Короткий курс стероидов: Короткий курс стероидов повышает риск развития желудочно-кишечных кровотечений, сепсиса и сердечной недостаточности

Короткий курс стероидов повышает риск развития желудочно-кишечных кровотечений, сепсиса и сердечной недостаточности

Актуальность 

Нам хорошо известно о последствиях длительной терапии кортикостероидами. Однако риск от применения короткого курса стероидов (≤14 дней) не достаточно изучен.

Целью настоящего исследования было определить связь между короткой терапией кортикостероидами и серьезными нежелательными явлениями, включая гастроинтестинальные кровотечения, сепсис и сердечную недостаточность. 

Дизайн исследования

Исследователи использовали национальную страховую базу данных Тайваня. В анализ включили взрослых пациентов в возрасте от 20 до 64 лет, которые получали или стероиды с января 2013 по декабрь 2015 года. 

Частоту серьезных нежелательных явлений оценивали в период 5-30 дней и 31-90 дней после начала стероидной терапии. 

Результаты

• В финальный анализ включили 15 859 129 взрослых пациентов, из которых 2 623 327 получали короткий курс стероидов.  
• Наиболее частыми показаниями для терапии являлись заболевания кожи и респираторные инфекции.
• Частота нежелательных явлений на 1000 человеко-лет составила 27,1 (95% ДИ, 26,7-27,5) для желудочно-кишечных кровотечений, 1,5 (95% ДИ, 1,4-1,6) для сепсиса и 1,3 (95% ДИ, 1,2-1.4) для сердечной недостаточности. 
• Частота желудочно-кишечных кровотечений (относительный риск, 1,80 [95% ДИ, 1,75-1,84]), сепсиса (относительный риск, 1,99 [95% ДИ, 1,70-2,32]) и сердечной недостаточности (относительный риск, 2,37 [95% ДИ, 2,13-2,63]) достоверно повышалась в течение 5-30 дней после инициации стероидной терапии и снижалась в течение последующих 31-90 дней. 

Заключение

Короткий курс стероидов часто назначается взрослым пациентам. 

В первый месяц после начала терапии отмечается значительное повышение частоты желудочно-кишечных кровотечений, сепсиса и сердечной недостаточности. 

Источник: Tsung-Chieh Yao, Ya-Wen Huang, Sheng-Mao Chang, Shun-Yu Tsai, Ann Chen Wu, and Hui-Ju Tsai. Association Between Oral Corticosteroid Bursts and Severe Adverse Events. Annals of Internal Medicine 2020 173:5, 325-330.

Являются ли более короткие курсы системных стероидов такими же эффективными, как обычные более длительные курсы, при лечении пациентов с обострением ХОБЛ?

Почему этот вопрос важен?

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), которая включает в себя эмфизему и хронический бронхит, является долгосрочным (длительным) заболеванием/состоянием легких, которое обычно связано с курением. У пациентов с ХОБЛ могут наблюдаться вспышки (обострения), часто провоцируемые инфекциями. Во время обострений такие симптомы, как одышка, кашель и выделение мокроты, становятся существенно более выраженными, и требуется дополнительное лечение или госпитализация.

Системные (т.е. не-ингаляционные) кортикостероиды, такие как преднизолон, преднизон и кортизон, обычно используют в лечении пациентов с обострениями. Мы хотели оценить, был ли более короткий курс лечения (длительностью в семь или менее дней) таким же эффективным, как и курс обычной длительности (более семи дней), и было ли меньше побочных эффектов при более коротком курсе лечения.

Как мы ответили на этот вопрос?

Мы рассмотрели все исследования, в которых сравнивали лечение пероральными или инъекционными кортикостероидами в течение семи или менее дней, с лечением, продолжительностью более семи дней, у людей с обострением ХОБЛ.

Что мы нашли?

Мы нашли восемь исследований, в которых участвовали 582 человека с обострением ХОБЛ, и которым требовалось дополнительное лечение в больнице. В этих исследованиях сравнивали лечение пероральными или инъекционными кортикостероидами в течение семи или менее дней — с лечением, продолжительностью более семи дней. Большинство людей в этих исследованиях были в возрасте ближе к семидесяти годам, с тяжелыми или очень тяжелыми симптомами ХОБЛ; в качестве участников исследования было больше мужчин, чем женщин. Последний поиск исследований, которые были включены в этот обзор, был проведен в июне 2014 года.

Различий между более короткими и более длительными курсами лечения не наблюдали. У людей, получавших лечение в течение семи или менее дней, не было более высокой частоты неэффективности лечения или более длительного течения очередного обострения. Число людей, которые избежали неэффективности лечения, колебалось от «на 51 меньше до на 34 больше» на 1000 пролеченных пациентов (в среднем на 22 человека меньше на 1000 человек). Длительность пребывания в больнице и легочная функция (дыхательные тесты) в конце лечения не различались. Различий в побочных эффектах или смертности между группами лечения не отмечали. Информация о качестве жизни людей, которое является важным исходом для людей с ХОБЛ, ограничена, так как его оценивали (измеряли) только в одном исследовании.

Восемь исследований, включенных в этот обзор, были, в целом, хорошо спланированы. Качество доказательств оценили как среднее (умеренное) из-за неточностей в результатах. Необходимо больше исследований, особенно с участием людей с менее тяжелой формой ХОБЛ.

Опыт курсов стероидов. Врач о вреде и побочных эффектов от стероидов

Несмотря на предупреждения о вреде стероидов, хватает тех, кто хочет проверить действие анаболических комплексов на своем организме. GO.TUT.BY пообщался с парнями, которые имеют разное мнение насчет «химии», и узнал мнение врача спортивной медицины.

Фото: Reuters

Прием стероидов может привести к ранним инфарктам, инсультам, опухолям печени, почечной недостаточности.

«На фоне будущих коллег казался подростком. В какой-то степени из-за этого загорелся набором мышечной массы»

Роман Волков, 26 лет. Принимал стероиды. Фото: из личного архива.

— Спортом я увлекся еще в детстве. Вначале пять лет занимался каратэ, затем три с половиной года таиландским боксом, потом перешел на рукопашный бой. Сразу скажу, что тогда я негативно относился к стероидам. Считал, что любой спортсмен может достичь наивысших результатов без, так сказать, «добавок».

Хорошие знакомые советовали мне попробовать «химку», но я отказывался, потому что не видел в этом смысла. Но несколько лет назад решил сменить работу. Когда пришел стажироваться и увидел напарников, то начал стесняться своего тела.

Все ребята были крепкие, а я в то время весил 83 килограмма при росте 178 сантиметров. На фоне будущих коллег я визуально казался подростком. В какой-то степени из-за этого я пошел тягать железо и загорелся набором мышечной массы. Скажем так, появился стимул. Вот тогда я в первый раз принял один из препаратов.

Не скрою, много чего изменилось во внешности: постепенно я начал прибавлять массу. Стал выносливее, физически крепче. В большинстве своем анаболики дают необходимую для спортсмена базу. Но дальнейшее развитие мускулатуры — дело человека. Работу в тренажерном зале ничего не заменит. По-моему, только глупцы верят в сказки про мгновенный эффект.

К приему любых веществ, связанных с набором массы тела, следует подходить грамотно: знать дозировку и побочные эффекты. Вы же не засовываете пачку валидола под язык, когда болит сердце. Так же и здесь. Я частенько замечаю, как новоиспеченные качки пренебрегают правилами — и происходит сбой в организме. Дальше начинаются проблемы со здоровьем, крик изо всех углов: стероиды — зло. Многие впоследствии страдают от болячек, забывая, что они пренебрегли правилами фармакологии. Мне кажется, многое из того, что называют побочными эффектами приема стероидов, — например импотенция — это заблуждение.

Я стараюсь не тратить много на спортивные препараты. Сейчас у меня период чистки организма или, правильнее сказать, ПКТ (цикл препаратов, которые применяются после курса стероидов и других анаболических препаратов. — Прим. GO.TUT.BY). За курс отдал около 50 долларов — не так много.

«Лично видел, как в раздевалке один парень другому в ягодицу что-то колол»

Никита Тур, 19 лет. Не принимал стероиды. Фото: из личного архива

— Из своих 19 с половиной лет восемь я посвятил плаванию. Еще четыре с половиной — тренажерному залу. Хотя в качалке у меня был недолгий перерыв. О стероидах узнал из интернета, да и в зале многие знакомые про них разговаривали. Лично видел, как в раздевалке один парень другому в ягодицу что-то колол.

По поводу отказа от анаболических препаратов у меня все просто: если принимаешь ААС (анаболические и андрогенные стероиды — — Прим.

GO.TUT.BY), то они влияют на эндокринную систему. Да, показатели будут выше на курсе, но как только с курса слезешь, то до исходных значений гормоны не восстановятся. В конце концов, мне 19 лет, организм сам вырабатывает достаточно гормонов, чтобы прогрессировать и хорошо себя чувствовать.

По-моему, и спортивное питание — это маркетинг. Раньше я думал, что без протеина и гейнера ничего не нарастет, но за последние полтора года все переосмыслил. Не без помощи более знающих коллег, конечно. За это время купил только рыбий жир в капсулах.

Для себя решил, что в ближайшие лет 8−10 вообще ничего употреблять не буду, я же не соревнующийся спортсмен. Меня и так устраивает нынешняя форма.

«Стоило пойти к врачу. Но меня бы напугали так, что я бы и от пола отжаться боялся»

Александр Дудин, 22 года. Принимал стероиды. Фото: из личного архива

— Уже около пяти лет в свободное время я стараюсь заниматься собой. К сожалению, между занятиями в зале допускал длительные перерывы — но все-таки возвращался к железу. Со временем заметил, что остановился прирост веса и силы. При росте 180 сантиметров я по-прежнему весил 72−73 килограмма. Признаюсь, было просто интересно, как поведет себя мой организм со стероидами — и действительно ли я быстро сдвинусь с мертвой точки.

Я не принимал стероиды, пока был подростком, так как понимал: не до конца сформированному организму это абсолютно ни к чему, может принести только вред. Да и тренер много интересного рассказывал об анаболиках, но предостерегал нас от приемов различных «добавок» в молодом возрасте. Два года назад я решился подобрать себе курс. Информацию черпал из интернета, а еще советовался с тренером, чтобы узнать его мнение. Конечно, если относиться к этому совсем серьезно, то стоило бы пойти к врачу и сдать уйму анализов. Вероятнее всего, меня бы напугали так, что я бы и от пола отжаться боялся.

Тот курс был для меня первым, поэтому я выбрал небольшие дозировки препарата и короткий срок приема, всего 5 недель. После тренировки быстро восстанавливался и готов был вернуться к железу спустя 2−3 часа. Тренировался я по 5−6 раз в неделю и прекрасно себя чувствовал. Больше обращал внимания на еду, ел по семь раз в сутки. В рационе ежедневно были творог, мясо, молочные продукты и протеиновый коктейль до и после тренировки. Спустя пять недель мой вес составил около 82−83 килограммов. Потратил на курс порядка 70 долларов.

Как и большинство, я принимаю стероиды не на постоянной основе, поэтому пока завязывать не собираюсь. Сейчас возвращаю форму своими силами, без препаратов — но на ближайшее время рассматриваю другую связку стероидов.

Комментирует врач: «В моей практике пострадали все, кто принимал стероиды»

Внести ясность мы попросили клинического фармаколога и врача спортивной медицины Евгения Акимова:

Евгений Акимов. Фото: Елена Клещенок, TUT.BY

— Анаболические стероиды и другие анаболические агенты нестероидной структуры были и будут популярны, так как человек всегда хочет быстрого результата и в максимально возможном объеме. Вдобавок анаболические стероиды влияют на психику человека, определенно делают его уверенным в себе, вплоть до крайней самоуверенности и неприятия чужого мнения. Настроение пляшет от эйфории до дисфории. Плюс к этому, многие препараты способствуют повышению либидо. Так что вполне понятно, почему люди, которые начали принимать стероиды, не захотят от них отказываться.

Существует много мифов о вреде стероидов, которые рушатся после того, как человек начинает их принимать. А вот настоящие побочные эффекты как-то проходят мимо ушей адептов ААС. Правильнее будет сказать, в моей практике пострадали все люди, которые принимали препараты этой группы. Например, мало кто учитывает, что в период приема ААС значительно нарушается липидный спектр крови и атеросклероз начинает прогрессировать быстрее. Лекарственные гепатиты, интерстициальные нефриты, нарушения репродуктивной функции, к счастью, почти всегда обратимы. Еще распространены мышечные травмы и депрессии после отмены приема ААС. Это далеко не полный список последствий, с которыми можно столкнуться, не говоря уже о редких, но интересных случаях. Люди, которые используют ААС в спорте, не применяют их в терапевтической дозировке, так как их не интересуют терапевтические эффекты. Им нужны мышцы, работоспособность и эффектная внешность. Вот поэтому и побочные эффекты так распространены. Просто не каждый может вовремя заметить начинающиеся сбои в работе организма и признать собственную вину.

Михаил Клестов: Стероиды и гипермасса

Из журнала «Геркулесъ» октябрь 2011

У каждого из нас свой бодибилдинг. Кому-то вполне хватает слегка подкачанной спортивной фигуры. Кто грезит супермассой. А кое-кто – гипермассой в «ободранной» сверхрельефной кондиции, которая нужна для побед на подиумах. И вот тут волей-неволей на первый план выходит проблема стероидов.

Идеолог системы тренинга «Хеви Дьюти» и знаменитый бодибилдер Майк Ментцер писал, что для реализации заложенного в вас генетического потенциала достаточно нескольких лет. Но нужно отдавать себе отчет, что из десяти человек, начинающих силовые тренировки, восемь никогда не смогут (без химии) набрать 100 кг мышечной массы нормального качества и за 20 лет, не говоря уже про 3-4 года. Силовые показатели, о которых пишет доктор Любер (выжимать на 6 раз полтора своих веса и приседать с тем же весом 15 раз) вряд ли достижимы, если только рост занимающихся не ниже 170 см.

Посему я считаю, что через два года упорных и регулярных тренировок взрослый человек (не тинейджер до 19 лет), если он решил, что солидная мышечная масса ему необходима, может, собрав как можно больше информации, принять решение и начать прием ААС (андрогенов и анаболических стероидов).

Впервые начав прием ААС, вы можете ощутить прогресс результатов от дозировок порядка 0,5 мг на килограмм веса тела в сутки и даже меньше. При условии, что вы регулярно тренируетесь и правильно питаетесь, разумеется. Однако Дозы ААС, которые могут приводить к серьезному изменению гомеостаза,* на мой взгляд, начинаются с 5 мг на кг веса в сутки. Только надо обязательно учитывать, что простое увеличение дозировок стероидов может иметь парадоксальный обратный эффект, когда происходит такой форсаж метаболизма, что организм начнет поедать сам себя. Применение гипердоз могут позволить себе люди с определенной генетикой. Во-первых, это суперздоровая генетически печень. Вообще гипермассу может нарастить только очень здоровый в соматическом (медицинском) плане атлет. Представление некоторых об элитных бодибилдерах, как о полуразвалившихся живых трупах с гнилой требухой и одной видимостью здоровья, наивны и не имеют под собой оснований. Только очень здоровый человек может переварить то количество нагрузки, еды и химии, которое действительно приведет к гипермассе. Во-вторых, это поистине выдающиеся способности ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) по поглощению перевариванию и абсорбции пищи. Гипердозы может позволить себе атлет, способный поглощать от 65 и больше ккал на кг веса в сутки, из которых 25-35% приходятся на белки и примерно 20% — на жиры. Причем 70% калорий должна составлять натуральная пища, а не порошки. Чтобы вы уяснили себе, насколько это много, приведу конкретные цифры. Атлет весом в 90 кг, пользующий высокие дозировки ААС должен потреблять минимум 5850 ккал в день! Если 50% из них приходятся на углеводы, то это 2925 ккал! Много это или мало. Если перевести на рис, то примерно 850 гр СУХОГО продукта и где-то 2, 5 -3 готового! Добавьте белки и жиры, и выйдет, что при весе в 90 кг вы должны съедать порядка 6 кг пищи в день!

Понятно, что для построения гипермассы одними ААС никак не обойтись. Тут нужна полигормональная коррекция, включающая в себя прием гормона роста, инсулина и гормонов щитовидной железы.

Не берусь утверждать категорично, но я считаю, что короткие курсы намного более безопасны, чем длинные. Потом, ведь что мы делаем, когда стероиды колем? Совершенно верно, мы свой организм обманываем, вводя синтетический тестостерон. Но организм, он ведь хитрая бестия, за месяц или чуть больше разберется, что к чему, и начнет стараться ликвидировать последствия обмана, да еще и наказать обманщика попытается. А если ты чуть раньше курс закончишь, чем организм «расчухает», то он опять расслабится за три- четыре недели. Трудно, конечно, психологически оборвать курс на пике, но пруха-то обычно к шестой неделе заканчивается, и дальнейший прогресс сильно замедляется. А мы еще шесть недель мучаемся, стоя практически на месте, да еще и все «побочки» щедро собираем! Длинные курсы годятся, на мой взгляд, только для средних и низких дозировок (0.5 и менее мг на кг в сутки) и нетоксичных инъекционных препаратов (винстрол, примоболан, фенилпропионат, дека, эквипойз).

