющимся на сегодняшний день данным контролируемых исследований, назначение высоких доз левотироксина с целью подавления уровня ТТГ имеет преимущества по сравнению с обычной заместительной терапией, при которой поддерживается эутиреоз, т.е. нормальный уровень ТТГ. Исключение могут составлять пожилые больные или больные с тяжелым заболеванием сердца и выраженным остеопорозом.

  • У пациентов низкого риска без признаков заболевания через год терапии доза Эутирокса может быть снижена для поддержания уровня ТТГ в сыворотке крови на уровне нижней границы диапазона нормальных значений (0,5–1,0 мЕд/л).

Узловой коллоидный зоб

В настоящее время в соответствии с Консенсусом РАЭ решение вопроса о целесообразности супрессивной терапии левотироксином при узловом коллоидном зобе определяется в индивидуальном порядке. Лечение препаратами тироксина наиболее эффективно при солитарных коллоидных узлах паренхиматозного типа строения, сочетающихся с увеличением ЩЖ и/или наличием в ткани железы зобных изменений, определяемых при ультразвуковом исследовании(УЗИ).

Левотироксин в лечении диффузного нетоксического зоба

Диффузный нетоксический зоб

Диффузный нетоксический зоб – общее диффузное увеличение щитовидной железы без нарушения ее функции. Основной причиной диффузного зоба является недостаточное содержание йода в окружающей среде и как следствие сниженное его потребление населением с привычными продуктами питания. В зависимости от распространенности диффузного зоба (ДЗ) в популяции различают спорадический и эндемический зоб. Зоб считается эндемическим, если в обследуемом регионе частота встречаемости зоба у детей младшего и среднего школьного возраста составляет более 5%. Хотя в подавляющем большинстве случаев причиной ДЗ является недостаточное поступление в организм человека йода, ряд закономерностей позволяет предположить о влияние генетических факторов на его формирование. Обращает на себя внимание тот факт, что в одном и том же регионе при одном и том же йодном обеспечении зоб определяется не у всего населения, а лишь у части. Важность генетических факторов подтверждена многими популяционными, семейными и близнецовыми исследованиями. Кроме того, при ДЗ выявлены некоторые мутации в таких генах, как ТРО, NIS, TG, TSHR.

Известно, что распространенность любых форм зоба в популяции существенно различается в зависимости от возраста. Считается, что ДЗ как первая стадия йододефицитного заболевания чаще встречается у молодых людей. Этот факт нашел свое подтверждение и на территории Москвы – зоны легкого йодного дефицита, при сравнении частоты встречаемости ДЗ в различных возрастных группах взрослого населения (рис. 1).

ДЗ достоверно чаще встречался у лиц моложе 45 лет.

Хотя пациенты с ДЗ, как правило, не предъявляют жалоб, функция ЩЖ у них не нарушена, они все же нуждаются в лечении данного заболевания, поскольку оно является первой фазой(обратимой при правильном лечении) формирования узлового и многоузлового йододефицитного зоба, в том числе и с развитием синдрома тиреотоксикоза на поздних стадиях процесса.

На сегодняшний день существует три варианта консервативной терапии ДЗ:

  1. Монотерапия левотироксином (Эутирокс).
  2. Монотерапия препаратами йода (Йодбаланс).
  3. Комбинированная терапия препаратами йода и левотироксина.
Монотерапия левотироксином была научно обоснована в лечении ДЗ при описании регуляции ЩЖ гипоталамо-гипофизарной системой. Предполагалось, что в условиях дефицита йода снижается синтез и секреция тироксина и трийодтиронина, для которых йод является основным структурным компонентом, что по принципу отрицательной обратной связи ведет к усилению секреции ТТГ. Поэтому основной целью терапии левотироксином было подавление ТТГ, способствующего увеличению объема ЩЖ (супрессивная терапия). Однако неоднократно было показано, что уменьшение объема ЩЖ не зависит от степени супрессии тиреотропина. Существуют исследования, доказывающие, что средний уровень ТТГ в йододефицитных районах достоверно ниже, чем в тех районах, где потребление йода нормальное. Более того, есть данные экспериментальных работ, демонстрирующих, что простимулировать рост фолликулов, содержащих достаточное количество йода, не удается введением ТТГ.

Как было сказано, назначение левотироксина широко применялось для лечения эутиреоидного ДЗ в прошлом. При этом на начальном этапе достигались отличные результаты. Во многих клинических исследованиях было показано, что уже через 3–4 мес от начала терапии происходило значительное (не менее 20%) уменьшение объема железы. Чаще же всего в клинической практике использовались дозы 150 мкг у взрослых и 100 мкг у подростков. Однако в многочисленных работах однозначно продемонстрирован «феномен отмены» – увеличение размеров ЩЖ почти до исходного уровня через короткое время после прекращения лечения. Данный феномен объясняется прежде всего тем, что при подавлении ТТГ снижается активность Na-I симпортера, а следовательно, уменьшается активный захват йода ЩЖ. На фоне резкого падения интратиреоидного содержания йода при отмене лекарственного препарата происходит новый рост железы. Также к нежелательным побочным явлениям терапии гормонами ЩЖ относят возможное возникновение лекарственного тиреотоксикоза, тахиаритмии, остеопороза, что ограничивает использование этой группы препаратов при длительном лечении ДЗ. Однако иногда для быстрого достижения терапевтического эффекта прибегают к кратковременному курсу лечения ДЗ Эутироксом с дальнейшим переходом на поддерживающую терапию Йодбалансом.

Рис. 2. Динамика объема ЩЖ в группе «Монотерапия препаратом йода» исходно, на 8 и 12-м месяце.

Рис. 3. Динамика объема ЩЖ в группе «Комбинированная терапия» исходно, на 8 и 12 месяце.

Таблица 3. Сравнение основных показателей между группами «Монотерапия» и «Комбинированная терапия» через 12 мес


Показатель Монотерапия Комбинированная терапия р (критерий)

Объем ЩЖ 16,1 (13,1; 19,2) 16,1 (15,2; 17,5) 0,83 (Рм-у=0,21)
ТТГ 0,9 (0,8; 1,1) 1,2 (1; 1,48) 0,07 (Рм-у=0,92)
АТ к ТПО*, % 3 0 1

* – антитела к тиреоидной пероксидазе

Монотерапия препаратом йода и комбинированная терапия

Наиболее предпочтителен метод лечения ДЗ, являющийся этиологическим. Препараты йода назначают в физиологических дозировках (200 мкг в сутки) на 6 мес с последующей оценкой динамики объема ЩЖ.

При отсутствии выраженного эффекта от приема йодидов через 6 мес может быть рекомендован переход на комбинированную терапию. При этом предпочтение должно отдаваться либо фиксированной комбинации 75 мкг левотироксина +150 мкг йодида, либо индивидуально подобранной дозе Эутирокса из расчета 1 мкг на 1 кг массы тела в сочетании с 150 мкг йодида в сутки.

В настоящее время клиницисты имеют возможность использовать в этих целях комбинированные препараты, в состав которых входит как левотироксин, так и йод. Так, препарат Йодтирокс («Никомед») оптимально сочетает левотироксина натрий – 100 мкг и калия йодид – 100 мкг. Суточную дозу Йодтирокса принимают 1 раз в день утром, натощак, за 30 мин до завтрака, запивая таблетку небольшим количеством жидкости и не разжевывая.

Комбинированная терапия препаратами йода и тироксина, как было неоднократно показано, имеет ряд преимуществ. Во-первых, воздействуя на несколько патогенетических механизмов образования зоба, подавляется и гипертрофия, и гиперплазия тиреоцитов. Это позволяет добиться результатов, по эффективности сопоставимых с монотерапией тироксином (при гораздо меньшем его содержании), что в свою очередь уменьшает количество побочных эффектов, связанных с приемом тиреоидных препаратов. Во-вторых, снижается также склонность к «эффекту отмены» при кратковременном перерыве в лечении. В-третьих, менее выражено подавление уровня ТТГ, например по сравнению с эффектом тироксина в дозе 150 мкг.

Результаты исследования динамики объема ЩЖ у лиц с ДЗ на фоне разных схем терапии, проведенного в ФГУ ЭНЦ, представлены на рис. 2, 3. В целом по группе объем ЩЖ уменьшился на 20% к моменту завершения лечения, что явилось статистически значимым (р1–2<0,001), и продолжал удерживаться примерно на том же уровне спустя еще как минимум 4 мес после его прекращения (р2–3=0,31). Случаев изменения функции ЩЖ (развития гипер- и гипотиреоза) отмечено не было, колебания уровня ТТГ не выходили за пределы нормальных значений.

В данной группе объем ЩЖ в среднем снизился на 20,6% через 8 мес лечения, что было значимо относительно начала лечения (р1–2<0,001), и оставался на том же уровне через 4 мес спустя после его отмены (р2–3<0,77). Субклинический тиреотоксикоз был выявлен у 1 пациента на 8-м месяце наблюдения (ТТГ–0,01 мЕд/л, свободный Т4–19 пмоль/л). В целом по группе уровень ТТГ не выходил за пределы нормальных значений на протяжении всего периода наблюдения.

При использовании анализа повторных изменений было показано, что как в группе «Монотерапия», так и в группе «Комбинированная терапия» объем ЩЖ уменьшился до нормы на фоне 8-месячного лечения и оставался примерно на том же уровне спустя 4 мес после лечения. Для оценки преимущества одного метода лечения перед другим изучаемые параметры обеих групп были сравнены между собой (см. табл. 2).

При сравнении показателей между группами на 8 и 12-м месяцах наблюдения статистически значимой разницы между уменьшением объема ЩЖ, уровнем ТТГ, АТ к ТПО не обнаружено. Таким образом, и монотерапия препаратами калия йодида, и комбинированная терапия препаратами калия йодида и левотироксина в равной степени эффективны и безопасны для лечения эутиреоидного ДЗ. Также было показано, что результат лечения ДЗ с использованием монотерапии препаратами йода может зависеть от генетических факторов: носители генотипов АА и АС полиморфного маркера rs 3783949 гена TSHR чаще имели удовлетворительный результат лечения, носители генотипа СС – неудовлетворительный результат. Результат лечения ДЗ при помощи комбинированной терапии не зависел от распределения полиморфных маркеров генов TSHR (rs 3783949, замена – A/С), NIS (rs 7250346, замена – C/G), DUOX1(rs2467825, замена – A/G) DUOX2 (rs7171366, замена – G/T), TPO (rs 17091737, замена – G/T).

Заключение

Решение о начале заместительной или супрессивной терапии препаратами левотироксина (Эутирокс) или комбинированной терапии (Йодтирокс) должно быть обосновано данными клинического и лабораторного обследования пациента. Несмотря на наличие вполне определенных алгоритмов назначения препарата и режима его дозирования, всегда следует учитывать индивидуальные особенности пациента в каждом конкретном случае во избежание возможных побочных эффектов от назначаемого лечения.

Литература

  1. Charib H, Mazzferri EL. Thyroxine suppressive therapy in patients with nodular thyroid disease. Am Internat Metabol 1998; 128: 386–94.
  2. Cooper DS, Specker B, Ho M et al. Thyrotropin suppression and disease progression in patients with differentiated thyroid cancer: results from the National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Registry. Thyroid 1998; 8: 737–44.
  3. Cobin RH. Thyroid hormone excess and bone a clinical review. Endocrin Practical 1995; 1: 404–9 .
  4. Hay ID, McConahey WM, Goellner JR. Managing patients with papillary thyroid carcinoma: insights gained from the Mayo Clinic’s through 2000. Trans American Clinical Clim Assoc 2000; 113: 241–60.
  5. Hundahl SA, Cady B, Cunningham MP et al. Initial results from a prospective cohort study of 5583 cases of thyroid carcinoma treated in the United States during 1996. J Cancer 2000; 89: 202–17.
  6. Kaplan MM. (Ed). Thyroid carcinoma. Endocrinology and Mrtatabolis. Clin North Am 1990; 19: 469–766
  7. Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long term impact of intial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med 1994; 49: 418–28.
  8. Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med 1994; 97: 418–28.
  9. Esnajla NF, Cantor SB, Sherman SI et al. Optimal treatment strategy in patientswith papillary thyroid cancer: A decision analysis. J Surg 2001; 130: 921–30.
  10. Wilders-Truschnig MM, Warnkross H, Leb G. The effect of treatment with levothyroxine or iodine on thyroid size and thyroid growth stimulating immunoglobulins in endemic goiter patients. Clin Endocrinol (Oxf.) 1993; 39 (3): 281–6 .
  11. Kreissl M, Tiemann M, Hanscheid H. Comparison of the effectiveness of two different dosages of levothyroxine-iodide combinations for the therapy of euthyroid diffuse goiter. Dtsch Med Wochenschr 2001; 126 (9): 227–31.
  12. Галкина Н.В., Мазурина Н.В., Трошина Е.А. Гены-кандидаты тиреоидной патологии. Клин. и эксперим. тиреодол. 2006; 1: 10–4 .
  13. Трошина Е.А., Н.В.Галкина, Мазурина Н.В., Мартиросян И.Т. Структурные изменения щитовидной железы: результаты скринингового ультразвукового обследования населения Москвы. Пробл. эндокринол. 2005; 51 (5): 36–9 .
  14. Трошина Е.А., Мазурина Н.В., Галкина Н.В. Диффузный эутиреоидный зоб: эпидемиология, диагностика, лечение: болезни щитовидной железы. Cons Med 2005; 7 (9): 769–73.

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

инструкция по применению, аналоги, состав, показания

Обратитесь к лечащему врачу или работнику аптеки, если Вы принимаете или недавно принимали или могли принять другие лекарственные препараты.
L-Тироксин 50 Берлин-Хеми влияет на действие следующих лекарственных веществ или групп препаратов:
• Противодиабетические препараты (лекарственные препараты, снижающие уровень сахара в крови – такие как метформин, глимепирид, глибенкламид и инсулин): Если у Вас диабет, следует регулярно проверять уровень сахара в крови, в основном в начале и в конце лечения тиреоидными гормонами. Может возникнуть необходимость проведения лечащим врачом коррекции дозы лекарственных препаратов, снижающих уровень сахара в крови, так как левотироксин может снижать эффект данных препаратов.
• Производные кумарина (лекарственные средства против свертывания крови): При совместном приеме препарата L-Тироксин 50 Берлин-Хеми и производных кумарина (например, дикумарола) следует регулярно контролировать показатели свертывания крови. Может возникнуть необходимость снижения лечащим врачом дозы средств против свертывания крови, так как левотироксин может усиливать действие данных препаратов.
На действие препарата L-Тироксин 50 Берлин-Хеми влияют следующие лекарственные препараты:
• Ионнообменные смолы:
Препараты для снижения уровня липидов в крови (напр., колестирамин, колестипол) или препараты для снижения концентрации калия в крови (кальциевая и натриевая соли полистиреновой сульфоновой кислоты) следует принимать от 4 до 5 часов после приема препарата L-Тироксин 50 Берлин-Хеми. Данные лекарственные препараты подавляют поступление левотироксина из кишечника, снижая, таким образом, его эффективность.
• Севеламер и лантана карбонат:
Севеламер и лантана карбонат (препараты для снижения уровня фосфатов в крови у пациентов, находящихся на диализе) могут снижать всасывание и эффективность левотироксина. Лечащий врач должен проверять функцию щитовидной железы чаще, чем обычно (см. также раздел «Меры предосторожности при применении»).
• Средства, связывающие желчные кислоты: Колесевелам (лекарственный препарат для снижения концентрации холестерина в крови) связывает левотироксин и тем самым снижает поступление левотироксина из кишечника. Таким образом, препарат L-Тироксин 50 Берлин-Хеми следует принимать за 4 часа до приема колесевелама.
• Алюминийсодержащие антацидные препараты, а также железосодержащие и кальцийсодержащие препараты:
L-Тироксин 50 Берлин-Хеми следует принимать как минимум за 2 часа до приема алюминийсодержащих антацидных препаратов (антациды, сукральфат), а также железосодержащих и кальцийсодержащих препаратов. Данные лекарственные препараты подавляют поступление левотироксина из кишечника, снижая, таким образом, его эффективность.
• Пропилтиоурацил, глюкокортикоиды, бета-блокаторы (в особенности пропранолол): Пропилтиоурацил (препарат для лечения при повышенной функции щитовидной железы), глюкокортикоиды (гормоны коры надпочечников, «кортизон») и β-блокаторы (препараты, снижающие частоту сердечных сокращений и снижающие артериальное давление), могут угнетать превращение левотироксина в его более эффективную форму – лиотиронин, снижая, таким образом, эффективность препарата L-Тироксин 50 Берлин-Хеми.
• Амиодарон, йодированные рентгеноконтрастные вещества:
Амиодарон (препарат для лечения при нарушениях сердечного ритма) и йодированные рентгеноконтрастные вещества (определенные препараты для рентгенологической диагностики) вследствие высокого содержания в них йода могут вызвать как повышение, так и понижение активности щитовидной железы. Особую осторожность следует соблюдать при узловом зобе с возможно нераспознанными зонами в щитовидной железе, неконтролируемо образующими тиреоидные гормоны (автономия). Амиодарон ингибирует превращение левотироксина в более активную форму – лиотиронин и, таким образом, может оказывать влияние на действие препарата L-Тироксин 50 Берлин-Хеми. В случае необходимости лечащий врач должен скорректировать дозу препарата L-Тироксин 50 Берлин-Хеми.
• Следующие лекарственные препараты могут изменять действие препарата L-Тироксин 50 Берлин-Хеми:
— Салицилаты, особенно в дозах более 2 г в сутки (жаропонижающие и обезболивающие препараты)
— Дикумарол (препарат, подавляющий образование тромбов в крови)
— Фуросемид в высоких дозах (мочегонное средство) (250 мг)
— Клофибрат (препарат для снижения уровня липидов крови)
• Контрацептивы (противозачаточные таблетки) или препараты для заместительной гормональной терапии:
Потребность в левотироксине может повышаться при приеме контрацептивных гормональных препаратов или во время гормонзамещающей терапии в периоде после наступления менопаузы.
• Сертралин, хлорокин/прогуанил:
Сертралин (препарат для лечения при депрессии) и хлорокин/прогуанил (препараты для лечения при малярии и ревматоидных заболеваниях) снижают эффективность левотироксина.
• Барбитураты, рифампицин, карбамазепин, фенитоин:
Барбитураты (препараты для лечения при судорогах, для анестезии, определенный тип снотворных препаратов), рифампицин (антибиотик) и карбамазепин (препарат для лечения при судорогах) и фенитоин (препарат для лечения при судорогах и нарушениях ритма сердца) могут ослаблять действие левотироксина.
• Ингибиторы протеазы (препараты для лечения при ВИЧ-инфекции и/или при хроническом гепатите С):
При совместном приеме левотироксина и ингибиторов протеазы (лопинавир, ритонавир) лечащий врач должен вести тщательное наблюдение за симптомами заболевания и контролировать функцию щитовидной железы. При совместном приеме лопинавира/ритонавира возможно снижение действия левотироксина.
• Ингибиторы тирозинкиназы (препараты для лечения при раке):
При одновременном приеме левотироксина и ингибиторов тирозинкиназы (например, иматиниб, сунитиниб, сорафениб, мотесаниб) лечащий врач должен вести тщательное наблюдение за признаками заболевания и контролировать функцию щитовидной железы. Эффективность левотироксина может снижаться; в случае необходимости лечащий врач должен скорректировать дозу левотироксина.

Прием препарата L-Тироксин 50 Берлин-Хеми с пищей и напитками
L-Тироксин 50 Берлин-Хеми не следует принимать вместе с пищей, особенно богатой кальцием (например, молоко и молочные продукты), так как это может существенно уменьшить всасывание левотироксина.
Если Вы употребляете продукты, в которых содержится соя, лечащий врач должен более часто контролировать уровень тиреоидных гормонов в крови. Во время применения соевой диеты и в конце ее может потребоваться корректировка дозы препарата (он может потребоваться в необычно высоких дозах), так как продукты, в которых содержится соя, могут нарушить всасывание левотироксина в кишечнике, снижая, таким образом, его эффективность.

Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Автор: Смирнова О.О., ветеринарный врач- терапевт, эндокринолог Ветеринарной клиники
неврологии, травматологии и интенсивной терапии. Г. Санкт-Петербург.

Начало в №1/2013

Диагностика гипотиреоза: предположение есть, требуется ли подтверждение? Диагноз «гипотиреоз» можно поставить только комплексно. Главное, с чем нужно смириться в ходе диагностики гипотиреоза, – никакие анализы не имеют диагностической силы без наличия симптомов болезни. К сожалению, в условиях ограниченности диагностических возможностей подтверждение гипотиреоза затруднено. Исследование уровня гормонов (именно во множественном числе!) щитовидной железы в сыворотке крови в условиях ветеринарной клиники чаще всего ограничивается возможностью определения Т4 общего и в лучшем случае видоспецифичного (собачьего) ТТГ. При этом желательным для постановки диагноза и дифференциации гипотиреозов является определение концентрации Т4 свободного.

Рутинные исследования, проводимые в ходе клинического обследования животного, также могут дать ценную информацию. С этой целью следует сделать следующие диагностические шаги:

Общий клинический и биохимический анализы крови (обязательно с определением уровня холестерина и триглицеридов);
Общий анализ мочи;
Электрокардиограмму;
Эхокардиографию.

Итак, «золотой стандарт» доступной лабораторной диагностики – это определение концентрации общего тироксина (Т4) и тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови собаки. Однако на содержание общего тироксина в крови влияют очень многие факторы (кроме самого гипотиреоза). То же самое можно сказать и о тиреотропном гормоне. Нередко концентрация гормонов в сыворотке крови изменяется при применении различных лекарственных средств, которые собака может получать в ходе проведения обследования. Так, например, метоклопрамид снижает уровень тиреотропного гормона; сульфаниламиды снижают уровень общего тироксина, трийодтиронина (Т3), тиреотропного гормона; салицилаты, противосудорожные препараты и митотан отрицательно влияют только на уровень общего тироксина. Чаще всего влияние на оценку функциональной активности щитовидной железы оказывают глюкокортикоиды, которые снижают концентрацию Т4 общего и Т3 в сыворотке. Использование общей анестезии приводит к снижению содержания тиреоидных гормонов в течение 36 часов, поэтому оценка функциональной активности щитовидной железы должна проводиться до или через 48 часов после анестезии. Половой диморфизм слабо влияет на концентрацию тиреоидных гормонов в сыворотке крови, но тем не менее у сук в диэструсе слегка повышается содержание Т4 и Т3 по отношению к сукам в анэструсе и к самцам. У щенных сук также относительно повышается концентрация в сыворотке крови Т4 общего.
Нетиреоидные заболевания также становятся очень частой причиной изменения содержания в сыворотке крови Т4 общего. Такое влияние различных болезней на тиреодный статус называется синдромом эутиреоидной слабости и не является показателем истинного снижения активности щитовидной железы. Например, неадекватные лабораторные результаты могут быть получены у пациентов с инфекционными заболеваниями, злокачественными новообразованиями, хронической почечной недостаточностью, хроническими заболеваниями печени и т. д. Соответственно, исследование болезней щитовидной железы лучше проводить в условиях отсутствия нетиреоидных заболеваний.

То есть, попросту говоря, полученные в лаборатории цифры могут оказаться не очень показательными и доказательными. Что делать? Правильно и осторожно интерпретировать.Это, безусловно, главная задача врача. Без правильной интерпретации лечащим врачом постановка или опровержение диагноза невозможны. Цифры, написанные на лабораторном бланке, могут не значить ничего без симптомокомплекса и верной диагностической оценки лечащим врачом. Кроме того, очень важно, каким методом проводится определение концентрации гормонов щитовидной железы. Так, например, определение концентрации свободного тироксина позволяет миновать некоторые «подводные камни» лабораторной диагностики гипотиреоза. Концентрация этого гормона в крови не зависит от содержания связывающих белков, не подвергается влиянию препаратов, не изменяется при системных заболеваниях и снижается только при гипотиреозе. Все достаточно четко и для диагностики очень понятно, к сожалению, нет доступных для нас лабораторий, которые провели бы данную диагностику нужным достоверным методом – методом равновесного диализа. Остальные методы определения такого диагностически ценного гормона не рекомендованы, хоть и используются в некоторых лабораториях.
Понимание многих факторов, влияющих на результаты проб для оценки функции щитовидной железы, необходимо для постановки правильного диагноза и верной интерпретации данных. УЗИ и биопсия щитовидной железы не являются основными методами диагностики гипотиреоза, но могут действительно потребоваться при наличии подозрений на новообразования щитовидной железы. Клиническая ценность этого вида исследования будет заключаться в возможности исключения роста новообразования опухолевого характера, что является важным прогностическим критерием.

Итого: Т4 общий – широкодоступное исследование, проводится методом ИФА; видонеспецифичный гормон!
ТТГ – доступное исследование, проводится методом ИФА; видоспецифичный гормон!
Т4 свободный – недоступное исследование, проводится только методом равновесного диализа;
Т3 – уровень гормона в сыворотке слабо отражает функцию щитовидной железы, гормон в основном образуется в результате дейодирования Т4 в периферических тканях. Лишь малое количество гормона синтезируется самой щитовидной железой, поэтому его определение диагностически не ценно.

Гематологические данные

Исходя из литературных данных, примерно у 30% собак с гипотиреозом развивается нерегенеративная анемия. Также существуют некоторые данные в пользу того, что гипотиреоз является причиной патологического гемостаза или провоцирует усиление кровотечения.В сыворотке крови больных собак обычно увеличивается концентрация холестерина и триглицеридов. Гиперлипемия становится достаточно распространенным осложнением гипотиреоза. Примерно у 75% больных собак повышается концентрация холестерина в сыворотке крови, в то время как гипертриглицеридемия встречается реже. Иногда также встречается от слабо до умеренно выраженного увеличение содержания в сыворотке крови ферментов печени и азотемия.

Лечение

Лечение гипотиреоза относительно простое, прогноз при этом заболевании достаточно благоприятный. Заместительное лечение применением препаратов гормона щитовидной железы приводит к улучшению или полному устранению признаков болезни. В настоящее время наиболее часто используемый препарат – левотироксин, он рекомендован для лечения всех видов гипотиреоза.
Важное правило лечения гипотиреоза собак – это значительное отличие дозы левотироксина от дозы, используемой для лечения гипотиреоза человека. И первое препятствие на пути успешного лечения – это, как ни странно, продавец в аптеке. Продавая L-тироксин для людей, этот человек будет стараться убедить вас в том, что доктор ошибся в дозе и на самом деле вам нужна доза раз в пять меньшая, чем прописал врач. К сожалению, с этим сталкиваются многие владельцы больных гипотиреозом собак.
Заместительная терапия тиреоидными гормонами проводится только при подтвержденном диагнозе. К сожалению, это правило не всегда соблюдается. Безусловно, использование L- тироксина в любом случае улучшит состояние кожи, шерсти и, возможно, даже устранит другие беспокоящие владельца симптомы, но эти изменения будут временными. Эти видимые улучшения возможны даже при неверном диагнозе и отсутствии гипотиреоза. При правильно поставленном диагнозе вполне вероятен успешный результат лечения и прогноз болезни будет хорошим, но животное всю оставшуюся жизнь будет нуждаться в применении гормонов щитовидной железы. Доза препаратов варьируется и должна подбираться строго индивидуально, во время лечения следует регулярно исследовать концентрацию тиреоидных гормонов в крови пациента. Первоначальная доза (та, с которой начинается лечение гипотиреоза) составляет 10-20 мкг/кг веса собаки 2 раза в день (примерно 1 раз в 12 часов). Период полураспада Т4 у собак составляет 9-15 часов и, соответственно, двукратное введение препарата наиболее стойко нормализует концентрацию Т4 в сыворотке крови. При необходимости одновременного введения препаратов, подавляющих связывающую способность белков плазмы крови (глюкокортикоиды, салицилаты), могут потребоваться более высокие дозы L-тироксина.
Фармакокинетика левотироксина очень сильно варьируется у различных собак при введении препарата внутрь. Собаки, больные сопутствующими заболеваниями, – сахарным диабетом, гипоадренокортицизмом, застойной сердечной недостаточностью – первоначально должны получать ¼ от указанной дозы левотироксина. Затем допустимо увеличение дозы на ¼ каждые 2 недели до тех пор, пока не будет достигнута соответствующая концентрация Т4 общего в сыворотке крови.
Щенкам с врожденным гипотиреозом требуются гораздо большие начальные и постоянные дозы левотироксина.
Таким образом, в любом случае доза левотироксина всегда подбирается индивидуально и корректируется в зависимости от концентрации гормонов щитовидной железы в сыворотке крови.
Во время лечения симптомы гипотиреоза постепенно начинают регрессировать. У большинства собак клинические признаки болезни начинают исчезать при приближении концентрации Т4 общего в сыворотке крови к верхней границе нормы. Первостепенно в ближайшие дни после начала применения левотироксина обычно исчезают сонливость и апатия. Восстановление шерстного покрова – это наиболее длительный процесс, который может занимать несколько месяцев. В среднем о полноценном восстановлении состояния пациента можно судить только через 3 месяца после начала заместительной терапии.Симптомами возможной передозировки левотироксина являются признаки гипертиреоза (в противоположность – избыточной функции щитовидной железы, тиреотоксикоза):
беспокойное и даже агрессивное поведение собаки, частое и прерывистое дыхание, возможно появление чрезмерной жажды, повышение аппетита, понос. В этих случаях доза получаемого препарата должна быть скорректирована. Тиреотоксикоз можно подтвердить при выявлении повышенного уровня Т4 в сыворотке крови. Побочные эффекты применения левотироксина, не связанные с передозировкой, наблюдаются крайне редко.
При сопутствующей выраженной гипохромной анемии с нарушением общего состояния следует подключить к лечению витамин В12, железосодержащие препараты и стимуляторы гемопоэза.
Последующее наблюдение пациента и прогноз
Концентрацию Т4 в плазме оценивают через несколько недель после начала терапевтического лечения. Пик концентрации Т4 общего в сыворотке крови приходится на период времени по истечении 4-8 часов после приема внутрь левотироксина. Концентрация общего тироксина (термин верный, можно ещё сказать общего тироксина) в это время в крови должна достигать нормальных значений или цифр, слегка превышающих референтные пределы. Непосредственно перед приемом препарата содержание Т4 общего в сыворотке крови должно быть на нижней границе нормы.
Низкая концентрация Т4 и до, и после приема левотироксина свидетельствует о неадекватной низкой дозе. Это возможно при нарушении всасывания препарата в кишечнике, при неправильной кратности приема или неправильном введении таблеток. Также о необходимости скорректировать дозу препарата будут свидетельствовать неустраняемые симптомы недостаточности функции щитовидной железы, либо же, наоборот, симптомы передозировки. При наличии симптомов гипертиреоза доза препарата должна быть или значительно снижена (до минимальной первоначальной) или же в некоторых случаях левотироксин следует отменить до тех пор, пока не исчезнут симптомы передозировки. Пожизненная заместительная гормонотерапия и мониторинг содержания Т4 общего в сыворотке крови предупреждают развитие клинических проявлений рецидива болезни. Прогноз для взрослых собак с первичным гипотиреозом, которым проводится соответствующая заместительная терапия в адекватной дозе, достаточно хороший. В условиях частоты ошибок постановки диагноза «гипотиреоз» немаловажно оценить состояние пациента, получающего препарат при отсутствии болезни. Что будет с собакой, если лечить ее левотироксином при лжегипотиреозе? Введение левотироксина здоровым эутиреоидным собакам, конечно, за счет механизма отрицательной обратной связи приводит к снижению выработки гипофизом тиреотропного гормона. Если дополнительное введение гормонов щитовидной железы прекращено после длительного использования, то может потребоваться несколько недель или месяцев для восстановления взаимосвязи между гормонами гипофиза и щитовидной железы. В подавляющем большинстве случаев это восстановление происходит без каких-либо последствий для здоровья собаки.
Итак, оценка функциональной активности щитовидной железы – далеко не скрининговое и не рутинное исследование! Проводить его следует только при условии наличия клинических данных, указывающих на возможность заболевания. Интерпретация полученных лабораторных данных – важная и тщательная работа, которая должна проводиться только врачом.