Как может выглядеть схема приема препаратов на базе коротких циклов? Это применение препаратов, по возможности, короткого действия и замена одних препаратов другими. Первый курс может состоять из мягких и быстрых препаратов, например, винстрол плюс оксиметалон. Курс: 30 дней, перерыв: 3 недели. Затем следуют андрогены: тестостерона энантат и пропионат. Курс: 30 дней, перерыв: 3 недели. Потом идут сильные анаболики, например, дека и метандиенон. Курс: 30 дней, перерыв: 3 недели. Затем мягкие анаболики примоболан депо и фенилпропионат по снижающейся схеме (тут ты ничего почти не наберешь, но это не важно). В принципе приведенную выше схему можно рассматривать и как один длинный курс с короткими паузами, после которого можно сделать большой перерыв, где-то на 4-5 месяцев. При этом важно в первый месяц перерыва применять антикортизольные средства: фосфатидилсерин, в максимальных дозировках и, может, даже аримидекс или аминоглютетимид, но в минимальных дозировках, можно даже через день. Дело в том, что после отмены стероидов обычно наблюдается усиленный выброс кортикостероидов, которые вытесняют ААС с рецепторов, увеличивая поставки «сырья» для ароматизации. Таким образом, с помощью антикортизольных препаратов можно будет избежать обвальной потери «массы».

Многих смущает то, что после курса происходит заметное подавление выработки тестостерона. Зная, что по механизму обратной связи выработку ЛГ гипофизом подавляет не сам тестостерон, а эстроген, который из него ароматизируется, можно предположить, что, применяя не ароматизирующиеся препараты, антиароматазные и антиэстрогенные (центрального действия — кломид), можно управлять этим процессом. К сожалению, нет. Если препарат имеет стероидную структуру, он все равно, в большей или меньшей степени ароматизируется, не ароматизирующихся стероидов нет. Полностью подавить процесс ароматизации с помощью лекарственных препаратов невозможно, как и заблокировать кломидом все эстрогенные рецепторы гипоталамуса и гипофиза. Встает вопрос: зачем это нужно? Предотвратить возможную атрофию яичек при длительных курсах высокой дозировки, можно делая каждые 3 недели иньекцию 500 ЕД прегнила. На так называемый «откат» уровень собственного тестостерона не влияет, так как принимаются дозировки в 20-500 раз превышающие физиологические, и у «отката» свои причины. Единственной проблемой является стерильность атлета на курсе и какое то время после него. Вывод — собираешься стать отцом, бросай химию на долгий срок. Долгий – это от трех месяцев до года. Пойдет только на пользу.

Напоследок хочу сказать еще кое-что. Я абсолютно уверен в том, что весь процесс тренинга и приема ААС необходимо постоянно держать под контролем, что от каждого введенного милиграмма необходимо получить как можно больше пользы (и меньше вреда). Я уверен, что не существует волшебных курсов и секретных схем, подходящих для любого человека, и уже много лет работаю над методикой индивидуального подбора препаратов. Однако, до сих пор не смог найти более эффективного критерия эффективности ААС, чем субъективные ощущения пользователя, и объективный рост мышечной массы, подтвержденный анализом композиции тела или просто антропометрией. Принцип «чем больше – тем лучше» здесь не работает, я об этом выше уже писал. Равно как не приветствуется тотальная зацикленность на мышцах. Вор не всегда вор, а дурак — это пожизненно. Если человек все события в жизни оценивает только через призму того, полезно это для мышц или вредно, то его просто стоит пожалеть. Обычно таким ничем не поможешь. А если мы не хотим довольствоваться тем, что отпустила нам природа, и используем для этого весь арсенал доступных средств, в том числе и фармакологию, стараясь делать это по возможности грамотно, насколько это вообще возможно (как говорит один мой друг — медицина наука описательная), то я не вижу в этом скрытой патологии. Разбираться со своими комплексами, переделывая себя, гораздо лучше чем, например, стать серийным убийцей, движимым тем же самым комплексом неполноценности. А то, что за все в жизни приходится платить, то это нормально. Если не выходить за пределы здравого смысла (кто только знает, где эти пределы), то за очень серьезные преимущества, которые мы получаем в жизни, плата не так и высока. За эфемерные удовольствия от пьянства и наркотиков люди расплачиваются гораздо тяжелее. Старайтесь лучше к себе относиться, это очень важно, ведь в первую очередь мы строим свое тело именно для себя, все остальные — потом.

Примечания:

*Гомеостаз, гомеостазис (от гомео… и греч. stásis — состояние, неподвижность), в физиологии, относительное динамическое постоянство состава и свойств внутренней среды и устойчивость основных физиологических функций организма человека, животных и растений.

Михаил Клестов

Первый курс стероидов — как не допустить ошибок?

Часто задается вопрос: Хочу сдвинуться с места и провести курс стероидов для улучшения спортивных результатов, ускоренного набора мышечной массы и т.д., но чтобы при этом я не имел «страшных побочных эффектов», о которых можно прочитать в СМИ и услышать от «сведующих» знакомых, с чего мне начать, какие препараты выбрать, как правильно составить курс?

Ответ хотелось бы начать с встречного вопроса: А Вам оно нужно? Я говорю об употреблении в качестве допинга именно гормональных средств. Да, подобные вещи способны сильно помочь в достижении целей поставленных перед собой конкретным человеком, лишь именно помочь, но заменить бешеный труд и образ жизни, для многих просто неприемлемый, стероиды не могут. Поэтому всегда нужно сначала четко для себя представить, как именно придется жить, чтобы получить желаемый результат с Помощью допинга. Среди далекого от спорта вообще и от культуризма в особенности народа, до сих пор бытует мнение, что если хочешь стать накаченным парнем за короткий срок и особо не прилагать к этому усилий, то вколи себе «анаболик» и все — получай результат, не напрягаясь. Это я как раз к образу жизни клоню… Дело все в том, что не получается «не напрягаясь», нужно как раз наоборот, привыкнуть жить, для многих я бы сказал, в бешеном ритме. Результат должен оправдывать вложенные средства, правильно? Если речь идет о том, чтобы пойти на некоторый риск, связанный с Вашим здоровьем и, кроме того, покупая, если Вам повезло, оригинальный (не поддельный) препарат, Вы все же платите деньги. Либо Вы подойдете к делу со всех сторон одинаково серьезно, либо не стоит пока думать о стероидах, потому что результат должен оправдать риск и вложенные средства. Мне кажется это актуально для сегодняшней жизни. Что же именно значит подойти со всех сторон серьезно, какие обязательные условия должен соблюдать будущий пользователь стероидных препаратов? Об этом я и собираюсь сказать. На самом деле система проста, нужно регулярно и правильно питаться это, наверное, наиважнейшая из частей составляющих успех, далее, нужно правильно тренироваться, нужно правильно организовывать свой отдых, т.е. время, которое Вы проводите вне зала.
Что значит слово «правильно»? Заставить свой организм реагировать на Ваше поведение желаемыми Вами результатами достаточно сложно, для этого нужно создать все условия. Если человеку нужен рост мышечной массы, значит, ему нужно создать все условия для своего организма, чтобы он мог строить эту массу.

Правильное питание включает в себя регулярный, обычно 1 раз в 2,5-3 часа, прием пищи состоящей из достаточно большого кол-ва разнообразного белка и оптимального кол-ва углеводов и жиров. (Касаться подробно этой темы я буду в других частях этой статьи.) Значит, наготове всегда должна быть еда, в крайнем случае, гейнер. Питаться реже, значит не давать своему организму возможности для роста. Фактически, постоянно нужно быть в процессе поел — переварил — снова поел и так целый день. Иначе попросту и стероиды не будут в полную силу работать. Т.е. работать-то они будут, но тот анаболический эффект стероидов, ради которого Вы и затевали все это, уже не сработает, уточняю, что под анаболическим эффектом я подразумеваю реальный рост силы и мышечной массы, визуально видимый на тренировке, на весах и в зеркале. Далее, теренировки должны быть регулярны, оптимально 4 раза в неделю, и правильно построены. Правильно построить тренировки Вам может помочь только человек прошедший многое и добившийся хорошего результата, еще чтобы честный был желательно, таких не много. Скажу, так к слову, немного забегая вперед, что «химический» тренинг от «нехимического» отличается лишь интенсивностью, а сами принципы силовых упражнений и построение их, остается всегда одинаковыми. И последнее, отдых, а точнее восстановление сил и сам рост, который будет происходить под воздействием сильного физического стресса и регулярного снабжения организма всеми необходимыми строительными материалами.

Все это определенного рода система, соблюдение которой, лишь длительное время, может дать желаемый и уже реальный результат. Вы должны трезво подумать о том, позволяют ли Вам Ваши жизненные условия позволить себе такую роскошь, в том числе и финансовую.

Если Вы все взвесили и готовы соблюдать все условия, то приступим к основным вопросам. А именно, сколько должен длиться первый курс, и какие препараты использовать. Я всегда негативно отношусь к различным схемам приема стероидов опубликованным в некоторых печатных изданиях и сети. Схема может быть только примером, на основе которого человек может поэксперементировать, создавая свою, подходящую для себя схему. У всех разные организмы и что хорошо одному не так хорошо другому. Выяснить каким потенциалом обладает Ваше тело, и что для Вас лучше подходит, можете только Вы и никто больше. Естественно на это нужно время, время для экспериментов над собой, как бы это ужасно ни звучало. Правда есть все же, на мой взгляд, некоторые вещи, которые можно посоветовать каждому, кто собирается провести свой первый курс.

1. Не использовать андрогенные препараты.

2. Провести короткий курс, оптимально 6 недель, во время которого посмотреть на реакцию своего организма и сделать выводы. Если спортсмен впервые пробует гормональный допинг, то при правильном подходе результаты будут превосходными даже при использовании минимальных дозировок анаболических стероидов мягкого действия.

3. В качестве своего первого препарата использовать именно Нандролон Деканоат, анаболический стероид практически не имеющий вредных побочных эффектов для любого организма, но в разумных дозировках, конечно. Дозировки, должны быть минимальны, но от них напрямую зависит действие. Для реального эффекта начинающему пользователю стоит ограничиться дозировкой в 200мг нандролона деканоата в неделю. Этот препарат практически безопасен, потому что по своей структуре он практически не затрагивает печень и не сильно сбивает выработку эндогенного тестостерона. Как правило, набранный вес на этом препарате по большей части остается и после курса, а так же силовые показатели. Как сохранять набранные результаты будет написано в следующих статьях.

4. Для успешного результата использовать дозировку 200мг нандролона за инъекцию один раз в неделю 6 недель подряд. Для лучшего результата нандролон можно комбинировать с метандиеноном, но Вам я советую думать только о тайском метане, этот продукт гораздо более высокого качества, чем наш банальный отечественный метан. Почему я так считаю, напишу позже. Анабол (тайский метан) принимать в дозировке от 3х до 6-8 табл. в день в течение 4-5 недель, дольше не имеет особого смысла. Начать с 3х в день — 1-я утром, 2-я днем, 3-я вечером, раз в 3-4 дня увеличивать дозировку на 2-3 таблетки, равномерно распределяя прием таблеток в течение дня по кол-ву и времени. Затем идет плато, на котором Вы держите одну и ту же дозировку в 2-3 недели. В последнюю неделю приема, понижая дозировки по 1-2 табл. в день до 0. Эти два стероида одновременно дадут Вам максимальный анаболический эффект и минимум побочных. Вы поймете, как работают стероиды в принципе, и уже на основе своего первого небольшого оптыта сможете обдумать свои дальнейшие действия.

Культуризм — спорт для думающих людей, особенно когда используется допинг.

Вот вобщем-то и все: что именно лучше, сколько и как долго. Остается еще один вопрос, а именно: А что там с побочками, насколько реально то, что говорят об импотенции, отвалившейся печени и прочих кошмарах? Насчет импо, это кому не известно, зависит только от двух причин, первая причина психологическая, от этого бывает импотенция, и вторая причина раковые опухоли (аденомы) простаты. Все, больше ни от чего импотенции не будет. Если у человека есть склонность к онкологическим заболеваниям, то ему не следует принимать стероиды, т.к. осложнения с простатой могут перейти в болезнь. Если человек здоров, то привести к такого рода последствиям стероиды не могут. Что возможно при длительном применении больших дозировок: олигоспермия, полная остановка выработки эндогенного тестостерона. Все эти результаты безудержного и не грамотного применения стероидов, как ни странно имеют обратный ход. Кому-то для восстановления своей эндокринной системы нужны недели, а кому-то месяцы, но главное в том, что эти процессы обратимы, ктобы и чтобы Вам не говорили. Я знаю человека имевшего полный набор побочек связанных с неправильным и особо длительным применением андрогенных стероидов. У него, пожалуй, было все худшим образом, он проходил лечение в течение года, на тот период его жена не могла забеременеть, но видимо его организм дольше обычного приходил в норму, и спустя полтора года его жена успешно забеременела и сейчас у него двое уже подростающих детей. У многих ребят употребляющих длительно, даже с профессиональной целью, стеориды есть благополучные семьи, рождаются «на курсе» абсолютно здоровые дети (слава Тебе Господи). Примеров я могу привести много, за 12 лет тренировок, большую часть из которых употреблялись стероиды, я узнал достаточно об этих вещах, и на собственном примере в том числе. Но об этом только в приватном общении. Миф об импотенции так и остается мифом, а то о чем еще будут говорить завистливые люди? На печень плохо влияют только таблетированные препараты алкилированные по 17-альфа. Для того чтобы нанести реальный ущерб здоровой печени, нужны килограммы съеденых таблеток и годы их пожирания. Если Ваша печень здорова, то вы можете ничего не бояться, испортить ее Вы врядли сможете. Если серъезно, то просто не нужно принимать таблетки с формулой 17-альфа дольше 5-6 недель и желательно делать перерывы между курсами таблетированных препаратов примерно столько же.

Итак, с чего начать первый курс должно быть ясно, как и ясно, что необходимы подробные знания о том, как строить свою диету и тренировки.

Итак, в первой части мы поверхностно касались вопроса о питании. Пришло время на примере объяснить, как должен питаться спортсмен целью которого является рост мышечной массы. Как я уже говорил, процесс питания практически непрерывен, конечно, не буквально, но все же, всегда нужно помнить — вовремя питаться это основа мышечного роста. Практика показывает, что количество приемов пищи в день должно быть не менее пяти, если Вы действительно хотите прогрессировать. Ниже привожу примерную схему времени приема пищи и список продуктов, являющихся наиболее ценными:

08.30 — 1й прием, например: 4-5 цельных яиц (в любом виде), 1 картофелина, черный хлеб, овощи. Таким примерно может быть завтрак, но это не обязательно, бывает неплохо и тарелку овсянки навернуть, главное, чтобы Вы понимали, что за ночь уровень глюкозы в крови у здорового человека постепенно падает, если утром спортсмен не принимает вовремя пищу для восстановления ее концентрации, то гликоген в мышцах с Помощью ряда ферментов превращается в глюкозу, что недопустимо, для тренирующегося атлета, так как гликоген необходим для питания работающих мышц. Чтобы гликоген всегда был на высоком уровне, Вам нужно часто есть. А с едой после сна желательно не тянуть.

11.00 — 2й прием. 200-250 гр. куриного филе, рис, овощи, черный хлеб.

14.00 — 3й прием. 250 гр. красной рыбы (лучше всего подходят лососевые — недорого, удобно и очень питательно), гречневая крупа.

17.00 — 4й прием. 200 гр. говядина (или же индейка, можно постную свинину), макароны грубого помола, овощи.

20.00 — 5й прием. 200-250 гр. нежирного творога с молоком, йогуртом либо кефиром.

23.00 — 6й прием. 100-150 гр. куриного филе, салат из овощей, черный хлеб.

Это приблизительная схема суточного приема пищи активно тренирующегося и принимающего а/а стероиды атлета. Я подчеркиваю, что именно приблизительная, а не обязательная. Обязательным является лишь соблюдение 2,5-3 часа интревала между приемами еды. Все наименования продуктов и их количества могут быть заменены на другие, более привычные и подходящие именно Вам. Но об одном хочу предупредить, что так называемые полуфабрикаты (пельмени, колбасы, сосиски и пр.), должны использоваться в пищу не часто, иначе качество набираемого Вами веса может оказаться сомнительным, кроме того, с подобным рационом вообще трудно снабдить организм всем необходимым. Людям с избыточными жировыми отложениями вообще нельзя использовать полуфабрикаты в пищу, так же как и жареные картошку и свинину. Основой, в любом случае, должна служить белковая диетическая пища. Если у Вас достаточно быстрый обмен веществ и лишних отложений жира нет, то для набора массы подойдут любые продукты с высоким содержанием белка и углеводов. Если же Вы имеете лишний, накопленный неправильным питанием и физической пассивностью жир, то Вам просто необходимо полностью перестроиться на белковое питание с минимальным кол-вом потребляемых углеводов с высоким гликемическим индексом. Проще говоря, куриное филе, рис, гречка, овощи, яйца, нежирный творог должны стать Вашим меню надолго, только в этом случае у Вас есть шанс набрать солидный мышечный вес и избавиться от жира.