Рекомендации Американской тиреоидной ассоциации по лечению гипотиреоза

Задачей рабочей группы Американской тиреоидной ассоциации (АТА) было рассмотрение целей и оптимальных подходов к терапии L-тироксином, причин неудовлетворительного самочувствия некоторых пациентов, несмотря на адекватную заместительную терапию, и доказательной базы альтернативных методов лечения гипотиреоза. Эксперты хотели определить, имеются ли убедительные данные, полученные в хорошо спланированных исследованиях, для внедрения новых методов лечения гипотиреоза и изменения стандартов медицинской помощи. Предлагаем читателям ознакомиться с основными выводами и рекомендациями экспертов АТА по заместительной терапии гипотиреоза, которые были опубликованы в конце 2014 года. После каждой рекомендации указаны ее сила (насколько она подлежит исполнению) и качество доказательств (на результатах каких исследований она основана).

Терапия L-тироксином

Считается ли монотерапия L-тироксином стандартом лечения гипотиреоза?
L-тироксин рекомендован в качестве препарата выбора для лечения гипотиреоза ввиду его эффективности в устранении симптомов гипотиреоза, многолетнего опыта использования, благоприятного профиля безопасности, простоты применения, хорошей кишечной абсорбции, длительного периода полувыведения и низкой стоимости.
Сильная рекомендация. Среднее качество доказательств.

Каковы клинические и биохимические цели заместительной терапии L-тироксином при первичном гипотиреозе?
Заместительная терапия L-тироксином преследует три основные цели:
• устранение симптомов и признаков гипотиреоза;
• нормализация сывороточного уровня тиреотропного гормона (ТТГ) с улучшением показателей тиреоидных гормонов;
• недопущение передозировки (ятрогенного тиреотоксикоза), особенно у пожилых людей.
Сильная рекомендация. Среднее качество доказательств.

Можно ли использовать только клинические признаки, такие как чувствительность к холоду и сухость кожи, для оценки адекватности заместительной терапии L-тироксином при первичном гипотиреозе?
Оценка динамики клинических симптомов может быть полезной у пациентов, получающих лечение по поводу гипотиреоза, однако сами по себе симптомы характеризуются недостаточной чувствительностью и специфичностью, поэтому не могут использоваться для оценки адекватности заместительной терапии без проведения биохимических исследований. Таким образом, динамику симптомов необходимо отслеживать, однако рассматривать их следует в контексте сывороточного уровня ТТГ, имеющихся сопутствующих заболеваний и других факторов.
Слабая рекомендация. Низкое качество доказательств.

Можно ли использовать тканевые маркеры1 действия тиреоидных гормонов для оценки адекватности заместительной терапии L-тироксином при первичном гипотиреозе?
Тканевые биомаркеры действия тиреоидных гормонов не рекомендуются для рутинного клинического применения за исключением исследовательских целей, поскольку они не являются достаточно чувствительными, специфичными, доступными или стандартизированными.
Слабая рекомендация. Низкое качество доказательств.

Есть ли клинические обоснования для предпочтения брендовых препаратов L-тироксина перед генериками?
Рекомендуется применение брендовых и (в качестве альтернативы) генерических препаратов L-тироксина. Однако переход с одного препарата L-тироксина на другой может потребовать коррекции дозы, поэтому такого перевода следует избегать (см. также рекомендацию 3d).
Слабая рекомендация. Низкое качество доказательств (для общей популяции).
Сильная рекомендация. Низкое качество доказательств (для ослабленных пациентов, больных раком щитовидной железы высокого риска, беременных).
Сильная рекомендация. Умеренное качество доказательств (для детей раннего возраста).
Есть ли ситуации, в которых терапия L-тироксином в глицерине и желатиновых капсулах может иметь преимущества перед традиционными препаратами L-тироксина?
Небольшие исследования показали, что L-тироксин в глицерине и желатиновых капсулах может лучше всасываться, чем стандартный L-тироксин, при определенных обстоятельствах, таких как использование ингибиторов протонной помпы или употребление кофе, однако отсутствие в настоящее время результатов долгосрочных контролируемых исследований не позволяет рекомендовать рутинное использование таких препаратов в указанных обстоятельствах. Перевод на гелевые капсулы может быть рассмотрен в редких случаях предполагаемой аллергии на наполнители стандартных лекарственных форм.
Слабая рекомендация. Низкое качество доказательств.

Когда следует принимать L-тироксин относительно приема пищи и напитков для обеспечения его максимальной биодоступности?
Поскольку одновременный прием пищи и L-тироксина, вероятно, ухудшает его всасывание, мы рекомендуем по возможности принимать L-тироксин за 60 мин до завтрака или перед сном (через 3 ч и более после ужина) для его оптимального всасывания.
Слабая рекомендация. Умеренное качество доказательств.

Есть ли лекарства и пищевые добавки, которые не должны применяться одновременно с L-тироксином во избежание нарушения его всасывания?
Мы рекомендуем по возможности применять L-тироксин отдельно от потенциально мешающих его всасыванию лекарств и пищевых добавок (например, карбоната кальция и сульфата железа). Традиционно рекомендуется 4-часовый промежуток между приемом, однако он не является проверенным. Другие препараты (например, гидроксид алюминия и сукральфат) могут иметь аналогичные последствия, однако их влияние недостаточно изучено.
Слабая рекомендация. Слабое качество доказательств.

Могут ли гастроинтестинальные заболевания быть причиной повышенной потребности в L-тироксине?
У пациентов, которым требуется гораздо более высокая доза L-тироксина, чем предполагалось, необходимо исключить такие желудочно-кишечные заболевания, как гастрит, ассоциированный с инфекцией Helicobacter pylori, атрофический гастрит и целиакия. Если они обнаружены и эффективно пролечены, рекомендуется переоценка функции щитовидной железы и адекватности дозы L-тироксина.
Сильная рекомендация. Умеренное качество доказательств.

Отличаются ли разные препараты L-тироксина по степени абсорбции настолько, что переход на другой бренд или генерик может быть связан со значительным изменением уровня ТТГ?
Поскольку использование различных препаратов L-тироксина иногда может быть связано с изменением уровня ТТГ в сыворотке крови, смена препарата L-тироксина должна сопровождаться переоценкой уровня ТТГ в стабильном состоянии.
Слабая рекомендация. Низкое качество доказательств.
Какие лекарства могут изменять потребность пациента в L-тироксине
путем воздействия на его метаболизм или связывание с транспортными белками?
Начало или прекращение приема эстрогенов и андрогенов должно сопровождаться переоценкой сывороточного уровня ТТГ в стабильном состоянии, поскольку такие препараты могут изменять потребность в L-тироксине. Сывороточный уровень ТТГ также должен быть повторно определен у пациентов, начавших применять ингибиторы тирозинкиназы, которые влияют на обмен тироксина и дейодирование тироксина и трийодтиронина. Определение уровня ТТГ также целесообразно при начале терапии фенобарбиталом, фенитоином, карбамазепином, рифампицином и сертралином.
Сильная рекомендация. Низкое качество доказательств.

Какие факторы определяют дозу L-тироксина, необходимую пациенту с гипотиреозом для достижения целевого уровня ТТГ?
Начальная доза L-тироксина определяется с учетом массы тела пациента, безжировой массы тела, наличия беременности, этиологии гипотиреоза, степени повышения уровня ТТГ, возраста и общего клинического контекста, в том числе наличия патологии сердца. Кроме того, следует определить целевой уровень ТТГ, адекватный для конкретной клинической ситуации.
Сильная рекомендация. Среднее качество доказательств.

Какой оптимальный подход к началу и коррекции терапии L-тироксином?
Терапию тиреоидными гормонами следует начинать с полной заместительной дозы или с неполной дозы с ее постепенным повышением до достижения целевого уровня ТТГ. Корректировка дозы необходима при больших изменениях массы тела, с возрастом и при наступлении беременности с оценкой ТТГ через 4-6 недель после любого изменения дозировки.
Сильная рекомендация. Среднее качество доказательств.

Каковы потенциальные неблагоприятные эффекты приема избыточной дозы L-тироксина?
Неблагоприятными последствиями ятрогенного тиреотоксикоза являются фибрилляция предсердий и остеопороз. В связи с этим следует избегать избытка тиреоидных гормонов и субнормального сывороточного уровня ТТГ, особенно менее 0,1 мМЕ/л и, в первую очередь, у пожилых людей и женщин в период постменопаузы.
Сильная рекомендация. Среднее качество доказательств.

Каковы потенциальные неблагоприятные эффекты приема неадекватно низкой дозы L-тироксина?
Неблагоприятные эффекты дефицита гормонов щитовидной железы включают дислипидемию и прогрессирование сердечно-сосудистой патологии. Мы рекомендуем пациентам с явным гипотиреозом принимать адекватные дозы L-тироксина, обеспечивающие поддержание нормального уровня ТТГ, что позволяет уменьшить или предотвратить эти неблагоприятные эффекты.
Сильная рекомендация. Среднее качество доказательств.

Какой должна быть тактика при аллергии2 к компонентам препарата или непереносимости L-тироксина?
В случае аллергии или непереносимости L-тироксина можно изменить дозу или сменить препарат, в том числе рассмотреть гелевые капсулы; возможно, будет эффективным лечение сопутствующей железодефицитной анемии. В отдельных случаях может быть целесообразна консультация аллерголога.
Слабая рекомендация. Низкое качество доказательств.

Как на заместительную терапию L-тироксином влияют сопутствующие заболевания (например, атеросклероз коронарных артерий)?
Мы рекомендуем учитывать сопутствующие заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца, чтобы ставить реалистичные цели лечения и избежать обострения сопутствующих заболеваний.
Слабая рекомендация. Низкое качество доказательств.
Как на заместительную терапию L-тироксином влияют сопутствующие психосоциальные, поведенческие и психические особенности (например, зависимости, соматизированные расстройства, депрессия)?
Цели лечения гипотиреоза у пациентов с психосоциальными, поведенческими и психическими расстройствами такие же, как и у остальных пациентов. Тем не менее следует рассмотреть необходимость обращения к профессионалу в области психического здоровья, если тяжесть симптомов не в полной мере коррелирует с биохимическими маркерами дисфункции щитовидной железы или другого заболевания или если состояние психического здоровья негативно сказывается на эффективности заместительной терапии L-тироксином.
Сильная рекомендация. Низкое качество доказательств.

Как следует проводить заместительную терапию L-тироксином у пожилых лиц с гипотиреозом?
Как правило, терапию L-тироксином следует начинать с небольших доз с медленным повышением под контролем сывороточного уровня ТТГ. Следует отметить, что нормальный уровень ТТГ у пожилых пациентов (старше 65 лет) несколько выше, поэтому и целевой уровень ТТГ при лечении гипотиреоза целесообразно установить несколько выше.
Сильная рекомендация. Среднее качество доказательств.

Как следует проводить заместительную терапию L-тироксином у беременных женщин с гипотиреозом?
Женщины с явным гипотиреозом должны получать заместительную терапию L-тироксином в дозе, которая обеспечивает поддержание уровня ТТГ в пределах триместр-специфического референсного диапазона. Контроль уровня ТТГ в первой половине беременности следует проводить каждые 4 недели с целью корректировки дозы L-тироксина для поддержания ТТГ в пределах триместр-специфического референсного диапазона. Во второй половине беременности также следует определять уровень ТТГ. Если женщина уже получает L-тироксин по поводу гипотиреоза, его прием необходимо увеличить на две дополнительные дозы в неделю (с перерывом в несколько дней) сразу же при наступлении беременности3.
Сильная рекомендация. Среднее качество доказательств.

Каким образом проводить заместительную терапию при явном гипотиреозе у младенцев и детей старшего возраста?
Младенцы. Терапию L-тироксином в дозе 10-15 мкг/кг в сутки следует начинать сразу после получения положительных результатов неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз, не дожидаясь результатов подтверждающего тестирования. При тяжелом врожденном гипотиреозе может потребоваться более высокая доза. Целью лечения является поддержание сывороточного уровня тироксина в середине и верхней половине референсного диапазона для детей данного возраста, а ТТГ – в середине и нижней половине референсного диапазона. Нормализация уровня тироксина должна быть достигнута примерно через 2-4 недели после начала терапии. После того как подобрана оптимальная доза, оценку уровня ТТГ и тироксина необходимо проводить каждые 1-2 мес в течение первого года жизни с постепенным уменьшением частоты исследований по мере взросления ребенка.
Сильная рекомендация. Высокое качество доказательств.
Дети. Все дети с явным гипотиреозом должны получать заместительную терапию L-тироксином с целью нормализации биохимических параметров и купирования симптомов заболевания.
Сильная рекомендация. Высокое качество доказательств.

Как следует проводить заместительную терапию L-тироксином у детей с субклиническим гипотиреозом?
Многие врачи с учетом низкого риска при проведении заместительной терапии считают целесообразным назначать ее детям с субклиническим гипотиреозом для того, чтобы предотвратить потенциальное неблагоприятное влияние на рост и развитие. Лечение, как правило, не рекомендуется, если уровень ТТГ находится в диапазоне 5-10 мМЕ/л. Заместительная терапия L-тироксином может быть целесообразна у пациентов с субклиническим гипотиреозом, уровнем ТТГ >10 мМЕ/л, наличием симптомов первичного заболевания щитовидной железы и/или факторов риска прогрессирования.
Слабая рекомендация. Низкое качество доказательств.
Как следует проводить заместительную терапию у пациентов с повышением уровня ТТГ вследствие несоблюдения режима терапии?
Если стандартная рекомендация о ежедневном приеме L-тироксина не соблюдается пациентом, что не позволяет добиться нормализации уровня ТТГ, следует рассмотреть возможность перехода на однократный еженедельный прием всей заместительной недельной дозы.
Слабая рекомендация. Низкое качество доказательств.

Имеет ли физиологическое или клиническое значение вариация уровня трийодтиронина в пределах референсных значений? Имеет ли клиническое значение умеренно сниженный уровень трийодтиронина?
Клиническое значение вариации уровня трийодтиронина в пределах референсного диапазона, а также его умеренного снижения неизвестно.

Приводит ли заместительная терапия L-тироксином, обеспечивающая нормализацию уровня ТТГ у пациентов с гипотиреозом, к одновременной нормализации уровня трийодтиронина?
У пациентов, получающих L-тироксин, который обеспечил нормальный уровень ТТГ, может определяться низконормальный или даже несколько сниженный уровень трийодтиронина. Клиническое значение этого феномена неизвестно.

Есть ли данные о несоответствии между тиреоидным статусом разных тканей
и сывороточным уровнем ТТГ?
Возможно несоответствие между тиреоидным статусом гипофиза, о котором судят по уровню ТТГ, и тиреоидным статусом других тканей, о чем судят по различным тканевым биомаркерам. Клиническое значение этого феномена неизвестно.

Необходимо ли достижение низконормального уровня ТТГ или высоконормального уровня трийодтиронина в отдельных группах пациентов, в частности при ожирении, депрессии, дислипидемии или после полного удаления щитовидной железы?
Доказательств эффективности достижения низконормального ТТГ или высоконормального трийодтиронина у пациентов с гипотиреозом и избытком массы тела, депрессией, дислипидемией или после полного удаления щитовидной железы недостаточно для того, чтобы рекомендовать такой подход.
Сильная рекомендация. Среднее качество доказательств.

Какие биохимические цели следует использовать при проведении заместительной терапии у пациентов со вторичным гипотиреозом?
У пациентов со вторичным гипотиреозом основной биохимической целью лечения должно быть поддержание уровня свободного тироксина в сыворотке крови в верхней половине референсного диапазона. Целевой уровень может быть снижен у пожилых пациентов и при тяжелых сопутствующих заболеваниях, при которых повышен риск осложнений ятрогенного тиреотоксикоза.
Сильная рекомендация. Среднее качество доказательств.

Полезны ли клинические данные для оценки адекватности заместительной терапии при вторичном гипотиреозе?
Хотя оценка динамики клинических симптомов важна при лечении вторичного гипотиреоза, эти данные сами по себе не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью. Имеется ограниченное количество доказательств того, что клинические параметры полезны в качестве вспомогательных критериев оценки адекватности заместительной терапии вторичного гипотиреоза, при котором биохимические критерии ограничены только уровнем свободного тироксина.
Слабая рекомендация. Среднее качество доказательств.

Полезна ли оценка тканевых периферических маркеров действия тиреоидных гормонов для оценки адекватности заместительной терапии L-тироксином при вторичном гипотиреозе?
У пациентов со вторичным гипотиреозом, у которых единственным биохимическим критерием адекватности заместительной терапии является уровень тиреоидных гормонов, в качестве дополнительных методов оценки могут использоваться периферические маркеры действия тиреоидных гормонов.
Слабая рекомендация. Низкое качество доказательств.
Альтернативные методы заместительной терапии
Имеет ли преимущества экстракт щитовидной железы перед монотерапией L-тироксином у взрослых пациентов с первичным гипотиреозом, нуждающихся в заместительной терапии?
Мы рекомендуем рассматривать L-тироксин в качестве стандартного средства для заместительной терапии первичного гипотиреоза, которое имеет преимущество перед экстрактами щитовидной железы. Хотя предварительные данные краткосрочных исследований показали, что некоторые пациенты могут предпочесть экстракт щитовидной железы, длительные высококачественные контролируемые исследования, свидетельствующие о преимуществах таких экстрактов, отсутствуют. Кроме того, существуют потенциальные проблемы с безопасностью использования экстрактов, в частности с супрафизиологическим уровнем трийодтиронина, а также отсутствуют данные об их долгосрочной безопасности.
Сильная рекомендация. Среднее качество доказательств.

Имеет ли преимущества комбинированная терапия L-тироксином и лиотиронином
перед монотерапией L-тироксином у взрослых пациентов с первичным гипотиреозом, нуждающихся в заместительной терапии?
Убедительных доказательств того, что комбинированная терапия имеет преимущества перед монотерапией L-тироксином, нет. Мы не рекомендуем рутинное назначение комбинированной терапии L-тироксином и лиотиронином пациентам с первичным гипотиреозом, поскольку данные рандомизированных исследований, сравнивающих ее с монотерапией, противоречивы и отсутствуют данные о долгосрочных исходах.
Слабая рекомендация. Среднее качество доказательств.

Имеет ли преимущества комбинированная терапия L-тироксином и лиотиронином у взрослых пациентов с первичным гипотиреозом, которые продолжают предъявлять жалобы на фоне монотерапии L-тироксином?
Недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать рутинное применение (вне рамок клинических испытаний) комбинированной терапии L-тироксином и лиотиронином пациентам с первичным гипотиреозом, у которых сохраняются симптомы на фоне монотерапии L-тироксином (при нормальном уровне ТТГ и отсутствии аллергии на компоненты препарата L-тироксина). Это связано с тем, что на сегодняшний день непонятно соотношение долгосрочных рисков и выгод такого лечения. Необходимы дополнительные исследования с участием пациентов, у которых на фоне монотерапии L-тироксином при нормальном ТТГ сохраняется относительно низкий уровень трийодтиронина, чтобы определить, имеет ли комбинированная терапия преимущества у этой подгруппы пациентов.
Недостаточно доказательств.

Есть ли данные в пользу монотерапии трийодтиронином (лиотиронином или трийодтиронином замедленного высвобождения) для лечения гипотиреоза?
Краткосрочные исследования показали, что прием синтетического лиотиронина 3 раза в сутки у пациентов с гипотиреозом ассоциируется с благоприятным влиянием на массу тела и липидный спектр, однако необходимы длительные контролируемые исследования с использованием трийодтиронина длительного действия, прежде чем рекомендовать внедрение лиотиронина в рутинную клиническую практику.
Сильная рекомендация. Среднее качество доказательств.

Выводы
Мы пришли к выводу, что L-тироксин должен оставаться стандартом лечения гипотиреоза. Мы не нашли убедительных доказательств превосходства альтернативных методов лечения (например, комбинации L-тироксина и лиотиронина или экстракта щитовидной железы) перед монотерапией L-тироксином в улучшении состояния здоровья пациентов с гипотиреозом.

Сокращенный перевод с англ. Натальи Мищенко

Jonklaas J., Bianco A.C., Bauer A.J. et al. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force
on Thyroid Hormone Replacement // Thyroid. – 2014. – Vol. 24 (12). – P. 1670-1751.


1Прим. ред. Речь идет о таких маркерах, как глобулин, связывающий половые гормоны, остеокальцин, n-телопептид мочи, общий холестерин, липопротеиды, креатинкиназа, ферритин, тканевой активатор плазминогена, а также других биохимических параметрах, уровень которых в той или иной степени зависит от тиреоидной функции.
2Прим. ред. В комментариях к этой рекомендации указывается, что развитие аллергии собственно на молекулу L-тироксина, которая не отличается по структуре от эндогенного гормона, маловероятно. Аллергия может быть на вспомогательные компоненты препарата.

3Прим. ред. Имеется в виду, что если женщина принимала до беременности 100 мкг L-тироксина в сутки, то ей необходимо будет сразу после наступления беременности два раза в неделю (например, по вторникам и пятницам или по средам и субботам) принимать по 200 мкг в сутки, а в остальные 5 дней, как и прежде, по 100 мкг.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

26.10.2021 Ендокринологія Терапія метформіном при ЦД 2 типу: новий погляд в умовах пандемії COVID‑19

Коронавірусна хвороба (COVID‑19) стрімко поширилася в усьому світі, спричинивши безпрецедентний тиск на системи охорони здоров’я більшості країн. Від початку пандемії й дотепер пріоритетна увага вчених і клініцистів прикута до пацієнтів груп ризику, до яких, безумовно, належать особи із супутніми захворюваннями, зокрема хворі на цукровий діабет (ЦД) 1 або 2 типу. При цьому більшість доступних на сьогодні досліджень із вивчення особливостей перебігу COVID‑19 у осіб із ЦД фокусуються переважно на ЦД 2 типу – через його високу поширеність у популяції. Наразі відомо, що для пацієнтів із ЦД, з одного боку, характерний тяжчий клінічний перебіг COVID‑19, а з іншого – при інфікуванні SARS-CoV‑2 у них спостерігається підвищення ризику розвитку гіперглікемії (Lim S. et al., 2021)….

17.10.2021 Ендокринологія Застосування комбінованої ін’єкційної терапії у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу, які мають високий рівень HbA1с (≥9%) та/або тривалий стаж захворювання (>8 років)

Рекомендований цільовий показник HbA1с для осіб із цукровим діабетом (ЦД) 2 типу знаходиться в діапазоні від 6,5 до 8%, проте приблизно 15% таких пацієнтів мають рівень HbA1с >9%. Добре відомо, що показник HbA1с ≥9% асоціюється зі значним зростанням ризику ­мікро‑ та макроваскулярних ускладнень і потребує інтенсифікації лікування для якнайшвидшого поліпшення глікемічного контролю. В цьому огляді пропонуємо читачам ознайомитися зі стислими доповідями провідних фахівців у сфері діабетології щодо причин неадекватного контролю захворювання, а також із варіантами вирішення цієї проблеми. Ці доповіді у відеоформаті розміщено на платформі Clinical Diabetes Digital Publication Американської діабетологічної асоціації (American Diabetes Association – ADA). Експерти акцентують увагу на особливій ролі фіксованої комбінації базального інсуліну й агоніста рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1 (GLP‑1) у лікуванні таких пацієнтів. …

08.09.2021 Ендокринологія Цукровий діабет та артеріальна гіпертензія

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, артеріальна гіпертензія (АГ) та цукровий діабет (ЦД) 2 типу є одними з провідних чинників серцево-судинного ризику. За останні 30 років поширеність АГ зменшилася до 1/4 населення світу, але захворюваність на ЦД зросла з 4,7 до 8,5%, і прогноз на майбутнє свідчить про подальший драматичний приріст….

08.09.2021 Ендокринологія Фізіологічна роль та перспективи клінічного застосування R-енантіомера α-ліпоєвої кислоти

Альфа-ліпоєва кислота (АЛК) вперше була виділена в 1951 році як кофермент у циклі Кребса [1]. Це сполучення належить до ліпоамідів, функціонує як кофактор у мультиферментних комплексах, котрі каталізують окислювальне декарбоксилювання α-кислот, як-от піровиноградна й α-кетоглутарова кислоти [2, 3], і є потужним природним антиоксидантом. Згодом було встановлено, що синтетична АЛК існує в R‑ та S-енантіометричних структурних формах у співвідношенні 50:50, при цьому лише R-форма є важливим ендогенним кофактором у біологічних системах [4, 5]….

Памятка для пациентов, перенесших операцию на щитовидной железе

2 Сентября 2016 В течение 1 месяца после операции возможно снижение работоспособности и повышения утомляемости. Рекомендуется в течение первых 2-4 недель после выписки несколько ограничить физические нагрузки (длительность ограничения зависит от типа проведенной операции).

В процессе формирования послеоперационного рубца на шее возможны ощущения «покалывания», «онемения кожи», «натяжения», ощущения «кома в горле» при глотании. Эти явления обычно проходят в течении 2-6 месяцев. Окончательное формирование кожного рубца происходит 6-12 месяцев после операции.

Отек краев послеоперационной раны может сохраняться до 2 месяцев после операции, после чего отек самостоятельно исчезает.
До снятия кожного шва разрешается мыть тело и голову, однако зону шеи шва следует защищать от контакта с водой. При намокании повязки – снять ее, осушить шов чистой салфеткой и наложить новую, сухую повязку.
После снятия шва в этот же день разрешается принимать душ и мыть зону шва. Носить повязку после снятия шва не нужно.
В течение первого месяца после операции следует ограничить воздействие на послеоперационный рубец грубых шерстяных и синтетических тканей.

Если вам назначен L-тироксин, помните, что применять его следует утром, натощак, за 30 минут до еды, запивать таблетку следует только водой. Прием препаратов, содержащих железо или кальций (например, витаминных комплексов) возможен через 3 часа после приема тироксина. В дни сдачи анализа крови на гормоны щитовидной железы следует сдавать кровь до приема L-тироксина с целью исключения возникновения погрешности в результатах.
Помните, что самостоятельное изменение дозы принимаемого L-тироксина может быть опасным. Изменяйте режим приема препарата только после консультации врача.

Первый анализ крови на уровень гормонов щитовидной железы может быть назначен вашим лечащим врачом через 1 или 2 месяца после операции. Получив результаты анализов, обратитесь за консультацией к вашему лечащему врачу.

Помните, что операция на щитовидной железе ни в коем случае не приводит к инвалидности, к потере работоспособности и возможности жить полноценной жизнью. Даже после удаления щитовидной железы прием искусственного гормона L-тироксина полностью нормализует все важные функции организма.

Помните, что Ваш лечащий доктор всегда готов помочь Вам. Не стесняйтесь обратиться к нему за советом.

Хирургическое отделение № 2

Synthroid, Levoxyl (levothyroxine) дозирование, показания, взаимодействия, побочные эффекты и многое другое

  • alendronate

    Minor (1) levothyroxine снижает уровень алендроната посредством неустановленного механизма взаимодействия. Незначительное / значение неизвестно. Биодоступность алендроната несколько снижается.

  • амобарбитал

    Незначительный (1) амобарбитал снижает уровень левотироксина за счет увеличения метаболизма. Незначительное / значение неизвестно.

  • антитромбин альфа

    Серьезный — альтернатива использования (1) левотироксин усиливает эффекты антитромбина альфа за счет фармакодинамического синергизма.Избегайте или используйте альтернативные лекарства.

  • антитромбин III

    Серьезное применение — альтернатива (1) левотироксин усиливает действие антитромбина III за счет фармакодинамического синергизма. Избегайте или используйте альтернативные лекарства.

  • апалутамид

    Monitor Close (1) апалутамид снижает уровень или эффект левотироксина за счет увеличения выведения. Используйте Осторожно / Монитор. Апалутамид вызывает UGT и может снизить системное воздействие препаратов, которые являются субстратами UGT.

  • аргатробан

    Серьезный — альтернатива использования (1) левотироксин усиливает действие аргатробана за счет фармакодинамического синергизма.Избегайте или используйте альтернативные лекарства.

  • бемипарин

    Серьезное применение — альтернатива (1) левотироксин усиливает действие бемипарина за счет фармакодинамического синергизма. Избегайте или используйте альтернативные лекарства.

  • бивалирудин

    Серьезное применение — альтернатива (1) левотироксин усиливает действие бивалирудина за счет фармакодинамического синергизма. Избегайте или используйте альтернативные лекарства.

  • бремеланотид

    Серьезно — используйте альтернативу (1) бремеланотид снизит уровень или эффект левотироксина другими (см. Комментарий).Избегайте или используйте альтернативные лекарства. Бремеланотид может замедлять опорожнение желудка и потенциально снижает скорость и степень абсорбции одновременно принимаемых пероральных препаратов. Избегайте использования при приеме любых пероральных препаратов, эффективность которых зависит от пороговых концентраций. Перечисленные взаимодействия являются репрезентативными примерами и не включают все возможные клинические примеры.

  • бутабарбитал

    Незначительный (1) бутабарбитал снижает уровень левотироксина за счет увеличения метаболизма. Незначительное / значение неизвестно.

  • буталбитал

    Незначительный (1) буталбитал снижает уровень левотироксина за счет увеличения метаболизма. Незначительное / значение неизвестно.

  • кофеин

    Monitor Closely (1) кофеин снижает уровень левотироксина за счет ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор. КОФЕ связывает левотироксин в желудочно-кишечном тракте. Разделять на 2 часа.

  • ацетат кальция

    Monitor Close (1) ацетат кальция снижает уровень левотироксина за счет ингибирования абсорбции GI.Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор. Раздельное введение через 4 часа.

  • карбонат кальция

    Монитор близко (1) карбонат кальция снижает уровень левотироксина за счет ингибирования абсорбции ЖКТ. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор. Разделять на 2 часа.