Многие зададут вопросы: А как же быть с многочисленными пищевыми добавками (протеиновые смеси, гейнеры, аминокислоты и пр.), которыми завален любой магазин спортивного питания? На каждой коробке написано, что важнее именно этого ничего нет, а коробок-то сотни, что выбрать? Отвечаю: Всегда представляйте себе реальные нужды Вашего организма. А реально каждому из нас нужны: белок, углеводы и жиры, витамины и минералы, наилучшими источниками для которых является продуктовый рынок. Вы никогда не замените полноценное и эффективное для занятий спортом питание, состоящее из натуральных продуктов, каким угодно порошком или капсулами. Вы можете лишь дополнить Ваш рацион белковыми или белково-углеводными смесями, а так же аминокислотами, витиаминами и минералами. Теперь посмотрим, кому и что может лучше подойти. Если Вы, опять же, это проблема многих, имеете лишний жир и Ваша цель — рост мышечной массы одновременно с утилизацией жира, то наилучшим образом Вам поможет белковая смесь, желательно сывороточного протеина, прием которой можно распланировать по-разному. Это можно делать в то время, когда у Вас нет возможности поесть полноценно и вовремя, а так же неплохо принимать вечером, вместо ужина. Вы можете употреблять такого рода смеси в любое удобное для себя время. Использовать смеси содержащие углеводы не рекомендую. Если же у Вас нет проблем с лишним весом и Ваш организм не склонен к быстрому накоплению жировых отложений, то наилучшим вариантом для дополнения к обычной пище, Вам послужит белково-углеводная смесь. Обычно в одной порции такого напитка содержится 20-40 % белка и соответственно 80-60 % углеводов. Одна порция может служить полноценной заменой приема пищи, использовать которую можно утром вместо завтрака, а так же до или после тренировки. Вы всегда можете самостоятельно решать, в какое время лучше принимать гейнер именно Вам, в разные дни это может быть по-разному.

Еще один важный момент для всех, это прием витаминов. «Vita» на латыни значит «жизнь». Витамины играют самую важную роль в обменных процессах организма, это многие недопонимают. При современной жизни, даже при хорошем питании, испытывает нехватку витаминов абсолютно любой организм, причем не только весной, как многие думают, а круглогодично. Вместе с приемом количества витаминов адекватного потребностям Вашего организма Вы почувствуете явный прилив энергии и улучшенное самочувствие, кроме того, Ваша имунная система будет лучше работать, что особенно важно при приеме стероидов. Так же желательно дополнить свой рацион и минеральными веществами, которые, так же как и витамины можно приобрести в аптеках и спортивных магазинах.

Так же имеет смысл использоваить аминокислоты. Аминокислоты являются источником для синтеза организмом своего собственного белка, который в свою очередь используется при строении мышц. Основными источникоами аминокислот служат яйца, мясо, молочные продукты. Аминокислот достаточно много и не все из них при нехватке организм может синтезировать сам, поэтому имеет смысл дополнять питание приемом капсул содержащих аминокислоты.

В итоге становится ясно, что наиболее необходимым и наиважнейшим условием прогресса при приеме стероидов является натуральная и разнообразная пища, а так же обязательное соблюдение временного режима приема пищи. Никакие порошки не заменят Вам натуральные продукты, но могут служить хорошим дополнением к рациону. Витамины должны приниматься обязательно. Не важно, худой Вы или толстый, попросту говоря, каждый может добиться очевидного и желаемого результата, если будет правильно понимать всю важность правильного построения диеты.

Похожее

ПРАВИЛА СОСТАВЛЕНИЯ КУРСА СТЕРОИДОВ, ВИДЫ КУРСОВ, КАК СОВМЕЩАТЬ РАЗЛИЧНЫЕ ПРЕПАРАТЫ и ИЗБЕЖАТЬ ПОБОЧЕК

Составление курса стероидов является процессом творческим, но подчиненным не­ко­то­рым пра­ви­лам, главное из которых минимализм. Суть в том, что стероиды об­ла­да­ют ря­дом не­га­тив­ных последствий, избежать которых можно грамотным ПКТ и МНВ. О пос­ле­кур­со­вой терапии уже было сказано достаточно, а те, кто с этой темой ещё не зна­ком, мо­гут, соответственно, перейти по ссылке и ознакомиться. А вот тему МНВ сле­ду­ет рас­смот­реть под­роб­нее. Термин МНВ был введен Айзеком Азимовым в его бес­смерт­ном ро­ма­не «Ко­нец вечности», а расшифровывается аббревиатура, как ми­ни­маль­но не­об­хо­ди­мое воз­дейст­вие. Если речь идет о том, как составить курс сте­рои­дов, то прин­цип МНВ будет реализовываться посредством минимальных доз, обес­пе­чи­ваю­щих прог­ресс. Но имейте в виду, что у стероидов есть побочные эффекты, поэтому применять их без рекомендаций врача не следует!

Возможно, самые юные и нетерпеливые из Вас уже задаются вопросом, зачем ставить ма­ло и про­грес­си­ро­вать мед­лен­но, если можно поставить много и прогрессировать быс­тро. Все де­ло в негативной обратной связи, которую стероиды оказывают на ось ги­по­физ-ги­по­та­ла­мус-яички, и вырабатыванию толерантности к препаратам. Обратная связь не­га­тив­но ска­зы­ва­ет­ся на здоровье атлета и вынуждает его дольше вос­ста­нав­ли­вать­ся меж­ду кур­са­ми, не говоря уже обо всех остальных побочных эф­фек­тах, свя­зан­ных с при­е­мом стероидов. Толерантность к препаратам, которая с каж­дым но­вым кур­сом становится все сильнее, вынуждает атлетов ставить все боль­ше и боль­ше ве­ществ, со­от­вет­ствен­но, чем быстрее атлет начнет ставить много, тем раньше он уп­рет­ся в не­об­хо­ди­мость ста­вить та­кие до­зы, которые его организм не в состоянии вы­дер­жать. Эти два фак­то­ра и определяют правила составления курса стероидов.

Практика составления стероидных курсов

Первый курс: лучшим вариантом первого курса стероидов является мо­но курс ок­сан­дро­ло­на, но, к сожалению, нефть, в отличие от бицепса, качают не все качата, а сто­ит «ок­са­на» до­ро­го, поэтому можно воспользоваться каким-нибудь другим коротким эфи­ром. По­че­му ко­рот­ким? По­то­му, что препарат на курсе будет только один, со­от­вет­ствен­но, ес­ли Вы будете ставить длинный эфир, могут возникнуть «стероидные ямы», то есть, будут всплески и затухания гормонального уровня. Выходом из ситуации яв­ля­ют­ся бо­лее час­тые инъекции, но они, во-первых, не полностью нивелируют не­пос­то­ян­ство гор­мо­наль­но­го фо­на, а, во-вторых, длинные эфиры обычно инъ­ек­ци­он­ные. По­нят­ное де­ло, что решиться сразу на инъекции тяжело психологически, по­это­му на пер­вом кур­се Вы мо­же­те выбрать себе пероральный препарат, например, ме­тан­дрос­те­но­лон или ту­ри­на­бол.

Моно курсы: использовать курсы стероидов, состоящие из одного препарата, нужно до тех пор, пока они могут работать, поскольку, как только Вы начнете ставить «компоты», эф­фек­тив­ность мо­но кур­сов начнет стремиться к нулю. Здесь действует прежнее пра­ви­ло о дли­не эфи­ров, мо­но курсы лучше всего составлять из коротких препаратов. Вы мо­же­те ис­поль­зо­вать ок­сан­дро­лон, метан, турик, можно попробовать тестостерон про­пио­нат, на «сушку» можно ставить винстрол или тот же ок­сан­дро­лон. Так же к ко­рот­ким эфи­рам, ко­то­рые под­хо­дят для соло курсов, можно отнести: анаполон и мас­те­рон. Ког­да эф­фек­тив­ность соло курсов начнет снижаться, можно пробовать ом­на­дрен или су­ста­нон, поскольку эти препараты состоят из целых 4 эфи­ров те­сто­сте­ро­на, что как бы само по себе является «компотом»

Комплексные курсы: составлять курсы стероидов из нескольких препаратов следует не рань­ше, чем на 5-6 курс, но Вы сами почувствуете, когда эффективность моно курсов нач­нет сни­жать­ся, переть будет уже не так, как в первый и второй раз, вот тут Вам на по­мощь и при­дут длин­ные эфиры. Соответственно, как можно дольше нужно ставить кур­сы из двух пре­па­ра­тов, постепенно переходя на более сложные «компоты». А вот, ког­да кур­сы из 3 пре­па­ра­тов начнут терять свою эффективность, когда Вы от­ра­бо­тае­те слож­но сос­тав­лен­ные кур­сы из нес­коль­ких комбинаций препаратов, сменяющих друг дру­га, тог­да мож­но под­клю­чить гармошку и инсулин. Что же касается длинных эфи­ров, то к ним от­но­сят­ся: энантат, ципионат, прима, болда, дека и тренболон.

Вывод: те атлеты, которые предпочитают скрупулезно и потихоньку прогрессировать, вы­жи­мая мак­си­мум из ми­ни­му­ма, до­сти­га­ют бо­лее высоких результатов меньшей кро­вью, и ито­го­вый ре­зуль­тат таких атлетов гораздо выше. Путь начинающего химика вы­ло­жен очень чет­ко мо­но курсом коротких эфиров, чего и следует придерживаться, пос­коль­ку от­сут­ствие творчества позволяет избежать и набивания шишек. Когда атлет ста­но­вит­ся опыт­нее, на­чи­на­ет лучше понимать свое тело, которое уже требует более серь­ез­ной фарм-под­держ­ки, на­чи­на­ет­ся творчество и эксперименты с различными пре­па­ра­та­ми дли­тель­но­го дей­ствия. Вот тут уже можно поэкспериментировать, но в пре­де­лах ра­зум­но­го, всег­да опи­раясь на опыт прошлых поколений, который мы по­ста­ра­лись из­ло­жить в при­ме­рах кур­сов каждого препарата.

Спортивная фармакология

Короткие курсы стеройдов

Короткие курсы стероидов предполагают прием препаратов на протяжении 4 недель.

Идеальная продолжительность курса – это 2-3 недели. Такие курсы мало впечатляют опытных бодибилдеров, которые сидят на «фарме» круглый год без перерыва, но для новичков короткие курсы стероидов – это как раз то, что нужно.

 

Плюсы коротких курсов стероидов

Чем же так хороши короткие курсы стероидов? Во-первых, короткие курсы стероидов могут быть такими же эффективными, как и более продолжительными. «Как можно сравнивать эти виды курсов?» – спросите вы. Однако, можно. Конечно, прирост массы будет не таким значительным, как во время длительного приема анаболиков, но и феномен отката будет существенно ниже.

 

Главное достоинство коротких курсов стероидов – это минимальный риск возникновения побочных эффектов и вреда организму. За курс в 4 недели организм не успевает подвергнуться пагубному воздействию стероидов, а значит, требуется меньше времени и на его восстановление.

 

Кроме того, печень испытывает меньшую нагрузку при кратковременном приеме стероидных препаратов. Научно доказано, что этот орган способен переносить сильные перегрузы на небольшом отрезке времени.

 

Стероиды, как известно, оказывают негативное воздействие на липидный профиль организма, а это значит, что уровень хорошего холестерина снижается, а плохого – повышается. После короткого курса стероидов концентрация плохого холестерина в крови минимизируется.

 

Короткие курсы стероидов помогут также избежать андрогенных побочных эффектов, которые обычно вызываются либо повышенными дозировками, либо длительными приемами.

 

Таким образом, короткие курсы стероидов имеют огромное множество преимуществ. А теперь самое время разобраться, какие короткие курсы стероидов существуют сегодня в бодибилдинге.

 

 

 

Виды коротких курсов стероидов

• Соло-курс – иными словами, прием одного препарата. Например, соло курс Сустанона или Деки. Популярностью пользуется также соло-курс Тестостерона Пропианата.
• Комбинированный курс — это комплексный прием нескольких стероидных препаратов. Самый известный – это Метан в сочетании с Декой или Сустаноном.

По продолжительности короткие курсы стероидов также классифицируются на несколько групп:

• 2 недели приема – 2 недели отдыха
• 4 недели приема – 4-6 недель отдыха
• 6 недель приема – 6-8 недель отдыха
• 4 недели приема – 4 недели отдыха

 

Если посчитать, то выйдет, что примерно полгода вы будете сидеть на «фарме», а значит, сможете добиться хорошего прироста мышечной масс и увеличения силы без серьезных побочных эффектов.

 

Особенности коротких курсов стероидов

Нельсон Монтана – большой поклонник коротких курсов стероидов. Он советует не превышать дозу анаболиков в 1000 мг, комбинировать инъекционные и таблетированные препараты, а также разделять прием стероидов на несколько раз в неделю, что поможет снизить опасность возникновения побочных эффектов.

Если вы решили попробовать короткие курсы стероидов, то выбирайте препараты с низкой анаболической активностью. Например:

• Тестостерона пропионат.
• Суспензия тестостерона.
• Тестостерона изобутират.
• Мастерон.
• Тренболона ацетат.
• Нандролон.
• Станозолол.
• Метан.
• Андролик.
• Анавар.

 

 

Конечно, это далеко не полный перечень всех препаратов, подходящих для кратковременного приема. Перед тем, как начать курс, выберите самые оптимальные варианты в соотношении цены, качества и желаемого эффекта.

 

Подводя итог сегодняшним размышлениям о коротких курсах стероидов, можно с уверенностью сказать, что кратковременный прием анаболиков позволит вам набрать мышечную массу и улучшить силовые показатели, пусть не так значительно, но зато безопасно и безболезненно для здоровья!

оральных стероидов | Типы и побочные эффекты

Какие бывают оральные стероиды?

Стероиды (также известные как кортизон или кортикостероиды) — это химические вещества (гормоны), которые естественным образом встречаются в организме. Стероиды уменьшают воспаление, подавляют иммунную систему организма, блокируют образование ДНК, а также блокируют химическое вещество, называемое гистамином (высвобождающееся во время аллергической реакции). Стероидные лекарства созданы человеком, но похожи на эти природные гормоны.

Стероиды, используемые для лечения болезней, называются кортикостероидами.Они отличаются от анаболических стероидов, которые используют некоторые спортсмены и бодибилдеры. Анаболические стероиды имеют очень разные эффекты. Стероиды доступны в виде таблеток, растворимых таблеток и жидкостей (растворов), кремов, мазей, ингаляторов и инъекций.

Типы пероральных стероидов

Наиболее часто используемая группа — глюкокортикоиды. В эту группу входят такие стероиды, как:

Другая группа называется минералокортикоидами. Это тип, который обычно используется для замены стероидов, которые организм не производит сам, и наиболее распространенным из них является флудрокортизон.

Обычно они выпускаются в виде таблеток, но есть и диспергируемые таблетки или растворы.

Для чего обычно назначают оральные стероиды?

Оральные стероиды используются для лечения большого количества заболеваний. Вот некоторые примеры:

Они также используются для лечения некоторых видов рака. Кроме того, они могут быть назначены в качестве заместительного лечения людям, у которых отсутствуют собственные натуральные стероиды (например, при болезни Аддисона, врожденной гиперплазии надпочечников и гипопитуитаризме).

Какая доза?

Это будет зависеть от индивидуальных стероидов и состояния, при котором они прописаны. Для коротких курсов обычно назначают относительно высокую дозу каждый день в течение нескольких дней или недели или около того, а затем резко прекращают прием в конце курса. При приеме более трех недель дозу необходимо уменьшать постепенно.

Для тех, кто принимает стероиды в течение длительного времени, обычно назначают лечение с высокой дозы, чтобы контролировать симптомы.Часто затем постепенно снижают дозу до более низкой суточной дозы, которая позволяет избежать симптомов. Продолжительность лечения может варьироваться в зависимости от заболевания. Иногда лечение стероидами постепенно прекращают, если состояние улучшается. Однако стероиды необходимы для жизни при некоторых состояниях, поскольку симптомы возвращаются, если прием стероидов прекращается.

Когда мне взять?

Ваш фармацевт даст вам точные инструкции. Это будет зависеть от того, какой стероид вы принимаете и для чего он нужен. Чаще всего стероиды принимают утром во время еды.

Вызывают ли стероиды побочные эффекты?

Короткий курс стероидов обычно не вызывает побочных эффектов. Например, для облегчения тяжелого приступа астмы часто назначают 1-2-недельный курс. Обычно это делается без проблем.

Побочные эффекты более вероятны, если вы принимаете стероиды длительным курсом (более 2–3 месяцев) или повторяете короткие курсы.

Чем выше доза, тем выше риск побочных эффектов. Вот почему минимально возможная доза, контролирующая симптомы, предназначена для тех, кто нуждается в стероидах в течение длительного времени. При некоторых заболеваниях для контроля симптомов требуется более высокая доза, чем при других. Даже при одном и том же заболевании необходимая доза часто варьируется от человека к человеку.

Каковы возможные побочные эффекты пероральных стероидов?