  • хлорид кальция

    Монитор близко (1) хлорид кальция снижает уровень левотироксина путем ингибирования абсорбции ЖКТ. Относится только к пероральной форме обоих агентов.Используйте Осторожно / Монитор. Разделять на 2 часа.

  • цитрат кальция

    Monitor Close (1) цитрат кальция снижает уровень левотироксина за счет ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор. Разделять на 2 часа.

  • глюконат кальция

    Monitor Close (1) глюконат кальция снижает уровень левотироксина за счет ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор. Разделять на 2 часа.

  • карбамазепин

    Незначительный (1) карбамазепин снижает уровень левотироксина за счет увеличения метаболизма.Незначительное / значение неизвестно.

  • карбонильное железо

    Monitor Close (1) карбонильное железо снижает уровень левотироксина за счет ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор.

  • cholestyramine

    Monitor Closely (1) холестирамин снижает уровень левотироксина за счет ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор.

  • колесевелам

    Monitor Closely (1) колесевелам снижает уровень левотироксина путем связывания лекарств в желудочно-кишечном тракте.Используйте Осторожно / Монитор. Одновременное введение снижает всасывание левотироксина; однако абсорбция не снижается при введении левотироксина за 4 часа до колесевелама.

  • колестипол

    Незначительный (1) колестипол снижает уровень левотироксина путем ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно.

  • крофелемер

    Monitor Closely (1) крофелемер увеличивает уровни левотироксина другими (см. Комментарий). Используйте Осторожно / Монитор.Комментарий: Крофелемер обладает потенциалом ингибировать переносчики MRP2 и OATP1A2 в концентрациях, ожидаемых в кишечнике; Маловероятно, чтобы подавлять системно, потому что всасывается минимально.

  • декслансопразол

    Незначительный (1) декслансопразол снижает уровень левотироксина за счет повышения pH желудочного сока. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно. Существуют противоречивые свидетельства относительно этого взаимодействия.

  • диданозин

    Monitor Closely (1) диданозин снижает уровень или эффект левотироксина за счет ингибирования абсорбции GI.Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор. Относится к жевательным таблеткам диданозина и порошку для перорального раствора; ввести за 2 часа до или через несколько часов после приема перорального раствора диданозина или жевательной таблетки

  • дигоксин

    Монитор Тщательно (1) левотироксин снижает эффекты дигоксина по неизвестному механизму. Используйте Осторожно / Монитор.

  • дулаглутид

    Monitor Closely (1) дулаглутид, левотироксин. Другое (см. Комментарий). Используйте Осторожно / Монитор.Комментарий: дулаглутид замедляет опорожнение желудка и может влиять на абсорбцию одновременно принимаемых пероральных препаратов; Будьте особенно осторожны при одновременном применении с препаратами, имеющими узкий терапевтический индекс.

  • элюксадолин

    Монитор близко (1) элюксадолин увеличивает уровни левотироксина за счет снижения метаболизма. Используйте Осторожно / Монитор. Элюксадолин может увеличивать системное воздействие совместно вводимых субстратов OATP1B1.

  • адреналин

    Монитор Вскоре (1) левотироксин увеличивает уровень или эффект адреналина за счет неустановленного механизма взаимодействия.Используйте Осторожно / Монитор.

  • эптифибатид

    Незначительный (1) левотироксин снижает уровень эптифибатида за счет увеличения почечного клиренса. Незначительное / значение неизвестно.

  • эсликарбазепина ацетат

    Незначительный (1) эсликарбазепина ацетат снижает уровень левотироксина за счет увеличения метаболизма. Незначительное / значение неизвестно.

  • эзомепразол

    Незначительный (1) эзомепразол снижает уровень левотироксина за счет увеличения pH желудочного сока. Относится только к пероральной форме обоих агентов.Незначительное / значение неизвестно. Существуют противоречивые свидетельства относительно этого взаимодействия.

  • этотоин

    Незначительный (2) этотоин снижает уровень левотироксина за счет увеличения метаболизма. Незначительное / значение неизвестно.

    этотоин снижает уровень левотироксина за счет конкуренции за связывание с белками плазмы. Незначительное / значение неизвестно.

  • трехвалентный мальтол

    Монитор близко (2) трехвалентный мальтол снижает уровень левотироксина за счет ингибирования абсорбции желудочно-кишечного тракта. Относится только к пероральной форме обоих агентов.Используйте Осторожно / Монитор.

    мальтол железа, левотироксин. Один из них усиливает эффекты другого по неустановленному механизму взаимодействия. Тщательно измените терапию / монитор. Совместное применение мальтола трехвалентного железа с некоторыми пероральными препаратами может снизить биодоступность как мальтола трехвалентного железа, так и некоторых пероральных препаратов. Для пероральных препаратов, снижение биодоступности которых может оказывать клинически значимое влияние на их безопасность или эффективность, следует отдельно от этих препаратов вводить трехвалентный мальтол. Продолжительность отделения может зависеть от абсорбции одновременно вводимого лекарства (например, времени до достижения максимальной концентрации, независимо от того, является ли лекарство продуктом с немедленным или пролонгированным высвобождением).

  • фумарат железа

    Монитор близко (1) фумарат железа снижает уровень левотироксина путем ингибирования абсорбции ЖКТ. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор.

  • глюконат двухвалентного железа

    Монитор близко (1) глюконат двухвалентного железа снижает уровень левотироксина путем ингибирования абсорбции ЖКТ. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор.

  • сульфат железа

    Монитор Вскоре (1) сульфат железа снижает уровень левотироксина за счет ингибирования абсорбции ЖКТ.Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор.

  • фондапаринукс

    Серьезное применение — альтернатива (1) левотироксин усиливает эффекты фондапаринукса за счет фармакодинамического синергизма. Избегайте или используйте альтернативные лекарства.

  • еда

    Monitor Close (1) еда снижает уровень левотироксина за счет ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор. КОФЕ связывает левотироксин в желудочно-кишечном тракте. Разделять на 2 часа.

  • фосфенитоин

    Незначительный (2) фосфенитоин снижает уровень левотироксина за счет увеличения метаболизма.Незначительное / значение неизвестно.

    Фосфенитоин снижает уровень левотироксина за счет конкуренции за связывание с белками плазмы. Незначительное / значение неизвестно.

  • фуросемид

    Незначительный (1) фуросемид увеличивает токсичность левотироксина другими препаратами (см. Комментарий). Незначительное / значение неизвестно. Комментарий: высокие дозы (более 80 мг) фуросемида могут ингибировать связывание гормонов щитовидной железы с белками-носителями и приводить к временному увеличению свободных гормонов щитовидной железы с последующим общим снижением общего уровня гормонов щитовидной железы.

  • железистых продуктов

    Незначительные (1) железистые продукты усиливают эффекты левотироксина за счет фармакодинамического синергизма. Незначительное / значение неизвестно. Дополнительные эффекты с экстрактом щитовидной железы.

  • гуггул

    Минор (1) гуггул снижает эффекты левотироксина за счет фармакодинамического антагонизма. Незначительное / значение неизвестно.

  • гепарин

    Серьезное применение — альтернатива (1) левотироксин усиливает действие гепарина за счет фармакодинамического синергизма. Избегайте или используйте альтернативные лекарства.

  • инсулин деглудек

    Монитор Тщательно (1) левотироксин снижает эффекты инсулина деглудек за счет фармакодинамического антагонизма. Используйте Осторожно / Монитор. Гормоны щитовидной железы регулируют углеводный обмен, глюконеогенез и мобилизацию запасов гликогена; доза антидиабетических средств может нуждаться в корректировке, и может потребоваться более частый мониторинг уровня глюкозы.

  • инсулин деглудек / инсулин аспарт

    Monitor Тщательно (1) левотироксин снижает эффекты инсулина деглудек / инсулин аспарт за счет фармакодинамического антагонизма.Используйте Осторожно / Монитор. Гормоны щитовидной железы регулируют углеводный обмен, глюконеогенез и мобилизацию запасов гликогена; доза антидиабетических средств может нуждаться в корректировке, и может потребоваться более частый мониторинг уровня глюкозы.

  • инсулин, вдыхаемый

    Monitor Close (1) левотироксин снижает эффекты инсулина, вдыхаемого путем фармакодинамического антагонизма. Используйте Осторожно / Монитор. Гормоны щитовидной железы регулируют углеводный обмен, глюконеогенез и мобилизацию запасов гликогена; доза антидиабетических средств может нуждаться в корректировке, и может потребоваться более частый мониторинг уровня глюкозы.

  • комплекс декстрана железа

    Monitor Close (1) комплекс декстрана железа снижает уровень левотироксина путем ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор.

  • сахароза железа

    Monitor Close (1) сахароза железа снижает уровень левотироксина путем ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор.

  • кетамин

    Monitor Close (1) левотироксин увеличивает токсичность кетамина за счет неустановленного механизма взаимодействия.Используйте Осторожно / Монитор. Совместное применение может вызвать выраженную гипертензию и тахикардию.

  • лансопразол

    Незначительный (1) лансопразол снижает уровень левотироксина за счет увеличения pH желудочного сока. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно. Существуют противоречивые свидетельства относительно этого взаимодействия.

  • карбонат лантана

    Monitor Close (1) карбонат лантана снижает уровень левотироксина за счет связывания катионов в желудочно-кишечном тракте. Используйте Осторожно / Монитор.Принимайте оральные препараты для щитовидной железы не менее чем за 2 часа до или после приема лантана. Взаимодействие относится только к пероральным препаратам для щитовидной железы. .

  • letermovir

    Monitor Closely (1) летермовир увеличивает уровни левотироксина другими (см. Комментарий). Используйте Осторожно / Монитор. Комментарий: летермовир, ингибитор OATP1B1 / 3, может повышать плазменные концентрации совместно вводимых субстратов OATP1B1 / 3.

  • левоноргестрела перорально / этинилэстрадиол / бисглицинат железа

    Монитор близко (1) левоноргестрела перорально / этинилэстрадиол / бисглицинат железа снижает уровень или эффект левотироксина по неизвестному механизму.Тщательно измените терапию / монитор. Эстрогеновый компонент комбинированных гормональных контрацептивов (КГК) может повышать сывороточные концентрации тироксин-связывающего глобулина. Женщинам, получающим заместительную терапию гормонами щитовидной железы, могут потребоваться повышенные дозы гормонов щитовидной железы с применением КГК.

  • lycopus

    Серьезное — альтернатива использования (1) lycopus снижает эффекты левотироксина за счет фармакодинамического антагонизма. Противопоказано. Lycopus блокирует периферическое преобразование Т4 в Т3.

  • добавка магния

    Monitor Closely (1) добавка магния снижает уровень или эффект левотироксина другими (см. Комментарий).Тщательно измените терапию / монитор. Препарат может адсорбироваться на магнии; может снизить абсорбцию в кишечном тракте; относится к устным формам; может разделить прием лекарств на 4 часа

  • метформин

    Монитор Тесно (1) левотироксин снижает эффекты метформина за счет фармакодинамического антагонизма. Используйте Осторожно / Монитор. Пациента следует внимательно наблюдать на предмет потери контроля уровня глюкозы в крови; При отмене лекарств у пациента, получающего метформин, следует внимательно наблюдать за пациентом на предмет гипогликемии.

  • натеглинид

    Монитор Тщательно (1) левотироксин снижает эффекты натеглинида за счет фармакодинамического антагонизма. Используйте Осторожно / Монитор. Совместное применение может снизить гипогликемическое действие натеглинида.

  • омепразол

    Незначительный (1) омепразол снижает уровень левотироксина за счет повышения pH желудочного сока. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно. Существуют противоречивые свидетельства относительно этого взаимодействия.

  • орлистат

    Монитор Тесно (1) орлистат снижает уровень левотироксина за счет ингибирования абсорбции ЖКТ.Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор. Риск гипотиреоза. Разделять на 4 часа.

  • окскарбазепин

    Незначительный (1) окскарбазепин снижает уровень левотироксина за счет увеличения метаболизма. Незначительное / значение неизвестно.

  • пантопразол

    Незначительный (1) пантопразол снижает уровень левотироксина за счет повышения рН желудочного сока. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно. Существуют противоречивые свидетельства относительно этого взаимодействия.

  • Patiromer

    Monitor Closely (1) патиромер снижает уровень или эффект левотироксина за счет связывания лекарственного средства в желудочно-кишечном тракте. Используйте Осторожно / Монитор. Можно вводить с интервалом 3 часа

  • пентобарбитал

    Незначительный (1) пентобарбитал снижает уровень левотироксина за счет увеличения метаболизма. Незначительное / значение неизвестно.

  • фениндион

    Серьезно — Альтернатива использования (1) левотироксин усиливает действие фениндиона за счет фармакодинамического синергизма. Избегайте или используйте альтернативные лекарства.

  • фенобарбитал

    Минорный (1) фенобарбитал снижает уровень левотироксина за счет увеличения метаболизма. Незначительное / значение неизвестно.

  • фенитоин

    Незначительный (2) фенитоин снижает уровень левотироксина за счет увеличения метаболизма. Незначительное / значение неизвестно.

    фенитоин снижает уровень левотироксина за счет конкуренции за связывание с белками плазмы. Незначительное / значение неизвестно.

  • пирацетам

    Незначительный (1) пирацетам, левотироксин. Механизм: неизвестен.Незначительное / значение неизвестно. Комбинация пирацетама и Т3 + Т4 вызвала спутанность сознания, в одном случае — нарушение сна.

  • полисахарид железа

    Monitor Close (1) полисахарид железа снижает уровень левотироксина путем ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор.

  • примидон

    Минорный (1) примидон снижает уровень левотироксина за счет увеличения метаболизма. Незначительное / значение неизвестно.

  • протамин

    Серьезное применение — альтернатива (1) левотироксин усиливает действие протамина за счет фармакодинамического синергизма.Избегайте или используйте альтернативные лекарства.

  • рабепразол

    Незначительный (1) рабепразол снижает уровень левотироксина за счет повышения рН желудочного сока. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно. Существуют противоречивые свидетельства относительно этого взаимодействия.

  • ралоксифен

    Монитор близко (1) ралоксифен снижает уровень левотироксина за счет ингибирования абсорбции ЖКТ. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор.

  • рифампин

    Незначительный (1) рифампин снижает уровень левотироксина за счет увеличения метаболизма.Незначительное / значение неизвестно.

  • плоды шиповника

    Monitor Close (1) плоды шиповника снижают уровень левотироксина путем ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор.

  • секобарбитал

    Незначительный (1) секобарбитал снижает уровень левотироксина за счет увеличения метаболизма. Незначительное / значение неизвестно.

  • пастуший кошелек

    Незначительный (1) пастуший кошелек снижает эффекты левотироксина посредством неустановленного механизма взаимодействия.Незначительное / значение неизвестно. Теоретическое взаимодействие.

  • натрия йодид I-131

    Противопоказано (1) левотироксин снижает уровень или эффект йодида натрия I-131 другим (см. Комментарий). Противопоказано. Использование продуктов щитовидной железы или йода до и во время лечения йодидом натрия I-131 снижает поглощение йодида натрия I-131 щитовидной железой

  • полистиролсульфонат натрия

    Незначительный (1) полистиролсульфонат натрия снижает уровень левотироксина за счет ингибирования GI абсорбция.Относится только к пероральной форме обоих агентов. Незначительное / значение неизвестно.

  • сульфат натрия / β-сульфат магния / хлорид калия

    Монитор «Тщательно» (1) сульфат натрия / β-сульфат магния / хлорид калия снижает уровни левотироксина за счет ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Тщательно измените терапию / монитор. Вводите левотироксин по крайней мере через 4 часа после каждой дозы, чтобы избежать хелатирования с магнием. .

  • сульфат натрия / сульфат калия / сульфат магния

    Монитор Тщательно (1) сульфат натрия / сульфат калия / сульфат магния снижает уровни левотироксина за счет ингибирования абсорбции ЖКТ.Относится только к пероральной форме обоих агентов. Тщательно измените терапию / монитор. Вводите левотироксин по крайней мере через 4 часа после каждой дозы, чтобы избежать хелатирования с магнием. .

  • оксигидроксид сахарного железа

    Противопоказано (1) оксигидроксид сахарного железа снижает уровень левотироксина путем ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Противопоказано. Не ожидается взаимодействия с парентеральным левотироксином.

  • teduglutide

    Monitor Closely (1) тедуглутид увеличивает уровни левотироксина другими (см. Комментарий).Используйте Осторожно / Монитор. Комментарий: тедуглутид может увеличивать абсорбцию сопутствующих пероральных препаратов; осторожность с препаратами, требующими титрования, или препаратами с узким терапевтическим индексом; может потребоваться корректировка дозы.

  • теофиллин

    Незначительный (1) левотироксин снижает уровень теофиллина за счет увеличения его выведения. Незначительное / значение неизвестно.

  • тирофибан

    Незначительный (1) левотироксин снижает уровень тирофибана за счет увеличения почечного клиренса. Незначительное / значение неизвестно.

  • тримагния цитрат безводный

    Monitor Close (1) тримагний цитрат безводный снижает уровни левотироксина путем ингибирования абсорбции GI. Относится только к пероральной форме обоих агентов. Используйте Осторожно / Монитор.

  • ustekinumab

    Monitor Closely (1) устекинумаб, левотироксин. Другое (см. Комментарий). Используйте Осторожно / Монитор. Комментарий: образование ферментов CYP450 может быть изменено повышенными уровнями определенных цитокинов во время хронического воспаления; таким образом, нормализуя образование ферментов CYP450.После начала или прекращения приема устекинумаба у пациентов, получающих сопутствующие субстраты CYP450, особенно с узким терапевтическим индексом, следует рассмотреть возможность мониторинга терапевтического эффекта.

  • варфарин

    Серьезное применение — альтернатива (1) левотироксин усиливает действие варфарина за счет фармакодинамического синергизма. Избегайте или используйте альтернативные лекарства.

  • Левотироксин (пероральный путь) Использование по назначению

    Использование по назначению

    Информация о лекарствах предоставлена: IBM Micromedex

    Это лекарство нужно будет принимать всю оставшуюся жизнь или жизнь вашего ребенка.Не прекращайте прием этого лекарства и не изменяйте дозу без предварительной консультации с врачом. Может пройти несколько недель, прежде чем вы заметите улучшение своих симптомов.

    Лучше всего принимать это лекарство натощак. Принимайте его, запивая полным стаканом воды, по крайней мере, за 30 минут до 1 часа до завтрака.

    Капсулу проглотить целиком. Не разрезайте и не раздавливайте его. Кроме того, если вы принимаете несколько сильных сторон этого лекарства, заранее извлеките капсулы из блистеров, чтобы определить силу каждой капсулы.

    Для младенцев и детей, которые не могут проглотить таблетку, таблетку можно измельчить и смешать с небольшим количеством воды (5-10 миллилитров [мл] или 1-2 чайных ложки). Вы можете использовать ложку или пипетку, чтобы дать смесь. Используйте смесь сразу и не храните ее, чтобы использовать позже.

    Если вы используете раствор для перорального применения:

    • Это лекарство должно поставляться с инструкциями для пациента. Внимательно прочтите инструкции и следуйте им. Спросите своего врача, если у вас есть какие-либо вопросы.
    • Это лекарство можно смешивать с водой или вводить непосредственно в рот.
    • При смешивании с водой выдавите содержимое 1 ампулы с однократной дозой в стакан или чашку с водой. Перемешайте и сразу выпейте. Налейте немного воды в стакан или чашку и выпейте воду. Это поможет вылить все лекарство из стакана или чашки. Не смешивайте это лекарство с какой-либо другой жидкостью, кроме воды. Не храните смесь для дальнейшего использования.
    • Если принимать без воды, выдавите лекарство прямо в рот или ложкой и немедленно проглотите.

    Это лекарство следует принимать по крайней мере за 4 часа до или через 4 часа после этих лекарств: антацидов (Maalox®, Mylanta®, Tums®), кальциевых добавок, лекарств для желудка (включая лансопразол, омепразол, пантопразол, Aciphex®, Dexilant®, Nexium®, Prevacid®, Prilosec®), холестирамин (Prevalite®, Questran®), колесевелам (Welchol®), колестипол (Colestid®), добавки железа, Kayexalate®, орлистат (Alli®, Xenical®), симетикон (Gas- X®, Mylicon®) и сукральфат (Carafate®).

    Мука из семян хлопка, пищевые волокна, соевая мука (детское питание) или грецкие орехи могут повлиять на всасывание этого лекарства из вашего организма. Возможно, вам придется принимать это лекарство в другое время дня, чем когда вы едите эти продукты. Если у вас есть опасения, поговорите об этом подробнее со своим врачом.

    Не ешьте грейпфрут и не пейте грейпфрутовый сок, пока вы принимаете это лекарство.

    Дозирование

    Доза этого лекарства будет разной для разных пациентов.Следуйте указаниям врача или указаниям на этикетке. Следующая информация включает только средние дозы этого лекарства. Если ваша доза отличается, не меняйте ее, если это вам не скажет врач.

    Количество лекарства, которое вы принимаете, зависит от его силы. Кроме того, количество доз, которые вы принимаете каждый день, время между приемами и продолжительность приема лекарства зависят от медицинской проблемы, для которой вы принимаете лекарство.

    • Для пероральной лекарственной формы (капсулы):
      • При гипотиреозе:
        • Взрослые и дети старше 12 лет (рост и половая зрелость завершены)? Доза зависит от массы тела и должна определяться врачом. Доза обычно составляет 1,7 микрограмма (мкг) на килограмм (кг) массы тела в день, но может быть меньше у пожилых людей.
        • Дети старше 12 лет (рост и половое созревание не завершены)? Доза зависит от массы тела и должна определяться врачом.Доза обычно составляет от 2 до 3 мкг на кг массы тела в день.
        • Дети от 6 до 12 лет? Доза зависит от веса тела и должна быть определена вашим врачом. Доза обычно составляет от 4 до 5 мкг на кг массы тела в день.
        • Дети младше 6 лет? Использование не рекомендуется, так как ваш ребенок может не проглотить капсулы.
      • При раке щитовидной железы:
        • Взрослые? Доза зависит от веса тела и должна определяться вашим врачом.Доза обычно составляет более 2 микрограммов (мкг) на килограмм (кг) веса тела в день.
        • Дети? Использование и доза должны определяться вашим доктором.
    • Для пероральной лекарственной формы (раствора):
      • При гипотиреозе:
        • Взрослые и дети старше 12 лет (рост и половая зрелость завершены)? Доза зависит от массы тела и должна определяться врачом. Начальная доза обычно составляет 1.7 микрограммов (мкг) на килограмм (кг) массы тела в день. Ваш врач может изменить вашу дозу по мере необходимости.
        • Дети старше 12 лет (рост и половое созревание не завершены)? Доза зависит от массы тела и должна определяться врачом. Доза обычно составляет от 2 до 3 мкг на кг массы тела в день.
        • Дети от 6 до 12 лет? Доза зависит от веса тела и должна быть определена вашим врачом. Доза обычно составляет от 4 до 5 мкг на кг массы тела в день.
        • Дети от 1 до 5 лет? Доза зависит от веса тела и должна быть определена вашим доктором. Доза обычно составляет от 5 до 6 мкг на кг массы тела в сутки.
        • Дети от 6 до 12 месяцев? Доза зависит от веса тела и должна быть определена вашим доктором. Доза обычно составляет от 6 до 8 мкг на кг массы тела в сутки.
        • Дети от 3 до 6 месяцев? Доза зависит от веса тела и должна быть определена вашим доктором.Доза обычно составляет от 8 до 10 мкг на кг массы тела в день.
        • Дети от 0 до 3 месяцев? Доза зависит от веса тела и должна быть определена вашим доктором. Доза обычно составляет от 10 до 15 мкг на кг массы тела в сутки.
      • При раке щитовидной железы:
        • Взрослые? Доза зависит от веса тела и должна определяться вашим врачом. Доза обычно составляет более 2 микрограммов (мкг) на килограмм (кг) веса тела в день.
        • Дети? Использование и доза должны определяться вашим доктором.
    • Для пероральной лекарственной формы (таблетки):
      • При гипотиреозе:
        • Взрослые и дети старше 12 лет (рост и половая зрелость завершены)? Доза зависит от массы тела и должна определяться врачом. Доза обычно составляет 1,6 микрограмма (мкг) на килограмм (кг) веса тела в день, но может быть меньше у пожилых людей.
        • Дети старше 12 лет (рост и половое созревание не завершены)? Доза зависит от массы тела и должна определяться врачом. Доза обычно составляет от 2 до 3 мкг на кг массы тела в день.
        • Дети от 6 до 12 лет? Доза зависит от веса тела и должна быть определена вашим врачом. Доза обычно составляет от 4 до 5 мкг на кг массы тела в день.
        • Дети от 1 до 5 лет? Доза зависит от веса тела и должна быть определена вашим доктором.Доза обычно составляет от 5 до 6 мкг на кг массы тела в сутки.
        • Дети от 6 до 12 месяцев? Доза зависит от веса тела и должна быть определена вашим доктором. Доза обычно составляет от 6 до 8 мкг на кг массы тела в сутки.
        • Дети от 3 до 6 месяцев? Доза зависит от веса тела и должна быть определена вашим доктором. Доза обычно составляет от 8 до 10 мкг на кг массы тела в день.
        • Дети от 0 до 3 месяцев? Доза зависит от веса тела и должна быть определена вашим доктором.Доза обычно составляет от 10 до 15 мкг на кг массы тела в сутки.

    Пропущенная доза

    Если вы пропустите прием этого лекарства, примите его как можно скорее. Однако, если пришло время для следующей дозы, пропустите пропущенную дозу и вернитесь к своему обычному графику дозирования. Не принимайте двойные дозы.

    Хранилище

    Хранить в недоступном для детей месте.

    Не храните устаревшие лекарства или лекарства, которые больше не нужны.

    Спросите у лечащего врача, как следует утилизировать любое лекарство, которое вы не используете.

    Храните лекарство в закрытом контейнере при комнатной температуре, вдали от источников тепла, влаги и прямого света. Беречь от замерзания.

    Используйте раствор для перорального применения в течение 15 дней после открытия пакета. Держите ампулы в пакете до тех пор, пока вы не будете готовы их использовать.

    Получите самые свежие советы по здоровью от клиники Мэйо. в ваш почтовый ящик.

    Зарегистрируйтесь бесплатно и будьте в курсе новостей достижения, советы по здоровью и актуальные темы здоровья, например, COVID-19, плюс советы экспертов по поддержанию здоровья.

    Узнайте больше о нашем использовании данных

    Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию и понять, какие Информация выгодно, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другими информация, которая у нас есть о вас.Если вы пациент клиники Мэйо, это может включать защищенную медицинскую информацию (PHI). Если мы объединим эту информацию с вашей PHI, мы будем рассматривать всю эту информацию как PHI, и будет использовать или раскрывать эту информацию только в соответствии с нашим уведомлением о конфиденциальности. практики. Вы можете отказаться от рассылки по электронной почте. в любое время, нажав ссылку «Отказаться от подписки» в электронном письме.

    Подписывайся!

    Спасибо за подписку

    Наша электронная рассылка Housecall будет держать вас в курсе на последней информации о здоровье.

    Сожалеем! Наша система не работает. Пожалуйста, попробуйте еще раз.

    Что-то пошло не так на нашей стороне, попробуйте еще раз.

    Пожалуйста, попробуйте еще раз

    Последнее обновление частей этого документа: 1 августа 2021 г.

    Авторские права © IBM Watson Health, 2021 г. Все права защищены. Информация предназначена только для использования Конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях.

    .

    L-тироксин для перорального применения: применение, побочные эффекты, взаимодействия, изображения, предупреждения и дозировка

    Прочтите брошюру с информацией для пациентов, если ее можно получить у фармацевта, прежде чем начинать прием левотироксина и каждый раз, когда вы будете получать дополнительную дозу. Если у вас есть вопросы, спросите своего врача или фармацевта.

    Принимайте это лекарство внутрь по указанию врача, обычно один раз в день натощак, от 30 минут до 1 часа до завтрака.Принимайте это лекарство, запивая полным стаканом воды, если ваш врач не укажет вам иное.

    Если вы принимаете это лекарство в форме капсул, проглотите его целиком. Не раскалывайте, не раздавливайте и не жуйте. Людям, которые не могут проглотить капсулу целиком (например, младенцы или маленькие дети), следует использовать лекарство в таблетированной форме.

    Для младенцев или детей, которые не могут проглотить целые таблетки, растолочь таблетку и смешать с 1–2 чайными ложками (5–10 миллилитрами) воды и сразу же дать с помощью ложки или пипетки.Не готовьте запасы заранее и не смешивайте таблетку с соевой детской смесью. Проконсультируйтесь с вашим фармацевтом для получения дополнительной информации.

    Дозировка зависит от вашего возраста, веса, состояния здоровья, результатов лабораторных анализов и реакции на лечение.

    Используйте это лекарство регулярно, чтобы получить от него максимальную пользу. Чтобы помочь вам запомнить, принимайте его каждый день в одно и то же время.

    Не прекращайте прием этого лекарства без предварительной консультации с врачом. Заместительную терапию щитовидной железы обычно принимают пожизненно.

    Существуют разные марки левотироксина. Не меняйте торговую марку без предварительной консультации с врачом или фармацевтом.

    Некоторые лекарства (например, холестирамин, колестипол, колесевелам, антациды, сукральфат, симетикон, железо, полистиролсульфонат натрия, добавки кальция, орлистат, лантан, севеламер и другие) могут снизить количество гормона щитовидной железы, усваиваемого вашим организмом. . Если вы принимаете какие-либо из этих препаратов, отделите их от этого лекарства не менее чем на 4 часа.

    Симптомы низкого уровня гормонов щитовидной железы включают усталость, мышечные боли, запоры, сухость кожи, увеличение веса, медленное сердцебиение или чувствительность к холоду. Сообщите своему врачу, если ваше состояние ухудшится или не исчезнет после нескольких недель приема этого лекарства.

    Левотироксин, таблетки 50 мкг — Краткое описание характеристик продукта (SmPC)

    Эта информация предназначена для медицинских работников

    Элтроксин таблетки 50 мкг

    Левотироксин, таблетки 50 мкг

    Каждая таблетка содержит 50 мкг левотироксина натрия безводного.

    Наполнитель с известным эффектом

    Лактоза 31,88 мг на таблетку

    Полный список вспомогательных веществ см. В разделе 6.1.

    Таблетка.

    Белые двояковыпуклые таблетки без покрытия, с выгравированными на одной стороне буквами «LT» и «50» на другой.

    Рекомендуемые клинические показания: борьба с гипотиреозом, врожденным гипотиреозом у младенцев , приобретенным гипотиреозом у детей и ювенильной микседемой.