При многих заболеваниях польза от приема стероидов обычно перевешивает побочные эффекты. Однако иногда побочные эффекты могут быть неприятными. Вы должны прочитать информационный буклет, который идет в комплекте с лекарством, чтобы получить полный список возможных побочных эффектов. Основные возможные побочные эффекты:

• «Истончение» костей (остеопороз) .Однако есть некоторые лекарства, которые могут помочь защитить от этого, если риск высок. Например, вы можете принять лекарство под названием бисфосфонат, чтобы предотвратить потерю костной массы.
• Увеличение веса . У вас также может появиться отечность вокруг лица.
• Повышенная вероятность инфекций , так как стероиды могут подавлять иммунную систему. В частности, вы рискуете заболеть тяжелой формой ветряной оспы, если в прошлом не болели ветряной оспой (и поэтому не имеете иммунитета).Большинство людей переболели ветряной оспой в детстве и невосприимчивы к ней. Если вы принимаете кортикостероиды и в прошлом не болели ветряной оспой:
  • Держитесь подальше от людей с ветряной оспой или опоясывающим лишаем.
  • Сообщите врачу, если вы контактируете с людьми с такими заболеваниями.
  Кроме того, туберкулез (ТБ) может снова обостриться, если он был у вас в прошлом, даже много лет назад.
• Повышение артериального давления . Итак, регулярно проверяйте свое кровяное давление. Его можно вылечить, если он станет высоким.
• Повышенный уровень сахара в крови (гипергликемия) , что может означать дополнительное лечение, если у вас диабет. Стероиды могут иногда вызывать развитие диабета. Если вы принимаете стероиды в течение длительного времени, ваш врач может назначить ежегодный анализ сахара в крови для проверки на диабет, в частности, если у вас есть семейная история диабета.
• Проблемы с кожей , такие как плохое заживление после травм, истончение кожи и легкие синяки. Иногда появляются растяжки.
• Слабость мышц .Это улучшается после прекращения приема стероидов, и физиотерапия может помочь в лечении.
• Изменения настроения и поведения . Некоторые люди действительно чувствуют себя лучше, когда принимают стероиды. Однако стероиды могут усугубить депрессию и другие проблемы с психическим здоровьем, а иногда и вызывать проблемы с психическим здоровьем. Этот побочный эффект обычно проявляется в течение нескольких недель после начала лечения и более вероятен при применении более высоких доз. Некоторые люди даже сбиваются с толку и становятся раздражительными; у них могут развиваться заблуждения и мысли о самоубийстве.Эти последствия для психического здоровья также могут возникать при отмене стероидного лечения. Обратитесь за медицинской помощью, если возникают тревожные изменения в настроении или поведении.
• Повышенный риск развития катаракты .
• Повышенный риск язвы двенадцатиперстной кишки и желудка . Сообщите своему врачу, если у вас возникло расстройство желудка или боли в животе (животе).

Выше приведены только основные возможных побочных эффектов , которые могут повлиять на некоторых людей, принимающих стероиды.Часто существует баланс между риском побочных эффектов и симптомов и ущербом, который может возникнуть в результате некоторых заболеваний, если их не лечить. Некоторые из менее распространенных побочных эффектов не перечислены выше, но будут указаны в листовке, прилагаемой к вашему лекарству.

Комментарий клинического редактора (сентябрь 2017 г.)
Д-р Хейли Уилласи обращает ваше внимание на недавний совет MHRA о том, что пациентов, принимающих местные или системные кортикостероиды, следует предупреждать о том, что они должны сообщать о любых помутнениях зрения или других нарушениях зрения ввиду редкого риска. центральной серозной хориоретинопатии (ЦСКР).Нечеткое зрение является установленным побочным эффектом лечения стероидами и может быть симптомом катаракты и глаукомы. Однако в редких случаях это может указывать на наличие CSCR. Если вы получали кортикостероиды и у вас есть визуальные симптомы, вашему лечащему врачу следует рассмотреть возможность направления к офтальмологу для оценки возможных причин.

Кто не может принимать оральные кортикостероиды?

Очень немногие люди не могут принимать пероральные кортикостероиды. Только люди с серьезными инфекциями (и не принимающие лечение от инфекции) не должны принимать пероральные стероиды.Это потому, что стероиды подавляют вашу иммунную систему.

Стероиды следует применять с осторожностью у людей, у которых:

• Имеют плохо работающую печень.
• Имеют в анамнезе проблемы с психическим здоровьем.
• Имеют открытые заживающие раны. (Стероиды могут мешать заживлению ран.)
• У вас в анамнезе язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
• Есть «истончение» костей (остеопороз).
• Есть катаракта.
• У вас есть определенные сердечные заболевания, например недавний инфаркт, сердечная недостаточность или высокое кровяное давление (гипертония).
• Есть диабет.
• У эпилепсии.
• Беременны. (Если вы принимаете стероиды в первые 12 недель беременности, существует небольшой дополнительный риск того, что ваш ребенок родится с расщелиной губы и / или неба. Длительный курс стероидов может повлиять на рост вашего ребенка.)
• кормление. (В идеале не кормить грудью в течение четырех часов после приема стероидных препаратов. Если вы принимаете стероиды в высоких дозах и кормите грудью, за ребенком может потребоваться наблюдение.)

Как мне прекратить прием пероральных стероидов?

Если вы прошли короткий курс 1-2 недель перорального стероида, вы можете просто прекратить прием таблеток по окончании курса.

Когда не прекращать прием пероральных стероидов внезапно

Не прекращайте прием пероральных стероидов внезапно, если вы принимали их более трех недель . Вероятно, не помешает забыть лишнюю дозу. Однако у вас могут возникнуть серьезные симптомы отмены, когда ваше тело привыкнет к стероидам. Они могут развиться в течение нескольких дней, если вы внезапно прекратите прием пероральных стероидов. Любое изменение дозы должно происходить под наблюдением врача. Любое снижение дозы происходит медленно, в течение нескольких недель.

Почему необходимо постепенно снижать дозу перед прекращением приема пероральных стероидов?

Обычно ваше тело само вырабатывает стероидные химические вещества, необходимые для здоровья. Когда вы принимаете пероральные стероиды в течение нескольких недель или более, ваше тело может уменьшить или прекратить производство собственных стероидных химикатов. Если затем вы внезапно перестанете принимать оральные стероиды, в вашем организме не будет стероидов. Это может вызвать различные симптомы абстиненции, пока ваше тело не возобновит производство естественных стероидов в течение нескольких недель.Симптомы отмены могут быть серьезными и даже опасными для жизни и включают:

• Слабость.
• Усталость.
• Чувство тошноты (тошнота).
• Заболевание (рвота).
• Диарея.
• Боль в животе (животе).
• Низкий уровень сахара в крови (гипогликемия).
• Низкое кровяное давление (гипотензия), которое может вызвать головокружение, обморок или коллапс.

Если дозу уменьшать постепенно, организм постепенно возобновляет естественное производство стероидов, и симптомы отмены не возникают.

Некоторые другие важные моменты о пероральных стероидах

• Не принимайте противовоспалительные болеутоляющие средства (например, ибупрофен) во время приема стероидов (если это не рекомендовано врачом). Эти два фактора вместе повышают риск развития язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
• Большинство людей, принимающих обычные стероиды , имеют стероидную карточку , которую должен выдавать лицо, выписывающее или поставляющее вам лекарства, и / или они носят браслет для идентификации неотложной медицинской помощи или эквивалент. Это дает подробную информацию о вашей дозе, вашем состоянии и т. Д. В случае возникновения чрезвычайной ситуации. Например, если вы потеряли сознание в результате несчастного случая, важно, чтобы врачи знали, что вы принимаете стероиды и должны принимать их регулярно.
• Дозу стероидов, возможно, придется увеличить на короткое время, если вы заболели другими заболеваниями. Например, если у вас серьезная инфекция или вам сделали операцию. Это потому, что вам нужно больше стероидов во время физических нагрузок.
• Обратитесь к врачу, если у вас есть какие-либо опасения по поводу лечения стероидами.

Могу ли я принимать другие лекарства, когда я принимаю стероиды?

Многие другие лекарства потенциально могут «взаимодействовать» со стероидами. Это означает, что стероид может повлиять на их действие, что приведет либо к неэффективности другого лекарства, либо к появлению большего количества побочных эффектов, чем обычно. Или они могут взаимодействовать наоборот, с другим лекарством, влияющим на кортикостероид. Дозы могут быть соответственно скорректированы, чтобы оба лекарства можно было принимать вместе.

Примеры лекарств, которые могут взаимодействовать со стероидами, включают:

• Варфарин (разжижающее кровь лекарство для предотвращения образования тромбов).
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, диклофенак и напроксен. И НПВП, и стероиды могут вызывать язву кишечника в качестве побочного эффекта, поэтому при совместном приеме риск особенно высок. Для снижения этого риска может потребоваться дополнительный прием лекарства, такого как ингибитор протонной помпы (ИПП).
• Вакцины живые. Большинство вакцин не содержат микробов, от которых они защищают, но некоторые содержат. К ним относятся вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи (MMR), ротавируса, желтой лихорадки и туберкулеза (TB).Живые вакцины обычно не вводят в течение трех месяцев после лечения высокими дозами стероидов.
• Лекарства от эпилепсии, в частности карбамазепин, фенитоин и фенобарбитал.
• Лекарства от диабета. (После начала приема стероидов следует чаще проверять уровень сахара в крови, а затем при необходимости можно изменить дозы лекарств от диабета.)
• Некоторые ингаляторы. Если вместе со стероидами используются высокие дозы определенных ингаляторов, таких как сальбутамол, иногда могут возникать осложнения.
• Дигоксин.
• «Водные таблетки» (диуретики).
• Лечение ВИЧ и СПИДа.

Что мне делать, если я принимаю одно из лекарств, взаимодействующих со стероидами?

Если ваш врач знает, что вы принимаете это лекарство, он или она может дать соответствующие рекомендации. Обычно вы можете принимать оба лекарства, но вам может потребоваться наблюдение за их действием. Например, вам могут потребоваться анализы крови, чтобы убедиться, что комбинация не вызывает никаких проблем. Затем дозы можно корректировать по мере необходимости.

Могу ли я принимать стероиды, если я беременна или кормлю грудью?

Ваш врач поможет вам взвесить все «за» и «против», но, вообще говоря, стероиды можно безопасно применять беременным или кормящим женщинам. Будет использоваться самая низкая возможная доза в течение как можно более короткого промежутка времени. Считается, что при использовании на ранних сроках беременности прием стероидов может немного повысить риск того, что у вашего ребенка будет заячья губа и / или нёбо.

Как пользоваться схемой желтых карточек

Если вы считаете, что у вас возник побочный эффект одного из ваших лекарств, вы можете сообщить об этом в схеме желтых карточек.Вы можете сделать это онлайн по адресу www.mhra.gov.uk/yellowcard.

Схема желтой карточки используется для информирования фармацевтов, врачей и медсестер о любых новых побочных эффектах, которые могут вызвать лекарства или любые другие медицинские продукты. Если вы хотите сообщить о побочном эффекте, вам необходимо предоставить основную информацию о:

• Побочном эффекте.
• Название лекарства, которое, по вашему мнению, вызвало его.
• Человек, у которого был побочный эффект.
• Ваши контактные данные как докладчика о побочном эффекте.

Будет полезно иметь при себе лекарство и / или прилагаемую к нему листовку, пока вы заполняете отчет.

Краткие курсы пероральных кортикостероидов: отсутствие пользы и потенциальный вред при общих острых состояниях — редакционные статьи

Врачи первичной медико-санитарной помощи в целом согласны с тем, что мы должны более внимательно и избирательно подходить к использованию антибиотиков у пациентов с инфекциями верхних и нижних дыхательных путей. и об использовании опиоидов при таких состояниях, как боль в спине.Тем не менее, рецепты на антибиотики остаются обычным явлением для пациентов с острыми респираторными инфекциями.1 Пациенты все чаще обращаются за помощью при острых инфекциях в центры неотложной помощи, которые назначают антибиотики при респираторных инфекциях чаще, чем в службах первичной медицинской помощи.1 Врачи также обычно назначают короткие курсы перорального кортикостероиды, при этом одно исследование показало, что наиболее частым показателем является острая респираторная инфекция. 2

Мета-анализы показали, что кортикостероиды могут иметь небольшую пользу при остром кашле и боли в горле, но они включали исследования, которые были небольшими или имели высокую риск предвзятости.3,4 Наилучшие доказательства получены в результате нескольких хорошо спланированных рандомизированных исследований с достаточной мощностью. В первом случае 565 детей в Соединенном Королевстве с болезнью горла легкой и средней степени тяжести были рандомизированы для приема перорального дексаметазона в дозе 10 мг или плацебо.5 Единственным преимуществом было небольшое уменьшение симптомов через два дня, но отсутствие улучшений в другое время или в течение другие исходы. По общей оценке авторов, эта небольшая польза не стоит потенциального вреда. Что касается кашля, недавнее исследование выявило 401 взрослого с острым кашлем, но без астмы в анамнезе, и рандомизировало их на группу преднизолона, 40 мг один раз в день или плацебо.6 Исследователи не обнаружили клинически значимых различий между группами в степени тяжести или продолжительности кашля, применении антибиотиков, максимальной скорости потока или степени удовлетворенности пациентов. Это было верно даже для пациентов с хрипом при первичном обращении. Что касается боли в спине, исследование рандомизировало 269 взрослых с ишиасом на 15-дневный курс преднизона, 60 мг один раз в день с постепенным снижением до 20 мг один раз в день или плацебо, и не обнаружило уменьшения боли, функции или других результатов.7 Однако, побочные эффекты, такие как бессонница, нервозность и повышенный аппетит, чаще встречались в группе преднизона.

Таким образом, лучшие на сегодняшний день доказательства не подтверждают значительную пользу кортикостероидов у пациентов с кашлем, болью в горле или болями в спине. Однако может быть и вред. Недавнее исследование выявило 1,5 миллиона взрослых в США, которые в течение двух лет непрерывно участвовали в плане медицинского страхования2. Связывая записи в аптеке с новыми диагнозами, авторы обнаружили, что 21% пациентов прошли короткий курс (менее 30 дней) системных кортикостероидов в течение периода исследования, и половина из них получала шестидневный курс метилпреднизолона. Средняя доза преднизона составляла 20 мг, и наиболее частыми показаниями к лечению были респираторные инфекции, боль в спине или шее и аллергия. Пациенты, получавшие пероральный кортикостероид в предыдущем году, и те, кто получал ингаляционный или интраназальный кортикостероид, были исключены, как и реципиенты трансплантата органов и пациенты со злокачественными новообразованиями. Исследователи обнаружили клинически и статистически значимое повышение риска серьезных осложнений в течение 5–30 дней после назначения кортикостероидов; этот риск снизился в последующие два месяца.Относительный риск в течение первого месяца составил 5,3 для сепсиса, 3,3 для венозной тромбоэмболии и 1,9 для перелома. Абсолютное увеличение составило 0,8 дополнительных эпизодов сепсиса, 2,2 дополнительных эпизода венозной тромбоэмболии и 7,1 дополнительных переломов на 1000 человеко-лет, или примерно одно дополнительное серьезное осложнение на 100 человеко-лет. Поскольку наибольший риск возникает в первый месяц после назначения кортикостероидов, это соответствует примерно одному дополнительному серьезному осложнению на 1000 коротких курсов кортикостероидов.

Краткий курс пероральных кортикостероидов подходит для многих пациентов с обострением астмы или хронической обструктивной болезни легких, а также для отдельных пациентов с перитонзиллярным абсцессом 8 тяжелым фарингитом (характеризуется болью при глотании и умеренной или тяжелой эритемой глотки) 9 и внебольничная пневмония, требующая госпитализации.10,11 Однако широкое использование кортикостероидов у пациентов с не-пневмонией инфекцией нижних дыхательных путей, нетяжелой болью в горле или болью в пояснице нецелесообразно и не стоит риска редкого, но потенциально серьезного вреда.

Примечание редактора. Доктор Эбелл — заместитель редактора AFP по доказательной медицине.

Краткосрочные системные кортикостероиды при астме: баланс между эффективностью и безопасностью

Abstract

Краткосрочные системные кортикостероиды (ГКС), как пероральные, так и инъекционные, очень эффективны для купирования острых симптомов астмы, включая обострения. Однако преимущества SCS, даже коротких курсов, должны быть сбалансированы с влиянием их побочных эффектов. Хотя неблагоприятные последствия длительного использования широко признаны, в медицинском сообществе, по-видимому, бытует мнение, что короткие курсы ГКС безопасны. Ограниченные, но растущие данные в литературе предполагают, что даже очень короткие периоды дозирования (3–7 дней) ГКС достаточно, чтобы вызвать у пациентов значительно отрицательные результаты. Короткие курсы ГКС связаны с повышенным риском побочных эффектов, включая потерю плотности костей, гипертонию и язвы / кровотечения желудочно-кишечного тракта, в дополнение к серьезным последствиям для психического здоровья.Рекомендуются стратегии для улучшения контроля астмы, включая: 1) комбинированную терапию по мере необходимости при легкой форме астмы; 2) снижение факторов риска; 3) улучшение приверженности / техники ингаляции; 4) более раннее начало дополнительной терапии; 5) использование биопрепаратов у соответствующих пациентов; 6) разработка новых методов лечения для лучшего контроля болезни; 7) широкое просвещение медицинского сообщества. Мы предлагаем пациентам и врачам первичной медико-санитарной помощи рассматривать кумулятивную дозу SCS в 1 г в год как очень актуальный и легко запоминаемый порог.

Реферат

Неправильное использование системных кортикостероидов при астме может увеличить бремя болезни. Даже кратковременное, периодическое употребление связано с риском для здоровья. Необходимы стратегии для улучшения контроля астмы и уменьшения ненадлежащего использования системных кортикостероидов. https://bit.ly/3bdieam

Введение

В 2015 году астма была внесена в список наиболее распространенных хронических респираторных заболеваний в мире, от которых страдают примерно 358 миллионов человек.Вероятно, что большая часть бремени, связанного с этим заболеванием, можно предотвратить или вылечить с помощью соответствующих клинических и терапевтических вмешательств [1].

Поскольку их эффективность при астме была впервые описана в 1950-х годах [2–4], применение системных кортикостероидов (ГКС) для лечения этого заболевания стало широко распространенным. ГКС часто назначают при хронических заболеваниях дыхательных путей в качестве краткосрочного и длительного лечения [5]. Короткий курс ГКС — очень эффективный и быстродействующий вариант лечения острых симптомов астмы, включая обострения [6].Раннее назначение ГКС для лечения тяжелых обострений астмы считается стандартом лечения и рекомендуется во всем мире для назначения пациенту в течение 1 часа после обращения [7]. Глобальная инициатива по астме (GINA) рекомендует SCS для краткосрочного (обычно 5-7 дней) лечения тяжелых острых обострений [8]. Это представляет собой подходящее использование SCS.

Очень доступные и отпускаемые без рецепта в некоторых странах, SCS назначаются в качестве лекарств неотложной помощи и в основном принимаются самостоятельно в домашних условиях.Примечательно, что курсами СКС лечат не только тяжелые, но и умеренные и даже легкие обострения и симптомы [9].

Признавая очевидную важность и эффективность ГКС во время острого заболевания, связанного с астмой, мы также принимаем во внимание важность сокращения ненадлежащего использования ГКС, поскольку это может привести к потенциально пагубным последствиям. Таким образом, эта статья направлена ​​на повышение осведомленности медицинского сообщества о потенциальных побочных эффектах, связанных с использованием коротких курсов ГКС у пациентов с астмой любой степени тяжести, а также на предложение стратегий, обеспечивающих их надлежащее использование.

Использование SCS для лечения астмы

SCS оказывает противовоспалительный эффект в дыхательных путях при астме, подавляя выработку мощных провоспалительных медиаторов и уменьшая хемотаксис воспалительных клеток в легких [10]. Возможно, из-за их эффективности, относительной доступности или представления о том, что короткие курсы безвредны, как у взрослых, так и у детей, страдающих астмой, сообщалось о значительном чрезмерном назначении ГКС [9, 11]. Экстренные ГКС назначаются как часть планов самостоятельного лечения астмы пациентам с риском обострения [12]; при неправильном применении это может привести к неправильному использованию лекарства, подвергая пациентов риску побочных эффектов. Между тем, чрезмерное назначение ГКС может быть показателем плохого контроля астмы, что может быть результатом многих факторов, в том числе плохого соблюдения режима приема ингаляционных препаратов (ингаляционных кортикостероидов; ИКС) и неправильного использования ингаляторов. Кроме того, пациенты с астмой могут использовать SCS не только для лечения астмы, но также и для лечения часто сопутствующих заболеваний, которые проявляются в виде обостряющихся заболеваний, например, риносинусита с носовыми полипами или без них, атопического дерматита, крапивницы и конъюнктивита. ГКС широко назначают при различных состояниях, даже если отсутствуют подтверждающие доказательства их применения [13].Анализ национальных данных о заявках на лечение в США показал, что более одного из пяти взрослых получали по крайней мере одно амбулаторное назначение для краткосрочного (<30 дней) ГКС в течение 3-летнего периода [14]. Это говорит о том, что SCS рассматриваются врачами как эффективный и дешевый вариант, рассматриваемый как «доброкачественные» лекарства с низким уровнем риска. Пациенты с астмой часто принимают ГКС в дополнение к ИКС в средних или высоких дозах, а иногда также назальные кортикостероиды, все из которых, как известно, обладают системной биодоступностью. Кумулятивные побочные эффекты от использования ICS были задокументированы [15], поэтому пациенты, принимающие как ICS, так и SCS, могут подвергаться дополнительному риску побочных эффектов, связанных со стероидами.

Недавно опубликованный систематический обзор и метаанализ Майерс и др. . [16] обнаружили, что эффект высоких доз ICS по сохранению SCS в основном обусловлен системными эффектами. Основываясь на эквивалентности доз для воздействия на функцию надпочечников, авторы обзора предполагают, что 1000 мкг флутиказона пропионата имеют системные эффекты, аналогичные 5 мг преднизолона [17], и что 2500 мкг будесонида имеют системные эффекты, аналогичные 5 мг преднизолона [18]. . Было высказано предположение, что высокие дозы ICS потенциально могут рассматриваться как вредные, как и низкие дозы SCS [19], и что они накапливаются поверх SCS.

Многие системные эффекты, связанные с долгосрочным использованием SCS, хорошо изучены и описаны. Наиболее частые серьезные сопутствующие заболевания, связанные с СКС, включают остеопороз и остеопению, диабет II типа, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания и угнетение функции надпочечников. Кроме того, использование SCS было связано с психиатрическими симптомами, такими как бессонница, мания, беспокойство или агрессивное поведение, диспептическое расстройство, гипертония, дислипидемия, инфекции, атрофия мышц, катаракта, глаукома, синяки, изменение внешнего вида, стрии на коже и изменения в аппетите [20–22].

Хотя вредные побочные эффекты длительного использования SCS широко известны, в медицинском сообществе, по-видимому, бытует мнение, что короткие курсы SCS безопасны при условии, что они используются периодически, а не постоянно. Общенациональное когортное исследование во Франции показало, что 59% пациентов с тяжелой астмой лечились SCS в 2012 году со средней частотой 3,3 курса на пациента в год [23].

Респираторные заболевания являются наиболее частым показанием для краткосрочного, среднесрочного и длительного использования ГКС, причем они встречаются значительно чаще, чем другие воспалительные состояния [5], и составляют примерно 40% от общего числа назначений ГКС [24, 25] .

Существуют риски, связанные с кратковременным периодическим использованием SCS, а также с длительным использованием [26]. Согласно недавнему отчету, 93% пациентов с тяжелой астмой имели хотя бы одно состояние, связанное с воздействием SCS [27]. Сюда входят заболеваемость и, что более важно, смертность. Регулярное использование ГКС связано с большей смертностью от всех причин по сравнению с применением ГКС [28, 29]. Общенациональное когортное исследование астмы в Швеции показало, что пациенты с астмой, которые регулярно использовали SCS, имели 1.Риск смерти в 34 раза выше, чем у тех, кто не использовал SCS [28]. Улучшение симптомов астмы, наблюдаемое при приеме ГКС, даже короткими курсами, должно быть сбалансировано с влиянием побочных эффектов этой терапии.

Побочные эффекты краткосрочного применения SCS

В этом разделе мы рассмотрим последние публикации о побочных эффектах краткосрочного использования SCS в литературе. Эти побочные эффекты включают ряд состояний, которые соответствуют тем, которые наблюдаются при длительном применении SCS (таблица 1). В литературе существует вариативность определения «коротких курсов» ГКС, что затрудняет всестороннее сравнение побочных эффектов, связанных с короткими курсами ГКС, между исследованиями [30].GINA рекомендует короткий курс SCS, обычно 40-50 мг в день ^-1 в течение 5-7 дней [8]; Ранее опубликованные систематические обзоры определяли короткий курс как <14 дней [26], а другие исследования классифицировали курсы SCS продолжительностью до 30 дней как короткие курсы. Сюда мы включили исследования, сообщающие о курсах SCS продолжительностью до 30 дней.

ТАБЛИЦА 1

Общие побочные эффекты, связанные с системными кортикостероидами

В рассмотренных исследованиях использовался анализ базы данных для определения краткосрочного использования ГКС. Сюда входят заявки в аптеке, дни поставки и количество рецептов.

В 4-летнем продольном исследовании Мацумото и др. . [31], пациенты с астмой, получающие более 2,5 коротких курсов SCS (3–14 дней) в год, страдали значительно большей потерей минеральной плотности костной ткани и имели значительно более низкий Z-показатель (процент нормальной плотности костной ткани, прогнозируемый в зависимости от возраста и пола. ) по сравнению с пациентами, которые получали ≤2,5 курсов в год, подчеркивая, что более двух курсов ГКС в год могут отрицательно повлиять на плотность костной ткани [31].Это серьезная проблема из-за известной вредной связи между низкой минеральной плотностью кости и повышенным риском развития остеопоротических переломов [32].

Недавнее сопоставленное когортное исследование Price et al . [20] у 48 234 пациентов, которые не принимали SCS на момент включения в исследование, сравнили влияние воздействия SCS на нежелательные явления в течение как минимум 2 лет, используя данные продольных медицинских записей, взятые из базы данных исследований оптимального ухода за пациентами (https: // opcrd . co.uk) и Clinical Practice Research Datalink (www.cprd.com). Пациенты в группе SCS исследования получили по крайней мере один дополнительный рецепт на SCS в течение 18 месяцев с момента их первого назначения SCS. По сравнению с группой, не получавшей SCS, пациенты, ранее подвергавшиеся воздействию SCS, имели значительно более высокий риск развития нежелательных явлений, включая пневмонию, остеопороз и перелом, диабет II типа, сердечную недостаточность, сердечно- / цереброваскулярные заболевания, катаракту, инфаркт миокарда, апноэ во сне, почечная недостаточность, депрессия / тревога и увеличение индекса массы тела (ИМТ) (таблица 2).Очень важно, что кумулятивные дозы SCS были связаны с явным дозозависимым увеличением риска развития нежелательных явлений в этом исследовании, что эквивалентно всего четырем коротким курсам SCS в течение всей жизни, связанным с вредными эффектами [20]. Взаимосвязь доза-реакция для кумулятивного воздействия SCS с наиболее неблагоприятными исходами начинается при кумулятивном воздействии от 1 г до <2,5 г, а для некоторых исходов - при кумулятивном воздействии только от 0,5 г до <1 г, что эквивалентно четырем курсам SCS на протяжении всей жизни. Следует отметить, что это единственное из рассмотренных здесь исследований, которое включало определенную исходную или контрольную группу.

ТАБЛИЦА 2

Сообщаемый риск неблагоприятных исходов, связанных с воздействием системных кортикостероидов (ГКС)

В ретроспективном когортном исследовании 2017 года в США оценивалась частота назначения коротких курсов ГКС и побочные эффекты, связанные с их применением у взрослых, с использованием общенационального набор данных о претензиях по частному страхованию (n = 1 548 945; не ограничивается конкретно астмой).В этом исследовании наблюдалась высокая распространенность назначения коротких курсов ГКС: 21,1% (n = 327 452) пациентов получали рецепты амбулаторно в течение 3-летнего периода, а 8,8% пациентов назначали три или более курсов. В этом исследовании короткий курс определялся периодом лечения менее 30 дней. Продолжительность использования кортикостероидов была основана на переменной «количество дней», указанной в заявлении аптеки. В этом исследовании конкретно регистрировались только сепсис, венозная тромбоэмболия и переломы; однако распространенность всех трех нежелательных явлений была значительно выше у пациентов с респираторными заболеваниями, получавших короткий курс ГКС, по сравнению с теми, кто этого не делал (таблица 2) [14].

В недавнем ретроспективном когортном исследовании базы данных страховых случаев MarketScan, проведенном Салливаном и др. . [33], пациенты, получающие не менее четырех периодических рецептов SCS в течение 1 года, имели в 1,29 раза больший риск возникновения нежелательных явлений в течение года по сравнению с пациентами в когорте без SCS. В этом исследовании учитывалось количество рецептов, независимо от дозы или продолжительности. Логистический регрессионный анализ показал, что даже меньшее количество курсов SCS в год (от одного до трех) оставалось достоверно связанным с частотой нежелательных явлений [33].У пациентов, получавших не менее четырех рецептов ГКС в течение 1 года, была большая вероятность остеопороза, перелома, гипертонии, ожирения, диабета 2 типа, язв / кровотечений желудочно-кишечного тракта и катаракты. Отношение шансов для этих нежелательных явлений составляло 1,21–1,44 (таблица 2). Действительно, риск многих из этих побочных эффектов оставался статистически значимым в течение одного-трех курсов ГКС в год, включая переломы, гипертонию и желудочно-кишечные язвы / кровотечения. Это исследование также показало, что риск возникновения побочных эффектов, вызванных SCS, увеличивается с каждым годом воздействия SCS.Эти результаты не только демонстрируют нежелательные явления, связанные с прерывистыми курсами ГКС, но и показывают, что частота нежелательных явлений увеличивается с каждым годом воздействия, что свидетельствует о совокупном токсическом эффекте коротких курсов ГКС.

Начало диабета типа II является одним из наиболее частых неблагоприятных исходов, связанных с воздействием SCS [20], и есть данные о кумулятивном эффекте увеличения воздействия. Пациенты с астмой, получавшие среднюю суточную дозу SCS ≥7,5 мг в день ^-1 , имели кумулятивную заболеваемость диабетом 2 типа за 15 лет (37. 5%), что в пять раз больше, чем у тех, кто получал <0,5 мг в день ^-1 . Даже три стероидных всплеска в год в долгосрочной перспективе приводят к повышенному риску развития диабета II типа [34]. Увеличение веса, также являющееся побочным эффектом использования ГКС, ухудшает гликемический контроль и увеличивает риск прогрессирования диабета. Ожирение является фактором риска для многих сопутствующих заболеваний диабета типа II, включая рак, желудочно-кишечные заболевания, остеоартрит, болезни печени и почек, апноэ во сне, респираторные заболевания и депрессию [35].Это подчеркивает потенциальные негативные последствия краткосрочных ГКС и то, как следует тщательно продумать их использование для определенных пациентов.

Краткосрочные ГКС широко используются для лечения астмы у детей; однако исследования потенциального вреда этих противовоспалительных препаратов особенно ограничены для этой группы пациентов. Систематический обзор литературы, включающий 3200 пациентов в возрасте <18 лет (не ограничиваясь лечением астмы), показал, что рвота, перепады настроения / поведенческие проблемы и нарушение сна были тремя распространенными побочными эффектами, вызванными короткими курсами системных кортикостероидов (определяемых период лечения ≤14 дней) в этой популяции пациентов [26]. У большинства пациентов в трех рандомизированных контролируемых исследованиях наблюдалось значительное биохимическое подавление оси гипоталамуса, гипофиза и надпочечников, связанное с SCS. Это особенно важное наблюдение, потому что подавление гипоталамо-гипофизарной надпочечниковой оси может привести к вызванному стрессом острому надпочечниковому кризису или нарушению роста [26].

Последующее когортное подисследование в рамках исследования Программы лечения детской астмы продемонстрировало зависимое от пола дозозависимое снижение прироста минералов в костях и связанный с этим повышенный риск остеопении у мальчиков, получивших не менее пяти прерывистых коротких курсов ГКС в течение 7 дней. -летний срок наблюдения [36].Остеокальцин — это белок, в большом количестве обнаруживаемый в костях, играющий ключевую роль в росте костей и являющийся ранним предиктором развития остеопороза [37]. В исследовании, посвященном влиянию короткого курса ГКС на минерализацию костей у детей с астмой, сообщалось о временном снижении уровня остеокальцина в сыворотке после 5 дней лечения ГКС. Уровни остеокальцина вернулись к норме в течение 30 дней, но показывают, что эффекты ГКС длятся намного дольше, чем период их применения [38].

Исследования фармакокинетики и фармакодинамики системно вводимых кортикостероидов показали, что пагубные минералокортикоидные эффекты лечения глюкокортикоидами выражены при превышении способности гидрогеназы 2 типа 11β-HSD ₂ [39].Более высокие дозы стероидов могли усиливать нежелательные минералокортикоидные эффекты при введении в виде нескольких доз из-за длительного времени, в течение которого рецепторы минералокортикоидов заняты.

Влияние короткого курса ГКС на психическое здоровье

Такова частота нарушений психического здоровья у пациентов, получающих ГКС, что был разработан алгоритм лечения для выявления и лечения психических синдромов, вызванных кортикостероидами [40].

Исследование на амбулаторных пациентах с астмой выявило существенное влияние короткого курса ГКС на изменение настроения.Спустя всего 3–7 дней терапии преднизоном как врачи, так и пациенты отмечали значительное усиление симптомов мании и изменений настроения [41]. В этом исследовании также сообщалось о значительной корреляции между ухудшением симптомов мании и количеством предшествующих курсов ГКС, что снова указывает на кумулятивный эффект нескольких курсов прерывистой ГКС.

Аналогичным образом, 8 дней терапии SCS у пациентов с офтальмологическими жалобами вызвали органическое расстройство настроения у значительной части пациентов; примерно у 30% пациентов наблюдалась гипомания, а у 10–12% — депрессивный синдром [42].

Также следует учитывать восприятие пациентом коротких импульсов SCS. Качественное исследование взрослых с тяжелой астмой выявило значительные опасения пациентов по поводу текущих и будущих побочных эффектов ГКС, включая смущение по поводу побочных эффектов, которые изменили их внешний вид, таких как увеличение веса [43]. Пациенты с астмой и родители / опекуны детей, страдающих астмой, часто серьезно озабочены безопасностью коротких курсов ГКС, что может препятствовать полному соблюдению режима лечения [44, 45].

Чтобы смягчить некоторые из этих побочных эффектов SCS, рекомендуется контролировать минеральную плотность костей, артериальное давление, уровни липидов и глюкозы в крови, а также проводить оценку надпочечниковой недостаточности; использование бисфосфонатов рекомендуется пациентам с риском остеопороза [46].

Экономическое влияние SCS-индуцированной заболеваемости при астме

Хотя преимущества коротких курсов SCS перевешивают риски для пациентов с острой астмой, мы считаем, что эти методы лечения не оправданы для всех пациентов, которые в настоящее время их получают.Наряду с риском для здоровья краткосрочных СКС следует отметить экономический эффект от их использования. Хотя ГКС являются недорогими лекарствами, сопутствующие заболевания / осложнения, связанные с ГКС, дорого обходятся системе здравоохранения. Прямые затраты на стероид-индуцированную заболеваемость астмой вызывают большой интерес и озабоченность [47].

Недавнее исследование в Великобритании показало значительную связь между степенью воздействия кортикостероидов и количеством сопутствующих заболеваний у пациентов с астмой. Кроме того, расходы на здравоохранение увеличиваются из-за воздействия кортикостероидов.В этом исследовании данные из базы данных исследований оптимального ухода за пациентами были проанализированы для пациентов, которые прошли не менее четырех коротких курсов SCS за предыдущие 2 года: против пациентов с более легкой формой астмы или без астмы. Расчетная годовая стоимость вызванной кортикостероидами заболеваемости астмой была почти в шесть раз выше для пациентов с высоким — по сравнению с низким уровнем воздействия ГКС [47].

В наблюдательном когортном исследовании в Швеции (PACEHR) наблюдались аналогичные результаты. Общая годовая стоимость сопутствующих заболеваний, связанных с применением ГКС с поправкой на возраст, была в три раза выше в группе обычных ГКС (≥5 мг в день) по сравнению с не принимающими ГКС и более чем в два раза выше, чем в группе периодических ГКС (<5 мг в сутки).В этом исследовании пневмония, диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, депрессия и остеопороз были значительно более частыми среди пациентов, которые регулярно получали ГКС, по сравнению с теми, кто периодически принимал ГКС, и группой, не принимавшей ГКС [48]. Однако следует признать, что связь между расходами на здравоохранение и использованием ГКС также является отражением серьезности заболевания.

Стратегии сокращения использования SCS

Мы предлагаем повысить осведомленность медицинских работников о потенциально вредных эффектах SCS, независимо от дозы, продолжительности или частоты приема.Мы предлагаем пациентам и врачам первичной медико-санитарной помощи учитывать годовую кумулятивную дозу ГКС как очень актуальную и легко доступную красную тревогу. Накопленная доза в 1 г в год может рассматриваться как порог, который легко вспомнить; это эквивалентно четырем коротким курсам ГКС в обычных дозах для лечения обострения астмы, и исследования показали, что распространенность многих сопутствующих заболеваний, вызванных кортикостероидами, увеличивается при дозах выше этого уровня [20, 27, 33]. Пациентам с астмой также могут быть назначены SCS для лечения полипов носа, риносинусита или других сопутствующих заболеваний, поэтому мы рекомендуем пороговую дозу 1 г в год в качестве общей дозы, которая должна включать назначение SCS по любому показанию.Вполне вероятно, что можно было бы добиться значительной экономии, если бы стратегии избегания кортикостероидов могли быть рассмотрены в повседневной клинической практике. Мы считаем, что необходимо предпринять несколько шагов, чтобы сократить использование SCS [7]. Несмотря на то, что в руководствах четко прописано использование ГКС для лечения тяжелых обострений, было бы полезно рассмотреть дальнейшие меры по обеспечению надлежащего использования, , т.е. , рассматривают строгие рекомендации как для краткосрочного, так и для хронического использования ГКС. Также может оказаться полезным внедрение стратегий для улучшения контроля астмы, таких как: 1) комбинированная терапия по мере необходимости при легкой форме астмы; 2) снижение факторов риска; 3) улучшение приверженности / техники ингаляции [49]; 4) увеличение дозы ИКС при обострениях [50]; 5) более раннее начало дополнительной терапии; 6) использование биопрепаратов у соответствующих пациентов; и 7) разработка новых методов лечения для лучшего контроля над заболеванием и предотвращения острых симптомов / обострений астмы, которые потребуют ГКС.Прежде всего необходимо широкое просвещение медицинского сообщества. Более того, информирование наших пациентов о кумулятивных побочных эффектах SCS и высоких доз ICS имеет решающее значение для вовлечения их в процесс лечения. Все эти меры помогли бы ограничить использование SCS определенными пациентами.

Выводы

Мы признаем решающую роль ГКС в лечении обострений астмы и эффективность этих методов лечения у соответствующих пациентов. Однако мы также считаем, что важно избегать ненадлежащего использования этих методов лечения, чтобы предотвратить вызванную SCS заболеваемость астмой.Установление баланса между эффективностью и безопасностью имеет первостепенное значение; в противном случае пациенты с астмой несут бремя не только болезни, но и заболеваний, связанных со стероидами.

Доказательства в литературе о связи между коротким курсом ГКС и вредными побочными эффектами усиливаются. Ясно, что даже очень короткие периоды дозирования (3–7 дней) ГКС достаточно, чтобы вызвать у пациентов значительно отрицательные результаты. Относительно высокие затраты на здравоохранение, связанные с использованием ГКС, в сочетании с побочными эффектами этих препаратов подчеркивают неудовлетворенную потребность в стероидсберегающих методах лечения пациентов с астмой.

Несоответствующее краткосрочное использование SCS для лечения легких обострений или симптомов астмы следует признать серьезной проблемой здравоохранения, которая может быть решена путем просвещения медицинского сообщества путем максимального использования других эффективных методов лечения астмы для уменьшения потребность в ГКС, а также путем ограничения годовой кумулятивной дозы до 1 г.

Благодарности

Авторы благодарят Джиллиан Лавель и Клэр Туми (Novartis Product Lifecycle Services, Дублин, Ирландия) за поддержку научного написания этой статьи, которая была профинансирована Novartis Pharma AG (Базель, Швейцария) в соответствии с надлежащей практикой публикации. (GPP3) (www.ismpp.org/gpp3).

Сноски

• Происхождение: Публикация этой рецензируемой статьи спонсировалась компанией Novartis, Швейцария (спонсор статьи, European Respiratory Review , выпуск 155).

• Конфликт интересов: D. Прайс сообщает о личных гонорарах от Amgen и Thermofisher; гранты и личные сборы от компаний AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Circassia, Mylan, Mundipharma, Novartis, Pfizer, Regeneron Pharmaceuticals, Sanofi Genzyme, Teva и Theravance; личные сборы от Cipla, GlaxoSmithKline и Kyorin; гранты от группы респираторной эффективности и Национальной службы здравоохранения Великобритании; нефинансовая поддержка со стороны Программы механизмов эффективности и оценки и Оценки технологий здравоохранения, помимо представленных работ. У него также есть опционы на акции / акции компании AKL Research and Development Ltd, которая производит фитофармацевтические препараты и владеет 74% социального предприятия Optimum Patient Care Ltd (Австралия и Великобритания) и 74% Observational and Pragmatic Research Institute Pte Ltd (Сингапур).

• Конфликт интересов: М. Кастро сообщает о грантах от NIH, ALA и PCORI; гранты и личные сборы от AstraZeneca, Novartis, GSK и Sanofi Aventis; личные сборы от Teva, Genetech и Regeneron; и другие сборы от Elsevier, помимо представленных работ.

• Конфликт интересов: А. Бурден сообщает о личных гонорарах, нефинансовой поддержке и других сборах от компаний Actelion, AstraZeneca, Chiesi Pharmaceuticals и Novartis; гранты, личные гонорары и нефинансовая поддержка от Boehringer Ingelheim; гранты, личные сборы и другие сборы от GSK; личные сборы и другие сборы от Regeneron; личные гонорары и нефинансовая поддержка от компаний Roche и Teva; другие сборы от Gilead, помимо представленных работ. Он является членом консультативного совета компаний Actelion, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi Pharmaceuticals, Gilead, GSK, Novartis, Regeneron и Teva.

• Конфликт интересов: С. Фучиле является штатным сотрудником Novartis Pharmaceuticals и владеет акциями компании.

• Конфликт интересов: П. ​​Альтман является штатным сотрудником Novartis Pharmaceuticals и владеет акциями компании.

• Получено 11 ноября 2019 г.
• Принято 20 марта 2020 г.

Кортикостероиды могут вызывать серьезные побочные эффекты, даже при кратковременном применении

Кортикостероиды, такие как преднизон и преднизолон, используются при большом количестве проблем, связанных с чрезмерным воспалением.Хотя некоторые люди принимают эти препараты на регулярной основе, гораздо большей группе назначают короткий курс — часто для борьбы с обострением артрита, инфекцией верхних дыхательных путей, обострением аллергии или кожной сыпью.

Хотя известно, что стероиды имеют серьезные побочные эффекты при использовании в течение длительного периода, ограниченное внимание уделяется рискам использования этих лекарств всего в течение нескольких дней или недель.

Новое исследование, опубликованное в журнале Annals of Internal Medicine , предполагает, что даже кратковременное употребление стероидов может быть рискованным.

Для проведения исследования тайваньские исследователи изучили базу данных медицинского страхования, содержащую информацию о почти 16 миллионах медицинских заявлений, зарегистрированных в период с 2013 по 2015 годы. Они определили, что люди, которым прописывали пероральные кортикостероиды, значительно чаще страдали желудочно-кишечным кровотечением, сепсисом и др. сердечная недостаточность в течение месяца после получения рецепта.

Хотя эти результаты не доказывают, что стероиды напрямую вызывают эти проблемы, к ним стоит отнестись серьезно.

«Теперь мы узнаем, что кратковременные всплески продолжительностью всего три дня могут увеличить риск серьезных [неблагоприятных событий] даже у молодых и здоровых людей», — сказали авторы MedPage Today. «Как медработники, мы должны задуматься о том, как и почему мы назначаем кортикостероиды, чтобы разработать стратегии, предотвращающие вред, которого можно избежать».

В сопроводительной редакционной статье исследователи объяснили, что проведение короткого курса стероидов относительно здоровым людям в значительной степени считается «безвредным», и что медработники быстро прописывают эти препараты, даже если нет веских доказательств их полезности. .

Это не первое исследование, которое предполагает, что кратковременное употребление стероидов может быть опасным. Например, одно исследование 2017 года показало, что частота опасных сгустков крови, переломов костей и сепсиса возросла вскоре после того, как пациентам был назначен короткий курс стероидов.

Что означает это исследование для пациентов с артритом

Винисиус Домингес, доктор медицины, ревматолог из Дейтона-Бич, штат Флорида, сказал, что новое исследование не сильно изменило положение пациентов с ревматическим заболеванием, которым иногда требуются стероиды для лечения обострения. В этих случаях преимущества явно перевешивают риски, и долгосрочное использование все же значительно более вероятно, чем краткосрочное, вызвать серьезные побочные эффекты.

«Стероиды по-прежнему являются мощным средством от ревматических заболеваний в краткосрочной перспективе», — говорит он. «Нам просто нужно проявлять особую бдительность и проактивность, чтобы свести к минимуму длительную стероидную терапию».

Будьте более активным пациентом с артритомPower

Присоединяйтесь к реестру исследований CreakyJoints, ориентированному на пациентов, чтобы отслеживать свои симптомы, активность заболевания и лекарства — и делитесь ими со своим врачом.Узнайте больше и зарегистрируйтесь здесь.

Быстрый курс стероидов, таких как преднизон, может принести большой риск

Поделиться
Статья

Вы можете поделиться этой статьей в соответствии с международной лицензией Attribution 4. 0.

Ежегодно миллионы американцев получают краткосрочные рецепты на стероиды, такие как преднизон, часто при болях в спине, аллергии или других относительно легких недугах.

Хотя эти рецепты довольно распространены, врачи должны учитывать потенциальные риски для здоровья, связанные с краткосрочным применением стероидов, говорят исследователи.

Люди, принимавшие таблетки, чаще ломали кость, имели потенциально опасный тромб или страдали от опасного для жизни приступа сепсиса в течение нескольких месяцев после лечения по сравнению с аналогичными взрослыми, которые не принимали кортикостероиды, исследователи из Университета Мичиганского отчета в журнале BMJ .

Хотя лишь небольшой процент обеих групп обратился в больницу из-за этих серьезных угроз здоровью, более высокие показатели среди людей, принимавших стероиды даже в течение нескольких дней, вызывают осторожность и даже беспокойство, говорят исследователи.

В исследовании использовались данные 1,5 миллиона взрослых американцев не пожилого возраста, имеющих частную страховку. Каждый пятый из них получил краткосрочный рецепт на пероральные кортикостероиды, такие как преднизон, в течение трехлетнего периода исследования. Хотя частота серьезных событий была самой высокой в ​​первые 30 дней после назначения рецепта, она оставалась высокой даже через три месяца.

Исследователи призывают к лучшему информированию лиц, назначающих препараты, и общественности о потенциальных рисках, а также о наиболее подходящих применениях и дозах краткосрочных курсов стероидов. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США требует, чтобы производители лекарств перечисляли возможные побочные эффекты преднизона и других кортикостероидов, но частота этих явлений среди лиц, принимающих их кратковременно, недостаточно изучена.

«Хотя врачи сосредотачиваются на долгосрочных последствиях стероидов, они не склонны задумываться о потенциальных рисках от краткосрочного применения», — говорит ведущий автор Акбар Вальджи, доцент кафедры гастроэнтерологии в Медицинской школе Мичиганского университета.

«Мы видим четкий сигнал о более высоких показателях этих трех серьезных событий в течение 30 дней после получения рецепта. Мы должны понимать, что стероиды действительно сопряжены с риском и что мы можем использовать их больше, чем нам действительно нужно. Это так важно из-за того, как часто используются эти препараты », — добавляет он.

Быстро, но не без риска

Как специалист по воспалительным заболеваниям кишечника, Вальджи часто прописывает стероиды пациентам, которые хотят избавиться от хронических заболеваний пищеварительного тракта.Но новое исследование сосредоточено на краткосрочном использовании и рисках.

Используя данные анонимных страховых выплат, которые Институт политики и информации в области здравоохранения приобрел для использования исследователями здравоохранения Мичиганского университета, они обнаружили, что половина людей, получавших пероральные стероиды, получили их всего по шести диагнозам, связанным с болью в спине и аллергией. или инфекции дыхательных путей, включая бронхит.

Почти половина из них получала шестидневную расфасованную «дозировку» метилпреднизолона, которая снижает дозу стероидов от максимальной к минимальной.Уолджи отмечает, что пероральные стероиды, продаваемые в виде отдельных таблеток, могут стоить меньше доллара за семидневный курс, но расфасованная форма может стоить в несколько раз больше. Он также отмечает, что расфасованная форма начинается с относительно высокой дозы, которая не всегда может быть необходимой.

«Стероиды могут работать быстрее, но они не так безопасны, как вы думаете».

Пользователи краткосрочных стероидов с большей вероятностью были в пожилом возрасте до 65 лет, белые, женщины и имели несколько заболеваний.Более половины из них проживали на юге США.

Исследователи исключили из исследования всех, кто принимал стероиды за год до начала периода исследования, всех, кто принимал ингаляционные или инъекционные стероиды в течение лет исследования, и всех, кто принимал пероральные стероиды более 30 дней, а также людей, которые принимали стероиды. рак или трансплантаты.

Вальджи и его коллеги обнаружили более высокую частоту сепсиса, венозной тромбоэмболии (ВТЭ) и переломов у лиц, принимавших стероиды на короткий срок, используя несколько различных статистических подходов, чтобы убедиться, что их результаты были как можно более надежными.

Во-первых, они сравнили краткосрочных потребителей стероидов с нестероидными пользователями, ища три серьезных проблемы в течение 5-90 дней после посещения клиники, ближайшего к моменту получения рецепта на стероиды, или обычного посещения клиники для лиц, не принимающих стероиды. пользователи стероидов. Это дает то, что называется абсолютным риском.

Они увидели, что 0,05% тех, кто принимал стероиды, были госпитализированы с первичным диагнозом сепсиса, по сравнению с 0,02% тех, кто принимал нестероиды. Для сгустков это было 0.14% по сравнению с 0,09%, а для перелома — 0,51% по сравнению с 0,39%. Однако этот анализ не смог учесть все индивидуальные различия между принимающими стероиды и не принимающими стероиды.

Для этого сравнения они затем изучили частоту трех осложнений у лиц, принимавших стероиды на короткий срок, до и после приема стероидов. Частота сепсиса была в пять раз выше в течение 30 дней после назначения стероидов, частота сгустков тромбов при ВТЭ была более чем в три раза выше, а частота переломов была почти в два раза выше, чем у тех, кто не принимал стероиды.

Наконец, исследователи сравнили потребителей стероидов с выборкой потребителей нестероидов с такими же респираторными заболеваниями. Разница в частоте возникновения всех трех проблем со здоровьем была еще выше, что выражалось величиной, называемой коэффициентом заболеваемости. У потребителей стероидов частота сепсиса более чем в пять раз, частота образования тромбов ВТЭ почти в три раза и частота переломов в два раза выше.

Почему у преднизона и других стероидов побочные эффекты?

Согласованные результаты трех подходов важны, учитывая частое использование этих препаратов и их потенциальные последствия для пациентов. Вальджи отмечает, что причина такого широкого воздействия стероидов на осложнения может быть связана с тем, как действуют лекарства: они имитируют гормоны, вырабатываемые организмом для уменьшения воспаления, но это также может вызывать изменения, которые подвергают пациентов дополнительному риску серьезных событий.

Исследования на популяциях, подобные тому, что описано в статье BMJ , могут помочь исследователям найти опасные побочные эффекты, когда лекарства появятся на рынке. Уолджи отмечает, что FDA также реализует эти инициативы через «Sentinel Initiative».Эти исследования также могут дать представление о возможных механизмах, которые могут вызвать эти побочные эффекты.

«Когда у нас есть лекарство, которое назначают большой группе населения, мы можем улавливать сигналы, которые могут сообщить нам о некоторых потенциально вредных побочных эффектах, которые мы иначе могли бы пропустить в небольших исследованиях», — говорит он.

Основываясь на новых результатах, он советует пациентам и лицам, назначающим лекарства, использовать минимально возможное количество кортикостероидов в зависимости от состояния, которое лечат.

«Если есть альтернативы стероидам, мы должны использовать их, когда это возможно», — говорит он. «Стероиды могут работать быстрее, но они не так безопасны, как вы думаете».

Институт политики и информации в области здравоохранения, награда Вальджи за карьерный рост от Службы исследований и развития здравоохранения Департамента по делам ветеранов и Институт науки о данных Мичиганского университета поддержали исследование. Дополнительные соавторы — из Мичиганского университета, IHPI и Юго-западного медицинского центра Техасского университета.

Источник: Мичиганский университет

Кратковременное употребление пероральных кортикостероидов и связанный с ним вред среди взрослых в США: популяционное когортное исследование

1. Акбар К. Вальджи, доцент1 2 3 4,
2. Мэри А.М. Роджерс, доцент-исследователь2 4 5,
3. Пол Лин , statistican2,
4. Амит Дж. Сингал, доцент6,
5. Джошуа Д. Стейн, доцент2 7 8,
6. Рори М. Маркс, доцент9,
7. Джон З. Аянян, профессор2 5 8,
8. Брахмаджи К. Налламоту, профессор1 2 4 10

1. ¹ VA Center for Clinical Management Research, Ann Arbor, MI, USA
2. ² Медицинская школа Университета Мичигана, Институт политики и инноваций в области здравоохранения, Анн-Арбор, штат Мичиган, США
3. ³ Медицинская школа Мичиганского университета, отделение внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Анн-Арбор, Мичиган, США
4. ⁴ Michigan Integrated Center for Health Analytics and Medical Prediction (MiCHAMP), Ann Arbor, MI, USA
5. ⁵ Медицинская школа Мичиганского университета, Департамент внутренней медицины, Отделение общей медицины, Анн-Арбор , Мичиган, США
6. ⁶ Отделение внутренней медицины Юго-Западного медицинского центра Техасского университета, Даллас, Техас, США
7. ⁷ Медицинская школа Мичиганского университета, Отделение офтальмологии и визуальных наук, Анн-Арбор , Мичиган, США
8. ⁸ Школа общественного здравоохранения Мичиганского университета, Департамент управления и политики здравоохранения, Мичиганский университет, Анн-Арбор, штат Мичиган, США
9. ⁹ Медицинская школа Мичиганского университета, факультет внутренних болезней, Отделение ревматологии, Анн-Арбор, Мичиган, США
10. ¹⁰ Медицинский центр Мичиганского университета ool, Отделение внутренней медицины, Отделение сердечно-сосудистой медицины, Анн-Арбор, Мичиган, США

1. Для корреспонденции: A K Waljee awaljee {at} med. umich.edu

Реферат

Цель Определить частоту выписывания рецептов на краткосрочное применение пероральных кортикостероидов и побочные эффекты (сепсис, венозная тромбоэмболия, переломы), связанные с их применением.

Дизайн Ретроспективное когортное исследование и серия самоконтролируемых случаев.

Настройка Общенациональный набор данных по частным страховым случаям.

Участников Взрослые в возрасте от 18 до 64 лет, которые постоянно включались в исследование с 2012 по 2014 год.

Основные критерии оценки результатов Частота краткосрочного использования пероральных кортикостероидов, определяемая как продолжительность менее 30 дней. Частота возникновения нежелательных явлений у лиц, принимающих и не принимающих кортикостероиды. Коэффициенты заболеваемости нежелательными явлениями в течение 30 дней и 31-90 дней после начала приема препарата.

Результаты Из 1 548 945 взрослых 327 452 (21,1%) получили по крайней мере один амбулаторный рецепт на краткосрочное применение пероральных кортикостероидов в течение трехлетнего периода. Использование было более частым среди пожилых пациентов, женщин и взрослых белого цвета со значительными региональными вариациями (все P <0,001). Наиболее частыми показаниями к применению были инфекции верхних дыхательных путей, заболевания позвоночника и аллергия. Рецепты давали самые разные блюда. В течение 30 дней после начала приема препарата наблюдалось увеличение частоты сепсиса (коэффициент заболеваемости 5,30, 95% доверительный интервал от 3,80 до 7,41), венозной тромбоэмболии (3,33, 2,78 до 3,99) и переломов (1.87, от 1,69 до 2,07), которая уменьшилась в последующие 31-90 дней. Повышенный риск сохранялся при эквивалентных дозах преднизона менее 20 мг / день (коэффициент заболеваемости 4,02 для сепсиса, 3,61 для венозной тромбоэмболии и 1,83 для переломов; все P <0,001).

Заключение Каждому пятому взрослому американцу в коммерчески застрахованном плане выписали рецепт на краткосрочное использование пероральных кортикостероидов в течение трехлетнего периода, что сопровождалось повышенным риском побочных эффектов.

Введение

Кортикостероиды — это мощные противовоспалительные препараты, которые использовались для лечения различных заболеваний на протяжении более семи десятилетий, начиная с их появления при ревматоидном артрите в 1949 году. 12345 Сильным фактором использования кортикостероидов является сильное симптоматическое облегчение, которое они дают много пациентов. Тем не менее, длительного использования кортикостероидов обычно избегают из-за риска серьезных острых осложнений, таких как инфекция, венозная тромбоэмболия, аваскулярный некроз и перелом, а также хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, гипертензия, остеопороз и других признаков ятрогенной болезни Кушинга. синдром.6789101112131415161718 Действительно, кортикостероиды являются одной из наиболее частых причин госпитализации в связи с нежелательными явлениями, связанными с лекарственными препаратами19, и оптимизация их долгосрочного применения уже много лет является основным направлением клинических руководств по различным специальностям. 20212223242526

В отличие от длительного Однако при длительном применении риск осложнений при краткосрочном применении изучен гораздо меньше, и данных, как правило, недостаточно для руководства клиницистами. В амбулаторных условиях краткие курсы пероральных кортикостероидов часто используются для лечения состояний с четко определенной воспалительной патофизиологией, эффективность которых существует, например, астма, хроническая обструктивная болезнь легких, ревматоидный артрит и воспалительное заболевание кишечника.2728293031 Тем не менее, иногда кортикостероиды также часто используются в краткосрочной перспективе для лечения многих других распространенных состояний, для которых нет доказательств, таких как неспецифическая скелетно-мышечная боль и сыпь. Несмотря на такие распространенные показания к применению пероральных кортикостероидов, мало что известно о схемах назначения этих препаратов при краткосрочном применении среди взрослого населения в целом или их потенциальном вреде.

В этом исследовании мы охарактеризовали краткосрочное использование пероральных кортикостероидов в современной амбулаторной популяции и риск острых побочных эффектов.Мы описываем тех, кто использует пероральные кортикостероиды в краткосрочной перспективе в амбулаторных условиях, а затем сообщаем (абсолютные) показатели частоты нежелательных явлений у пользователей и лиц, не принимающих их. Мы выбрали три острых события, перечисленных в качестве нежелательных явлений на этикетке лекарств, утвержденных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, для пероральных кортикостероидов (сепсис, венозная тромбоэмболия, перелом). Учитывая неотъемлемые проблемы, связанные с вмешательством, мы использовали дизайн самоуправляемой серии случаев (SCCS). Этот дизайн использовался для изучения безопасности лекарств и вакцин.3233 Используя этот метод, каждый человек служит своим собственным контролем, позволяя сравнивать частоту нежелательных явлений в течение периодов после воздействия кортикостероидов с частотой в периоды, когда он не подвергался воздействию.

Методы

Дизайн исследования и популяция

База данных Clinformatics DataMart (OptumInsight, Иден-Прери, Миннесота) содержит исчерпывающие неидентифицированные записи участников, охваченных крупной национальной страховой компанией здравоохранения и ее аптеками для амбулаторных лекарств.Все участники включаются в файл знаменателя, независимо от того, получали ли они услуги (например, посещения клиники, рецепты на лекарства, госпитализацию).

Мы определили всех взрослых в возрасте от 18 до 64 лет, которые постоянно участвовали в исследовании с 1 января 2012 года по 31 декабря 2014 года (n = 2 234 931). Те, кому было 65 лет и старше на любом этапе исследования, были исключены из-за их права на участие в федеральной программе Medicare.

Пациенты также должны были иметь по крайней мере один год непрерывного включения в исследование до периода исследования (с 1 января 2011 г. по 31 декабря 2011 г.), чтобы зафиксировать прошлое использование кортикостероидов и исходные сопутствующие заболевания. Чтобы сосредоточиться на новых пользователях, мы исключили тех, кто получал какие-либо пероральные кортикостероиды в течение 2011 года (n = 293 456). Кроме того, мы исключили из исследуемой когорты участников, получающих исключительно непероральные формы кортикостероидов (например, ингалятор, внутривенный путь или только внутрисуставные инъекции) или рецепты на пероральный будесонид (n = 102 243), а также пациентов с твердыми органами. или трансплантаты костного мозга, или злокачественные новообразования (n = 224 658) (см. таблицу 1 в веб-приложении). Мы также исключили пациентов, которым назначались пероральные кортикостероиды в течение 30 дней или более кумулятивно за период исследования (n = 28 540).Наконец, мы исключили тех, у кого в 2011 году в анамнезе были нежелательные явления (n = 37 089) (рис. 1⇓). К непользователям в когорте исследования относились те, кто не прописывал кортикостероиды и оставался в когорте после исключения. Никакие дополнительные пациенты не были исключены из исследования.

Рис. 1 Блок-схема критериев включения и исключения из исследования

Процедуры

Для каждого зачисленного мы получили демографическую информацию о возрасте, поле, расе или этнической принадлежности, наивысшем уровне образования и регионе страны на основе проживания индекс.Раса и этническая принадлежность были идентифицированы с использованием информации, полученной OptumInsight из общедоступных документов (например, данных о водительских правах), фамилии и имени бенефициара, а также места проживания (E-Tech, Ethnic Technologies, South Hackensack, NJ). Исследования, сравнивающие аналогичный подход с информацией, собранной из самоотчета, показали положительную прогностическую ценность 71% .34 Отсутствующие демографические переменные были редкостью (<1%) и указаны как «неизвестные» только для описательного анализа.Коморбидные состояния были установлены из амбулаторных и стационарных заявлений, доступных для каждого участника в течение периода исследования, с использованием диагностических кодов ICD-9-CM (Международная классификация болезней, девятая редакция), которые впоследствии были сгруппированы по категориям Elixhauser. 35

Наше основное интересующее воздействие был выписан амбулаторный рецепт на пероральный препарат кортикостероидов на срок менее 30 дней, как следует из подробной информации в каждой аптеке. Пероральный кортикостероид определялся лекарственной формой в соответствии с категорией Национального файла данных о лекарствах из Первого банка данных.Продолжительность использования кортикостероидов была основана на переменной «количество дней», указанной в заявке на аптеку, которая была определена как «расчетное количество дней, в течение которых лекарство должно хватить». Важно отметить, что эта информация отражает фактически выполненные рецепты (а не только выписанные рецепты). Для расчета стандартизированных доз для каждого пациента все составы кортикостероидов были преобразованы в суточную дозу на основе эквивалентных доз преднизона (см. Таблицу 2 в веб-приложении). 363738 Мы также определили несколько амбулаторных рецептов для пациентов и составили таблицу количества повторных доз.

Среди всех пациентов в исследуемой когорте мы определили тип специализации лечащего врача и клинические состояния, при которых вводились кортикостероиды, связав первый рецепт пациента с основным диагностическим кодом ICD-9-CM в амбулаторном заявлении, наиболее близком к дата выписки рецепта. Если ближайшая претензия выходила за рамки трех дней с момента выписки рецепта, мы помечали эту информацию для этого пациента как неизвестную. Всего нам удалось связать 215 639 из 327 452 (65.9%) врачей, выписывающих рецепты, и 278 425 из 327 452 (85,0%) пациентов, получивших рецепт на диагностический код МКБ-9-CM. Коды диагнозов были сгруппированы с использованием программного обеспечения для клинической классификации, полученного от Агентства исследований и качества в области здравоохранения. 3539

Мы оценили три острых побочных эффекта, связанных с краткосрочным применением кортикостероидов: сепсис, венозная тромбоэмболия и переломы. Эти события были идентифицированы с использованием диагностических кодов ICD-9-CM, которые отражали острые проявления, без учета кодов хронического или личного анамнеза (см. Таблицу 3 в веб-приложении).Мы специально выбрали эти события, поскольку они представляют широкий спектр острых осложнений, связанных с кортикостероидами. Каждый из них также был внесен в список возможных побочных реакций, утвержденных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), может быть надежно идентифицирован в данных по заявкам и имеет подтверждающие доказательства патогенеза на раннем этапе после начала приема препарата. 1740414243444546 В случае сепсиса результатом была госпитализация по причине сепсис (обращения в стационар при первичном диагнозе сепсис). В случае венозной тромбоэмболии и переломов мы использовали амбулаторные и стационарные заявления для выявления событий.

Статистический анализ

Описание потребителей кортикостероидов

Мы составили таблицу краткосрочного употребления пероральных кортикостероидов по возрастным группам (в 2014 г.), полу, расе, образованию, региону и количеству сопутствующих заболеваний Эликсхаузера (сгруппированы как 0, 1-2, и ≥3). Тесты Student t и χ ² были использованы для оценки различий по группам. Региональные различия в использовании кортикостероидов были графически отображены по разделам переписи. Мы ранжировали наиболее частые причины посещений, связанных с назначением рецепта, а также типы специализации врачей, выписывающих рецепты.

Частота возникновения нежелательных явлений

Для всей когорты мы рассчитали частоту возникновения нежелательных явлений на 1000 человеко-лет в группе риска для принимающих и не принимающих кортикостероиды. Ставки также были стратифицированы по возрасту, полу и расе. Кроме того, мы рассчитали совокупный риск нежелательных явлений в течение периода от 5 до 90 дней после посещения клиники для пользователей кортикостероидов и лиц, не принимающих кортикостероиды.

Самоконтролируемая серия случаев

Для контроля конкретных характеристик пациента при исследовании риска нежелательных явлений мы использовали дизайн самоуправляемой серии случаев (SCCS).323347 В этом методе используется индивидуальный подход для сравнения частоты событий после приема кортикостероидов (5–30 дней и 31–90 дней после назначения рецепта) с частотой до использования (см. Веб-приложение, рис. 1). Чтобы быть консервативными, мы изменили дизайн SCCS таким образом, чтобы исключить нежелательные явления в течение четырехдневного окна после заполнения рецепта, чтобы исключить тех, кто потенциально мог получать пероральный кортикостероид одновременно с нежелательным явлением.

Чтобы избежать регистрации нескольких последующих посещений после первоначального диагноза нежелательного явления, мы записали только первое событие. Те, кто испытал неблагоприятное событие в предисследовательском периоде 2011 года, были исключены, чтобы не выявить унаследованные эффекты от прошлых эпизодов. Пациенты были исключены, если они были госпитализированы в течение 14 дней до даты назначения кортикостероидов, так что потенциальные эффекты, связанные с недавней госпитализацией, были бы устранены. Корректировка была сделана для изменяющихся во времени ковариат, связанных с одновременным употреблением наркотиков. В этих анализах наиболее часто используемые классы лекарств (42 класса) были закодированы для каждого периода и включены в полную модель; только те классы препаратов, которые связаны с каждым исходом (сепсис, венозная теомбоэмболия, перелом), были сохранены в окончательных моделях.

Фиксированная (условная) регрессия Пуассона использовалась для расчета коэффициентов заболеваемости с поправкой на натуральный логарифм дней риска для корректировки различий в продолжительности наблюдения. Модификация эффекта демографическими факторами (возраст, пол, раса) оценивалась термином взаимодействия.

Анализ чувствительности

Мы провели анализ, чтобы учесть опасения, что мы просто выявляем больше побочных эффектов в результате оказания медицинской помощи, а не воздействия кортикостероидов.Для этого анализа мы сравнили 30-дневную частоту госпитализаций по поводу сепсиса, венозной тромбоэмболии и переломов после посещения клиники у пациентов с совпадающими диагнозами, которые не получали кортикостероиды, и тех, кто получал кортикостероиды с поправкой на возраст, пол и расу. Во-вторых, мы использовали когорту от конструкции SCCS и пересчитывается коэффициенты уровень заболеваемости после стратификации респираторных заболеваний опорно-двигательного аппарата или условий. Эти анализы оценивали, были ли побочные явления потенциально вызваны ошибочным диагнозом (например, сепсис может быть более распространенным, потому что пневмония ошибочно диагностируется как астма, или перелом может быть более распространенным, потому что перелом позвонка ошибочно диагностируется как растяжение спины). В-третьих, в другом анализе чувствительности мы исключили пациентов, которые одновременно принимали непероральные формы кортикостероидов. Наконец, мы увеличили четырехдневный период с даты получения рецепта до семи дней.

Анализы проводились с помощью программного обеспечения SAS v9.4 (Институт SAS) и Stata / MP14.1 (StataCorp, College Station, TX). Двусторонние значения P представлены для всех анализов с α = 0,05. Наблюдательный совет Мичиганского университета решил, что исследование не подлежит дальнейшему рассмотрению, и отменил требование информированного согласия.

Вовлеченность пациентов

Ни один из пациентов не участвовал в постановке вопроса исследования или оценке результатов, а также не участвовал в разработке планов набора, дизайна или проведения исследования. Пациентов не просили дать совет относительно интерпретации или записи результатов. Нет планов по распространению результатов исследования среди участников исследования или соответствующего сообщества пациентов.

Результаты

Описание потребителей кортикостероидов

Среди 1 548 945 взрослых в когорте исследования 327 452 (21.1%) получали хотя бы один рецепт на краткосрочные пероральные кортикостероиды в амбулаторных условиях в течение трехлетнего периода исследования. Средний возраст пользователей составлял 45,5 (стандартное отклонение 11,6) года по сравнению с 44,1 года (стандартное отклонение 12,2) лет для тех, кто не употреблял (P <0,001). Среди 327 452 пользователей кортикостероидов среднее количество дней использования составило 6 (межквартильный интервал 6–12 дней), при этом 47,4% (n = 155 171 из 327 452) получали лечение в течение семи или более дней. В целом средняя суточная доза, эквивалентная преднизону, составила 20 мг / сут (межквартильный размах 17.5-36,8 мг / день), причем 23,4% (n = 76 701 из 327 452) получали ≥40 мг / день. Наиболее распространенным рецептом, выписанным на пероральные кортикостероиды, был шестидневный «доза-пакет» метилпреднизолона, на который приходилось 46,9% (n = 216 437 из 461 208) рецептов за период исследования. Среди потребителей кортикостероидов 70,5% (n = 230 980 из 327 452) получили один курс лечения, 20,7% (n = 67 732 из 327 452) прошли два курса, а 8,8% (n = 28 740 из 327 452) получили три курса. или несколько курсов. Для пациентов с двумя или более рецептами среднее количество рецептов составило 2.4 (SD 0,7).

По сравнению с теми, кто не принимал кортикостероиды, краткосрочные пероральные кортикостероиды чаще были пожилыми, женщинами, белыми и имели большее количество сопутствующих заболеваний (таблица 1, все P <0,001). У людей, проживающих в Тихоокеанском регионе, самый низкий уровень использования краткосрочных пероральных кортикостероидов (12,4%, n = 15 762 из 127 112), тогда как у людей в восточно-южном центральном регионе (29,4%, n = 14 892 из 50 669) и на западе южный центральный регион (27,6%, n = 66 353 из 240 678) имел самый высокий уровень использования (см. веб-приложение, рисунок 2).

Таблица 1

Демографические характеристики участников в зависимости от краткосрочного использования или неиспользования пероральных кортикостероидов

Наиболее частыми показаниями для краткосрочного приема пероральных кортикостероидов были инфекции верхних дыхательных путей, заболевания позвоночника и заболевания межпозвонкового диска, аллергии, бронхит, и (не бронхитические) заболевания нижних дыхательных путей (см. таблицу 4 в веб-приложении). Эти пять состояний были связаны примерно с половиной всех назначений. Двумя наиболее распространенными врачами-специалистами, назначающими краткосрочные пероральные кортикостероиды, были семейная медицина и общая внутренняя медицина, на которые приходится большинство рецептов (см. Таблицу 4 в веб-приложении).Эти препараты также часто назначают специалисты по неотложной медицине, отоларингологии и ортопедии.

Частота нежелательных явлений

Частота возникновения сепсиса, венозной тромбоэмболии и переломов была статистически значимо выше у лиц, принимавших пероральные кортикостероиды в краткосрочном периоде, чем у лиц, не принимавших их (таблица 2). Различия были очевидны по возрасту, полу и расе. Переломы были наиболее частым осложнением у пользователей (21 событие на каждые 1000 пользователей ежегодно), за ними следовали венозная тромбоэмболия (5 событий на каждые 1000 пользователей ежегодно) и госпитализация по поводу сепсиса (2 события на каждые 1000 пользователей ежегодно).

Таблица 2

Частота возникновения нежелательных явлений при краткосрочном применении пероральных кортикостероидов

Был рассчитан абсолютный риск нежелательных явлений в течение периода от пяти до 90 дней после посещения клиники. Для тех пациентов, которые посетили этот визит, риск госпитализации по поводу сепсиса составил 0,05% (n = 170 из 327 452) для потребителей стероидов по сравнению с 0,02% (n = 293 из 1 221 493) для тех, кто не принимал стероиды в этот период. Риск венозной тромбоэмболии составил 0,14% (n = 472 из 327 452) у пользователей по сравнению с 0.09% (n = 1054 из 1 221 493) среди непользователей, а риск перелома составил 0,51% (n = 1657 из 327 452) среди пользователей по сравнению с 0,39% (n = 4735 из 1 221 493) среди тех, кто не употреблял пользователи в течение 90 дней после посещения клиники.

Самоуправляемый корпус серии

В таблице 3⇓ показаны результаты SCCS. В целом риск сепсиса, венозной тромбоэмболии и переломов увеличивался в течение первых 30 дней после начала приема кортикостероидов. Например, риск госпитализации по поводу сепсиса увеличивался в пять раз (выше исходного риска) после применения пероральных кортикостероидов.Это соотношение было постоянным для разных доз. Долгосрочный риск нежелательных явлений (31-90 дней) уменьшался по мере увеличения времени от первоначального воздействия.

Таблица 3

Коэффициенты заболеваемости нежелательными явлениями, связанными с краткосрочным применением пероральных кортикостероидов

Чтобы изучить риски для определенных типов пациентов, мы исследовали изменение эффекта в зависимости от возраста, пола и расы. После корректировки для изменяющихся во времени ковариант не было обнаружено значительного изменения эффекта, за исключением расы; У белых пациентов был более высокий краткосрочный риск переломов, чем у небелых пациентов (коэффициент заболеваемости 2.02, 95% доверительный интервал от 1,81 до 2,26 для белых пациентов; 1,42, 1,14 до 1,77 для небелых пациентов; P = 0,006 член взаимодействия).

Анализ чувствительности

В таблице 5 веб-приложения показаны результаты нашего анализа 30-дневной частоты госпитализаций по поводу сепсиса, венозной тромбоэмболии и переломов после посещения клиники у пациентов с совпадающими диагнозами, которые не получали кортикостероиды, и тех, кто получал кортикостероиды с поправкой на возраст, пол и расу. Он показывает стабильно более высокую частоту побочных эффектов у пациентов, получавших кортикостероиды.В SCCS стратифицированных респираторных заболеваний опорно-двигательного аппарата или, коэффициенты уровень заболеваемости были пересчитаны (таблица 4⇓). 30 день риск венозной тромбоэмболии, перелом, и госпитализации сепсиса статистически значимо увеличился для пациентов с респираторными заболеваниями, как и опорно-двигательным аппаратом. Когда мы исключили из анализа пациентов, принимающих сопутствующие непероральные формы кортикостероидов, результаты были аналогичными (см. Таблицу 6 в веб-приложении).В окне 5–30 дней коэффициент заболеваемости сепсисом составлял 4,84, венозной тромбоэмболией — 3,29 и переломом — 1,92 (все P <0,001). Увеличение четырехдневного периода с даты назначения до семидневного периода также не повлияло заметно на результаты (см. Таблицу 7 в веб-приложении). Коэффициент заболеваемости сепсисом составил 4,33 (95% доверительный интервал от 3,04 до 6,17), венозной тромбоэмболией - 2,94 (2,42–3,56) и переломами - 1,65 (1,49–1,84).

Таблица 4

Коэффициенты заболеваемости нежелательными явлениями, связанными с краткосрочным применением пероральных кортикостероидов, с разбивкой по причинам посещения врача

Обсуждение

В этом большом популяционном исследовании не пожилых людей (<64 лет), застрахованных частными компаниями В США каждый пятый получил новый амбулаторный рецепт на краткосрочное использование пероральных кортикостероидов в течение трехлетнего периода.Эти препараты использовались для лечения широкого спектра заболеваний, таких как инфекции верхних дыхательных путей, заболевания позвоночника и аллергии, и обычно прописывались как врачами общего профиля, так и врачами-специалистами. Важно отметить, что эти рецепты были связаны со статистически значимо более высокой частотой сепсиса, венозной тромбоэмболии и переломов, несмотря на то, что они использовались в течение относительно короткого периода времени.

Сравнение с другими исследованиями

Оценки использования кортикостероидов по данным поперечных исследований колеблются от 0. От 5% до 1,2% за различные периоды исследования.7910 Анализ Национального исследования здоровья и питания показал, что сам сообщал об употреблении лекарств, принимаемых в течение предыдущих 30 дней7. Его результаты показали, что средняя продолжительность использования кортикостероидов среди потребителей превышает четыре года: таким образом охватывается большая часть хронического лечения, но потенциально занижается краткосрочное использование. Более того, хотя анализы были взвешенными, фактическая выборка потребителей кортикостероидов включала только 356 человек. В нашем продольном анализе 1.5 миллионов застрахованных американцев, частота краткосрочного перорального приема кортикостероидов на ежегодной основе составляла примерно 7%.

Хотя долгосрочные осложнения хронического применения кортикостероидов хорошо известны, клинических данных о потенциальных краткосрочных побочных эффектах применения кортикостероидов недостаточно, несмотря на наличие патофизиологических данных, указывающих на возможные ранние изменения после начала приема препарата. Например, влияние кортикостероидов на иммунную систему широко изучалось, и в рандомизированных контролируемых испытаниях преднизона (по сравнению с плацебо) у здоровых взрослых было выявлено влияние на линии периферических клеток (например, периферические лейкоциты) в течение первого дня после проглатывание лекарств, которые были заметны при дозах 10, 25 и 60 мг.4849 Быстрое изменение маркеров метаболизма костей также было зарегистрировано с началом использования кортикостероидов; средние сывороточные концентрации остеокальцина и сывороточного пропептида N-концевого и C-концевого проколлагена I типа были статистически значимо снижены в первые недели после начала приема преднизона. 43 Механизмы, лежащие в основе увеличения венозной тромбоэмболии, полностью не изучены. Однако инфекция является частым триггером тромбоза, 50 предполагая, что и венозная тромбоэмболия, и сепсис потенциально могут быть опосредованы изменениями в иммунной системе.Необходима дальнейшая работа, чтобы выяснить, могут ли наши наблюдения в этой большой популяции и каким образом быть связаны с потенциальными причинными путями.

Сильные стороны и ограничения этого исследования

Наши результаты вызывают особую озабоченность, учитывая большое количество пациентов, получавших краткосрочные пероральные кортикостероиды среди взрослого населения в целом. Клинические руководства обычно рекомендуют использовать самую низкую дозу стероидов в течение кратчайшего периода для предотвращения нежелательных явлений.2425 Однако мы обнаружили, что даже короткая продолжительность приема, независимо от дозы, была связана с повышенным риском нежелательных явлений, и что немногие пациенты использовали очень низкие дозы.Только 6,3% рецептов были для эквивалентной дозы преднизона менее 17,5 мг / день, а 1,0% рецептов были для менее 7,5 мг / день; поэтому мы не смогли изучить события у пациентов, получавших очень низкие дозы в течение коротких периодов времени. Основной причиной более высоких, чем ожидалось, доз было широкое использование «фиксированных» доз метилпреднизолона, которые уменьшаются в течение короткого периода времени. Эти пакеты предлагают простоту использования, но не позволяют индивидуализировать дозировку лекарств для минимизации воздействия.

Существенной проблемой для улучшения использования пероральных кортикостероидов будет разнообразный набор условий и типов поставщиков, которые вводят эти препараты короткими курсами. Это вызывает необходимость в раннем общем медицинском образовании клиницистов о потенциальных рисках пероральных кортикостероидов и доказательной базе для их использования, учитывая, что их использование может не быть специфичным для конкретного заболевания или специальности. Удивительно, но чаще всего назначают лекарства не узкие специалисты, такие как ревматологи, которые имеют наибольший опыт лечения воспалительных состояний и длительного использования этих препаратов.Мы также обнаружили, что наиболее частыми показаниями к применению кортикостероидов являются такие состояния, как инфекции верхних дыхательных путей, заболевания позвоночника и аллергия, которые часто имеют незначительную пользу и для которых альтернативные методы лечения могут быть столь же эффективными и безопасными. Например, для лечения боли в спине можно использовать мультимодальный режим лечения боли, а при аллергии можно использовать неседативные антигистаминные препараты. Изучение потенциальных детерминант использования кортикостероидов будет необходимо для информирования будущих стратегий вмешательства.Если использование кортикостероидов обусловлено предпочтениями пациента, следует расширить информирование о потенциальном вреде. Если назначение рецептов в первую очередь определяется решениями врача, инструменты поддержки принятия решений для определения альтернатив кортикостероидам (например, нестероидные противовоспалительные препараты от острой подагры30 или трициклические антидепрессанты от нейропатической боли51) могут быть более эффективным подходом, но потребуются дополнительные исследования. чтобы обосновать эти возможные альтернативы, поскольку некоторые из этих препаратов доступны без рецепта.

У нашего исследования есть несколько ограничений. Во-первых, наша когорта включает только взрослых, застрахованных на коммерческой основе, и исключает пациентов в возрасте старше 64 лет, что потенциально ограничивает возможность обобщения наших результатов. Мы сосредоточили внимание на более молодых людях, поскольку у этих людей, как правило, меньше сопутствующих заболеваний, и поэтому наши результаты могут быть менее подвержены смещению из-за высокой распространенности сопутствующих заболеваний, связанных с возрастом. Хотя наша референтная популяция — это коммерчески застрахованные взрослые, у нас нет оснований подозревать, что эта характеристика должна искажать возможную связь между применением кортикостероидов и побочными эффектами.Во-вторых, мы определили показания к применению кортикостероидов и конкретного поставщика, выписывающего лекарство, связав амбулаторные заявления, наиболее точно записанные с датой назначения; таким образом, мы могли неправильно классифицировать некоторые показания и особенности лечения. В-третьих, мы не смогли адекватно оценить риски побочных эффектов при очень низких дозах кортикостероидов, учитывая нечастость использования этих доз.

В-четвертых, мы не оценивали все возможные побочные эффекты, связанные с пероральными кортикостероидами, а сосредоточились на трех острых побочных реакциях. Это делает наши выводы еще более поразительными, так как они, вероятно, являются консервативной оценкой связанных рисков неблагоприятных событий. Например, мы сосредоточились только на госпитализации по поводу сепсиса, игнорируя менее серьезные, но, вероятно, важные инфекции, и не оценивали некоторые нежелательные явления, такие как поведенческие или психические расстройства. Кроме того, не было замечено тенденции доза-реакция, что может отражать наши критерии выбора использования рецептов на срок менее 30 дней. В-пятых, несмотря на то, что мы использовали индивидуальный подход для контроля генетической предрасположенности, поведения, связанного со здоровьем, и сопутствующих состояний и скорректированы с учетом меняющегося во времени использования различных лекарств, другие изменяющиеся во времени факторы могут по-разному распределяться между рисками и исходными периодами.Однако коэффициенты заболеваемости были высокими (многие> 3,0), так что любые остаточные искажения должны быть заметными, чтобы полностью объяснить наши результаты. Предположения дизайна SCCS были смягчены за счет использования только первого события для каждого из трех исходов, и, следовательно, независимость от повторяющихся событий и потенциальное влияние прошлых событий на последующее употребление наркотиков (если это имело место) дали коэффициенты заболеваемости, которые могли быть несколько консервативный. Ошибка выживаемости не представляла проблемы, поскольку по замыслу все пациенты были живы в те периоды, когда измерялись результаты (т.е. период сравнения был до первого применения кортикостероидов).

Заключение

Пероральные кортикостероиды часто прописываются в США для краткосрочного использования при различных распространенных состояниях и многими поставщиками медицинских услуг. В течение трехлетнего периода примерно