    Позология

    У более молодых пациентов и при отсутствии сердечных заболеваний следует стремиться к достижению уровня левотироксина (Т4) в сыворотке от 70 до 160 наномоль на литр или уровня тиреотрофина в сыворотке менее 5 миллиединиц на литр. ЭКГ перед терапией важна, потому что изменения ЭКГ, вызванные гипотиреозом, можно спутать с ЭКГ-свидетельствами сердечной ишемии. Если происходит слишком быстрое увеличение метаболизма (вызывающее диарею, нервозность, учащенный пульс, бессонницу, тремор, а иногда и ангинозную боль при латентной ишемии сердца), дозу необходимо уменьшить или приостановить на один или два дня, а затем повторно начали при более низком уровне дозы.

    Взрослые

    Первоначально 100 микрограммов в день, желательно перед завтраком или первым приемом пищи в день. Отрегулируйте с интервалом в три-четыре недели на 50 мкг до стабильного поддержания нормального метаболизма. Конечная суточная доза может составлять от 100 до 200 мкг.

    Пожилые

    Для пациентов старше 50 лет.

    Для пациентов старше 50 лет изначально не рекомендуется принимать более 50 мкг в день.В этом состоянии суточная доза может быть увеличена на 50 мкг с интервалом каждые 3-4 недели до тех пор, пока не будет достигнут стабильный уровень тироксина. Окончательная суточная доза может составлять от 50 до 200 мкг.

    Пациенты старше 50 лет с сердечными заболеваниями:

    При сердечных заболеваниях более подходят 25 мкг в день или 50 мкг через день. В этих условиях суточная доза может увеличиваться на 25 мкг с интервалом каждые 4 недели до тех пор, пока не будет достигнут стабильный уровень тироксина.Окончательная суточная доза может составлять от 50 до 200 мкг.

    Для пациентов старше 50 лет, с сердечными заболеваниями или без них, клинический ответ, вероятно, является более приемлемым критерием дозировки, чем уровни сыворотки.

    Педиатрия

    Поддерживающая доза обычно составляет от 100 до 150 микрограммов на м² поверхности тела. Доза для детей зависит от их возраста, веса и состояния, которое лечат. Регулярный мониторинг уровня ТТГ в сыворотке, как и у взрослых, необходим, чтобы убедиться, что он / она получает правильную дозу.Младенцам следует давать общую суточную дозу не менее чем за полчаса до первого приема пищи в день.

    Врожденный гипотиреоз у младенцев:

    Для новорожденных и младенцев с врожденным гипотиреозом, которым важна быстрая замена, начальная рекомендуемая доза составляет от 10 до 15 микрограммов на кг массы тела в день в течение первых 3 месяцев. После этого дозу следует корректировать индивидуально в соответствии с клиническими данными и значениями тиреоидного гормона и ТТГ.

    Приобретенный гипотиреоз у детей:

    Для детей с приобретенным гипотиреозом начальная рекомендуемая дозировка составляет 12.5-50 мкг в день. Дозу следует постепенно увеличивать каждые 2–4 недели в соответствии с клиническими данными и значениями тиреоидного гормона и ТТГ до достижения полной замещающей дозы.

    Ювенильная микседема у детей:

    Начальная рекомендуемая доза составляет 25 мкг в день. В таких условиях суточную дозу можно увеличивать на 25 мкг с интервалом каждые 2-4 недели, пока не появятся легкие симптомы гипертиреоза. Затем доза будет немного снижена.

    Детям младше 5 лет не рекомендуется прием таблеток целиком. Также не рекомендуется измельчать и диспергировать таблетки в воде или других жидкостях из-за ограниченной растворимости, которая может привести к неточности дозирования. В этой возрастной группе предпочтительнее назначать разрешенный пероральный раствор левотироксина.

    Способ применения

    Оральный

    • Повышенная чувствительность к активному веществу или любому из вспомогательных веществ, перечисленных в разделе 6.1

    • Тиреотоксикоз

    • Заболевание надпочечников или надпочечниковая недостаточность

    Левотироксин следует вводить очень постепенно пациентам в возрасте старше 50 лет (см. Раздел 4.2) и пациентам с длительным гипотиреозом, чтобы избежать внезапного повышения метаболических требований.

    Пациенты с пангипопитуитаризмом или другими причинами, предрасполагающими к надпочечниковой недостаточности, могут реагировать на лечение левотироксином, и рекомендуется начинать терапию кортикостероидами до того, как давать левотироксин таким пациентам.

    Левотироксин натрия следует применять с осторожностью у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая стенокардию, ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, а также у пожилых людей, у которых большая вероятность скрытого сердечного заболевания.

    Чтобы свести к минимуму риск побочных эффектов необнаруженного чрезмерного лечения, таких как фибрилляция предсердий и переломы, связанные с низким уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови у пожилых пациентов, важно контролировать уровень ТТГ в сыворотке и соответствующим образом корректировать дозу при длительном применении. .

    У лиц с подозрением на сердечно-сосудистые заболевания или лиц из группы высокого риска важно выполнить ЭКГ до начала лечения левотироксином, чтобы выявить изменения, соответствующие ишемии, в этом случае левотироксин следует начинать в низкой дозе с последующим лечением. осторожным увеличением дозы во избежание обострения ишемии или развития инфаркта.

    Особая помощь требуется пожилым людям и пациентам с симптомами миокардиальной недостаточности или ЭКГ-признаками инфаркта миокарда.

    Заместительная терапия щитовидной железы может вызвать повышение требований к дозировке инсулина или другой антидиабетической терапии (например, метформина). Необходима помощь больным сахарным диабетом и несахарным диабетом.

    См. Примечание выше относительно прекращения лечения.

    Субклинический гипертиреоз может быть связан с потерей костной массы. Чтобы свести к минимуму риск остеопороза, дозу левотироксина натрия следует титровать до минимально возможного эффективного уровня.

    Родители детей, получающих тиреоидный агент, должны быть проинформированы о том, что частичное выпадение волос может произойти в течение первых нескольких месяцев терапии, но этот эффект обычно временный, и обычно происходит последующий отрастание.

    Требуется осторожность при назначении левотироксина пациентам с известной историей эпилепсии. Редко сообщалось о судорогах в связи с началом терапии левотироксином натрия, и они могут быть связаны с влиянием гормона щитовидной железы на порог судорожных припадков.

    Следует контролировать гемодинамические параметры при начале терапии левотироксином у недоношенных новорожденных с очень низкой массой тела при рождении, поскольку нарушение кровообращения может возникнуть из-за незрелой функции надпочечников.

    Небольшое количество пациентов сообщают о побочных эффектах при переходе между разными препаратами левотироксина. В некоторых случаях симптомы появляются, несмотря на то, что тесты функции щитовидной железы находятся в пределах нормы. Если пациенты сообщают о побочных эффектах при переключении между продуктами, рассмотрите возможность тестирования функции щитовидной железы.Пациентам с устойчивыми симптомами после переключения, независимо от того, являются ли они эутиреоидными с биохимической точки зрения или имеют признаки нарушения функции щитовидной железы, рекомендуется последовательно назначать конкретный препарат левотироксина, который хорошо переносится пациентом. Если симптомы или плохой контроль функции щитовидной железы сохраняются, несмотря на соблюдение определенного продукта, следует рассмотреть возможность назначения левотироксина в форме раствора для перорального применения.

    Вспомогательные вещества

    Пациентам с редкими наследственными проблемами непереносимости галактозы, полной лактазной недостаточностью или мальабсорбцией глюкозы-галактозы не следует принимать это лекарство.

    Это лекарство содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на таблетку, то есть практически не содержит натрия.

    Взаимодействия с другими лекарственными средствами:

    Левотироксин усиливает действие антикоагулянтов (варфарин) , и может потребоваться снижение дозировки антикоагулянтов, если следует избегать чрезмерных доз, гипопротромбинемии и кровотечений.

    Уровень сахара в крови повышен, и может потребоваться корректировка дозировки антидиабетических средств.

    Трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин, имипрамин, досулепин) Ответ может быть ускорен, поскольку левотироксин увеличивает чувствительность к катехоламинам; одновременный прием может вызвать сердечную аритмию.

    Эффекты симпатомиметических средств (например, адреналина или фенилэфрина) также усиливаются

    Сердечные гликозиды: Если лечение левотироксином начато у дигитализированных пациентов, доза дигиталиса может потребовать корректировки.Пациентам с гипертиреозом может потребоваться постепенное увеличение дозы дигоксина по мере продолжения лечения, поскольку изначально пациенты относительно чувствительны к дигоксину.

    НПВП: при одновременном противовоспалительном лечении, таком как фенилбутазон или ацетилсалициловая кислота и левотироксин, наблюдались ложно низкие концентрации в плазме.

    Бета-адреноблокаторы: левотироксин (тироксин) ускоряет метаболизм пропранолола, атенолола и соталола.

    Общие анестетики: сообщалось об отдельных сообщениях о выраженной гипертонии и тахикардии при одновременном приеме кетамина.

    Взаимодействия, влияющие на левотироксин:

    Амиодарон может ингибировать деиодирование тироксина до трийодтиронина, что приводит к снижению концентрации трийодтиронина, тем самым уменьшая действие гормонов щитовидной железы.

    Противосудорожные средства, такие как карбамазепин и фенитоин, усиливают метаболизм гормонов щитовидной железы и могут вытеснять их из белков плазмы.

    Начало или прекращение противосудорожной терапии может изменить требования к дозировке левотироксина.

    Эффекты левотироксина могут быть уменьшены одновременным приемом сертралина.

    Абсорбция левотироксина (тироксина), возможно, снижается антацидами, ингибиторами протонной помпы, солями кальция, циметидином, пероральным железом, сукральфатом, колестиполом, полистиролсульфонатной смолой и холестирамином (введение следует разделять на 4-5 часов).

    Метаболизм левотироксина (тироксина) ускоряется рифампицином, барбитуаратами и примидоном. (может повышать потребность в левотироксине (тироксине) при гипотиреозе)

    Иматиниб: концентрация левотироксина (тироксина) в плазме, возможно, снижается иматинибом.

    Бета-блокаторы могут снижать периферическое превращение левотироксина в трийодтиронин.

    Липидрегулирующие препараты: сообщалось, что ловастатин вызывает по одному случаю гипотиреоза и гипертиреоза у двух пациентов, принимающих левотироксин.

    Половые гормоны: эстроген, продукты, содержащие эстроген (включая заместительную гормональную терапию) и оральные контрацептивы, могут увеличить потребность в дозировке терапии щитовидной железы. И наоборот, андрогены и кортикостероиды могут снижать сывороточные концентрации левотироксин-связывающих глобулинов.

    Препараты от ожирения, такие как орлистат, могут снижать абсорбцию левотироксина, что может привести к гипотиреозу (отслеживайте изменения функции щитовидной железы).

    Ряд препаратов может влиять на тесты функции щитовидной железы, и это следует учитывать при наблюдении за пациентом, получающим терапию левотироксином.

    Сообщалось о постмаркетинговых случаях, указывающих на возможное взаимодействие между продуктами, содержащими ритонавир, и левотироксином. У пациентов, получавших левотироксин, следует контролировать тиреотропный гормон (ТТГ), по крайней мере, в первый месяц после начала и / или окончания лечения ритонавиром.

    Беременность

    Безопасность лечения левотироксином во время беременности неизвестна, но любой возможный риск аномалий плода следует соотносить с риском невылеченного гипотиреоза для плода.

    Кормление грудью

    Левотироксин выделяется с грудным молоком в низких концентрациях, и вопрос о том, может ли это помешать неонатальному скринингу, является спорным.

    Плодородие

    Нет данных

    Левотироксин не оказывает или оказывает незначительное влияние на способность управлять автомобилем и работать с механизмами.

    Побочные эффекты обычно указывают на чрезмерную дозировку и обычно исчезают при уменьшении дозировки или отмене лечения на несколько дней. Перечисленные ниже нежелательные реакции наблюдались во время клинических исследований и / или во время коммерческого использования, они основаны на данных клинических исследований и классифицированы в соответствии с классом органов системы MedDRA. Категории частот определены в соответствии со следующим соглашением:

    Неизвестно (невозможно оценить по имеющимся данным)

    Системный орган, класс

    Побочные эффекты

    Нарушения иммунной системы

    Реакция гиперчувствительности,

    Эндокринные расстройства

    Тиреотоксический криз 1

    Психиатрические расстройства

    Беспокойство, возбуждение, бессонница

    Расстройства нервной системы

    Тремор

    Сердечные расстройства

    Стенокардия, аритмия, сердцебиение, тахикардия

    Сосудистые заболевания

    Промывка

    Заболевания органов дыхания, грудной клетки и средостения

    Одышка

    Желудочно-кишечные расстройства

    Диарея, рвота

    Заболевания кожи и подкожной клетчатки

    Гипергидроз, алопеция, сыпь, кожный зуд

    Заболевание опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани

    Артралгия, мышечный спазм, мышечная слабость

    Заболевания репродуктивной системы и груди

    Нерегулярные менструации

    Общие расстройства и состояние места введения

    Головная боль, гипертермия, недомогание, отек

    Расследования

    Масса уменьшена

    1 Некоторые пациенты могут испытывать тяжелую реакцию на высокий уровень гормона щитовидной железы.Это называется «кризом щитовидной железы» с любым из следующих симптомов: гиперпирексия, тахикардия, аритмия, гипотензия, сердечная недостаточность, желтуха, спутанность сознания, судороги и кома

    Педиатрическое население

    Непереносимость тепла, преходящее выпадение волос, доброкачественная внутричерепная гипертензия, краниостеноз у младенцев и преждевременное закрытие эпифиза у детей.

    Сообщение о предполагаемых побочных реакциях

    Важно сообщать о предполагаемых побочных реакциях после получения разрешения на лекарственный препарат.Это позволяет непрерывно контролировать соотношение польза / риск лекарственного средства. Медицинских работников просят сообщать о любых предполагаемых побочных реакциях через веб-сайт схемы желтых карточек: www.mhra.gov.uk/yellowcard или искать желтые карточки MHRA в Google Play или Apple App Store.

    Симптомы

    В большинстве случаев функций не будет. Признаки передозировки могут включать: лихорадку, боль в груди (стенокардию), учащенное сердцебиение или нерегулярное сердцебиение, мышечные спазмы, головную боль, беспокойство, приливы, потливость, диарею, тремор, бессонницу и гиперпирексию.Отображение этих знаков может занять до 5 дней. . Может развиться фибрилляция предсердий. Судороги произошли у одного ребенка. У людей с уже существующими сердечными заболеваниями может наблюдаться повышенная токсичность.

    Менеджмент

    Дайте пероральный активированный уголь, если взрослый проглотил более 10 мг или ребенок в течение 1 часа. Если взрослый проглотил более 10 мг, а ребенок — более 5 мг, возьмите кровь через 6–12 часов после приема для измерения концентрации свободного тироксина.Анализ не нужно делать срочно, но можно подождать до первого рабочего дня после инцидента. Пациенты с нормальной концентрацией свободного тироксина не нуждаются в наблюдении. Пациентам с высокими концентрациями следует пройти амбулаторное обследование через 3-6 дней после приема для выявления гипертиреоза с отсроченным началом. Особенности клинического гипертиреоза следует контролировать с помощью бета-адреноблокаторов, например пропранолол.

    Фармакотерапевтическая группа: Гормоны щитовидной железы, Код АТХ: H03AA01

    Механизм действия

    Элтроксин — это таблетка, содержащая гидратированную форму левотироксина натрия, которая используется для лечения гипотиреоза.Основное гормональное действие щитовидной железы зависит от двух действующих веществ: левотироксина (тетрайодтиронина) и трийодтиронина (см. Goodman and Gilman, 1985). Эти близкородственные йодсодержащие аминокислоты включены в гликопротеин тиреоглобулин. Основное действие этих гормонов — увеличение скорости клеточного метаболизма. Левотироксин дейодируется в периферических тканях с образованием трийодтиронина, который считается активной тканевой формой гормона щитовидной железы.

    Фармакодинамические эффекты

    Трийодтиронин, безусловно, имеет более быстрое действие и более короткую продолжительность действия, чем левотироксин.

    Основное действие левотироксина — увеличение скорости клеточного метаболизма

    Поглощение

    Левотироксин натрия всасывается из желудочно-кишечного тракта не полностью и неодинаково.

    Распределение

    Он почти полностью связан с белками плазмы и имеет период полувыведения из кровотока около недели у здоровых людей, но дольше во время беременности у пациентов с микседемой.

    Биотрансформация

    Большая часть левотироксина, покидая кровоток, поглощается печенью. Часть дозы левотироксина метаболизируется до трийодтиронина.

    Ликвидация

    Левотироксин выводится с мочой в виде свободного лекарственного средства, дейодированных метаболитов и конъюгатов. Некоторое количество левотироксина выводится с калом. Перенос левотироксина через плаценту ограничен.

    Нет релевантных данных.

    Цитрат натрия BP

    Лактоза БП

    Крахмал кукурузный БП

    Порошок акации БП

    Стеарат магния BP

    18 месяцев для полипропиленовой тары.

    18 месяцев для блистерной упаковки.

    Не хранить при температуре выше 25 ° C. Хранить в оригинальной упаковке в защищенном от света и влаги месте.

    Полипропиленовый контейнер с крышкой из полиэтилена низкой плотности с защитой от вскрытия, содержащий 28, 56, 100, 112 или 1000 таблеток элтроксина по 50 мкг.

    Блистерная упаковка из ПВХ / ПВДХ пленки (термообработанная фольга / термосварочный лак), содержащая 28, 56 и 112 таблеток элтроксина по 50 мкг.

    Не все размеры упаковки могут быть проданы

    Нет особых требований по утилизации.

    Любой неиспользованный лекарственный препарат или отходы следует утилизировать в соответствии с местными требованиями.

    Mercury Pharma Group Ltd

    Capital House, 85 King William Street,

    Лондон EC4N 7BL, Великобритания

    советов из других журналов — Американский семейный врач

    Советы из других журналов

    Am Fam Physician. 1 апреля 2006 г .; 73 (7): 1271.

    Первичный гипотиреоз — распространенное заболевание, которое обычно является вторичным по отношению к аутоиммунному тиреоидиту. Симптомы гипотиреоза включают усталость, увеличение веса, непереносимость холода и запор. Лечение гипотиреоза левотироксином эффективно, но начальные дозы варьируются. Существует две стратегии назначения левотироксина здоровым взрослым в возрасте до 65 лет: низкая доза (50 мкг) и полная доза (1,6–1,7 мкг на кг). Традиционно более низкие начальные дозы от 25 до 50 мкг в день рекомендуются пациентам в возрасте 65 лет и старше или с ишемической болезнью сердца.Начало приема низких доз тиреоидных добавок обычно занимает от четырех до шести месяцев, прежде чем уровни тиреотропина в плазме и свободного тироксина (FT 4 ) станут нормальными. Roos и соавторы сравнили полную начальную дозу левотироксина с низкой дозой у лиц с первичным гипотиреозом без известных сердечных заболеваний.

    Исследование представляло собой проспективное рандомизированное двойное слепое исследование пациентов с гипотиреозом, получавших лечение в одной больнице в течение трехлетнего исследования. В исследование были включены пациенты, у которых впервые диагностирован первичный аутоиммунный гипотиреоз.Возрастной диапазон пациентов в исследовании составлял от 22 до 86 лет, в среднем 46 лет. Пациенты были исключены, если они имели в анамнезе сердечные заболевания или принимали сердечные препараты. Пациенты были рандомизированы для получения начальной дозы левотироксина 25 мкг в день (низкая доза) или 1,6 мкг на кг в день (высокая доза). Дозы левотироксина корректировали на 25 мкг каждые четыре недели до 24 недель. Затем дозы корректировали каждые 12 недель с целью поддержания уровней сывороточного тиреотропина и FT 4 в пределах нормальных контрольных диапазонов.

    Клинические баллы гипотиреоза и общее обследование качества жизни оценивались при каждом посещении. Сердечные симптомы и события оценивались при каждом посещении, и велоэргометрия выполнялась на исходном уровне и повторялась на 12-й и 24-й неделях.

    Двадцать пять пациентов были случайным образом распределены в группу с низкой дозой и 25 — в группу с высокой дозой. Две группы были схожи по степени тяжести гипотиреоза и возрасту. На четвертой неделе 13 пациентов достигли уровня эутиреоида в группе высоких доз по сравнению с одним в группе низких доз.Эта тенденция сохранялась до 24 недели, когда 21 человек в группе высокой дозы и 20 человек в группе низкой дозы соответствовали критериям эутиреоза. Скорость изменения клинических показателей и качества жизни в этих двух группах была одинаковой. Масса тела, частота сердечных сокращений и артериальное давление не изменились в обеих группах. Ни в одной из групп не было зарегистрировано сердцебиения, стенокардии или других сердечных приступов.

    Авторы приходят к выводу, что начало приема полной дозы левотироксина здоровым пациентам с первичным гипотиреозом безопасно и эффективно для тех, кто не имел в анамнезе сердечных заболеваний.Они добавляют, что эта стратегия может быть более удобной и рентабельной, чем метод начала с малого и медленного титрования.

    Лечение гипотиреоза — Американский семейный врач

    1. Helfand M, Crapo LM. Скрининг на заболевания щитовидной железы. Энн Интерн Мед. . 1990; 112: 840–9 ….

    2. Sawin CT, Чопра Д, Азизи Ф, Mannix JE, Бахарах П. Старение щитовидной железы. Повышенная распространенность повышенного уровня тиреотропина в сыворотке крови у пожилых людей. ДЖАМА . 1979; 242: 247–50.

    3. Hueston WJ. Заболевание щитовидной железы. В: Rosenfeld JA, Alley N, Acheson LS, Admire JB, ред. Женское здоровье в первичной медико-санитарной помощи. Балтимор: Уильямс и Уилкинс, 1997: 617–31.

    4. Фарвелл AP, Браверман Л.Е. Воспалительные заболевания щитовидной железы. Otolaryngol Clin North Am . 1997. 29: 541–56.

    5. Сено ID. Тиреоидит: обновленная клиническая информация. Mayo Clin Proc . 1985; 60: 836–43.

    6.Шуберт М.Ф., Конц Д.С. Тиреоидит. Многоликая болезнь. Постградская медицина . 1995. 98 (2): 101–3,107–8,112.

    7. Ларсен П.Р., Дэвис Т.Ф., Hay ID. Щитовидная железа. В: Wilson JD, Foster DW, Kronenberg HM, Larsen PR, eds. Учебник эндокринологии Вильямса. 9 изд. Филадельфия: Сондерс, 1998: 461.

    8. Донг Би Джей, Хаук WW, Гамбертольо Дж. Г., Джи Л, Белый JR, Bubp JL, и другие. Биоэквивалентность генерических и фирменных препаратов левотироксина в лечении гипотиреоза. ДЖАМА . 1997. 277: 1205–13.

    9. Зингер П.А., Купер ДС, Леви Э.Г., Ладенсон П.В., Браверман Л.Е., Дэниэлс Джи, и другие. Рекомендации по лечению пациентов с гипертиреозом и гипотиреозом. Комитет по стандартам ухода, Американская тироидная ассоциация. ДЖАМА . 1995; 273: 808–12.

    10. Поганка СК, Кук Р.Р., Форд ХК, Fagerstrom JN, Кордвелл Д.П., Рычаг NA, и другие.Лечение гипотиреоза тироксином 1 раз в неделю. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 1997; 82: 870–5.

    11. Бунявичюс Р., Казанавичюс Г, Залинкявичюс Р, Прейндж AJ Jr. Эффекты тироксина по сравнению с тироксином и трийодтиронином у пациентов с гипотиреозом. N Engl J Med . 1999; 340: 424–9.

    12. Карр Д., Маклеод Д.Т., Парри G, Thornes HM. Точная регулировка дозировки замещения тироксина: сравнение теста высвобождающего гормона тиреотрофина с использованием чувствительного анализа тиреотропина с измерением свободных гормонов щитовидной железы и клинической оценкой. Clin Endocrinol [Oxf] . 1988. 28: 325–33.

    13. Розенбаум Р.Л., Barzel US. Заместительная доза левотироксина при первичном гипотиреозе уменьшается с возрастом. Энн Интерн Мед. . 1982; 96: 53–5.

    14. Sawin CT, Геллер А, Хершман Дж. М., Кастелли В, Бахарах П. Старение щитовидной железы. Применение гормона щитовидной железы у пожилых людей. ДЖАМА . 1989; 261: 2653–5.

    15. Hays MT, Nielsen KR.Всасывание тироксина человеком: возрастные эффекты и методологические анализы. Щитовидная железа . 1994; 4: 55–64.

    16. Уоллес К., Hoffman MT. Дисфункция щитовидной железы: как управлять явными и субклиническими заболеваниями у пожилых пациентов. Гериатрия . 1998; 53: 32–8,41.

    17. Сосны А, Дотан I, Табори У, Вилла Y, Миятович V, Лено Y, и другие. l-тироксин предотвращает сохранение костного эффекта ЗГТ у женщин в постменопаузе с субклиническим гипотиреозом. Гинекол Эндокринол . 1999; 13: 196–201.

    18. Ханна ФВ, Петтит Р.Дж., Аммари Ф, Эванс В.Д., Сандеман Д, Лазарь JH. Влияние заместительных доз тироксина на минеральную плотность костей. Clin Endocrinol [Oxf] . 1998. 48: 229–34.

    19. Хусейн В.И., Зеленый R, Якобсен DW, Фэрман К. Нормализация гипергомоцистеинемии с помощью l-тироксина при гипотиреозе. Энн Интерн Мед. .1999; 131: 348–51.

    20. Зеленый R, Чонг YY, Якобсен DW, Робинсон К, Гупта М. Гомоцистеин в сыворотке высок при гипотиреозе: возможная связь с ишемической болезнью сердца. Представлено на Международной конференции по метаболизму гомоцистеина, от фундаментальной науки до клинической медицины. Ирландия, 2–5 июля 1995 г. Ir J Med Sci . 1995. 164 (прил. 15): 27–8.

    21. Суркс М.И., Сиверт Р. Лекарства и функция щитовидной железы. N Engl J Med . 1995; 333: 1688–94.

    22. Refetoff S, Weiss RE, Usala SJ. Синдромы устойчивости к гормону щитовидной железы. Endocr Ред. . 1993; 14: 348–99.

    23. Руководство по клиническим и профилактическим услугам: отчет Целевой группы США по профилактическим услугам. 2-е изд. Балтимор: Уильямс и Уилкинс, 1996: 209–18.

    24. Гельфанд М, Редферн СС. Клинические рекомендации, часть 2. Скрининг заболеваний щитовидной железы: обновленная информация.Американский колледж врачей. Энн Интерн Мед. . 1998. 129: 144–58.

    Современное управление заместительной терапией щитовидной железы

    При правильном приеме тироксин должен помочь пациентам вести нормальный образ жизни. Однако есть некоторые общие проблемы, которые могут повлиять на управление.

    Устойчиво повышенный уровень ТТГ

    Плохое соблюдение режима лечения является наиболее вероятным объяснением того, что уровень ТТГ остается выше нормального диапазона. Я советую пациентам переливать недельный запас тироксина в бутылку с отдельной этикеткой и наполнять ее в один и тот же день каждую неделю.Если пациент обнаруживает, что он пропустил одну (или несколько) доз, он может принять пропущенные дозы вместе со своей обычной дозой в течение следующих нескольких дней.

    Всасывание тироксина может быть уменьшено холестирамином, колестиполом, гидроксидом алюминия, сульфатом железа и, возможно, клетчаткой. Между приемом тироксина и этих препаратов должно пройти два часа.

    Симптомы не реагируют на тироксин


    Гипотиреоз часто обнаруживается при биохимических исследованиях после обращения пациентов с неспецифическими жалобами.Хотя вполне вероятно, что такие симптомы, как мышечные боли, сухость кожи и сухие волосы и нарушение менструального цикла, могут реагировать на тироксин, другие симптомы, такие как вялость, усталость и утомляемость, увеличение веса и депрессивные симптомы, могут иметь другие причины. Прежде чем назначать тироксин, полезно определить, могут ли симптомы пациента быть вызваны гипотиреозом, и сообщить им, если вы подозреваете, что некоторые из их симптомов вряд ли подействуют. Нет доказанной пользы от добавления лиотиронина к лечению пациентов, у которых сохраняются симптомы, несмотря на прием тироксина.

    Вторичный гипотиреоз


    Если есть заболевание гипофиза или гипоталамуса, ТТГ ненадежен для диагностики и мониторинга функции щитовидной железы, и вместо него следует использовать fT4. Низкий fT4 будет обнаруживаться при вторичном гипотиреозе, и лечение должно быть направлено на поддержание fT4 в пределах нормы.

    Большинство пациентов с вторичным гипотиреозом будут иметь гипогонадизм, а у многих будет дефицит кортизола. Чрезвычайно важно учитывать дефицит кортизола перед началом лечения тироксином у пациентов с заболеванием гипофиза и гипоталамуса, поскольку его использование ускоряет метаболизм кортизола и может вызвать криз надпочечников.

    Поэтому, когда назначают тироксин при вторичном гипотиреозе, безопаснее также лечить пациента кортикостероидами (например, преднизоном 5 мг в день). Впоследствии резерв кортизола можно оценить с помощью измерения кортизола ранним утром. Уровень кортизола по утрам ниже 100 нмоль / л всегда указывает на необходимость постоянной замены стероидов. Результаты выше 500 нмоль / л указывают на достаточный резерв, а промежуточные значения могут потребовать проведения провокационных тестов. 5

    Лекарственный гипотиреоз


    Литий и йод являются частыми причинами лекарственного гипотиреоза.Амиодарон, йодсодержащие контрастные вещества и таблетки ламинарии являются обычными источниками больших доз йода.

    Все формы лекарственного гипотиреоза обычно проходят после отмены препарата. При необходимости тироксин можно использовать для купирования симптомов во время выздоровления. Гипотиреоз, вызванный литием и амиодароном, лечат с помощью тироксина. Следует учитывать текущую потребность в литии или амиодароне, но при необходимости их можно продолжить.

    Беременность и лактация


    Потребность в тироксине увеличивается на 25-30% во время беременности, причем уже на пятой неделе беременности повышается потребность в тироксине. 6 Дети, рожденные женщинами, у которых гипотиреоз не лечился надлежащим образом во время беременности, подвергаются повышенному риску нейропсихологических нарушений. 7

    Я советую женщинам, принимающим тироксин, которые планируют забеременеть, увеличить дозу тироксина на 30% при подтверждении беременности. ТТГ следует контролировать каждые 8-10 недель во время беременности, при необходимости корректируя дозу. После родов доза тироксина возвращается к дозе до беременности, независимо от того, кормит мать или нет.

    Преходящий гипотиреоз


    У некоторых пациентов наблюдается преходящий гипотиреоз, поэтому целесообразно рассмотреть возможность отмены препарата. Например, женщинам, у которых в послеродовом периоде развивается гипотиреоз (послеродовой тиреоидит), может не потребоваться длительная заместительная терапия тироксином. У некоторых пациентов явная причина гипотиреоза не установлена, но причиной часто была гипотиреозная фаза подострого тиреоидита (де Кервена) или, возможно, йод-индуцированный гипотиреоз.

    Ответить

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *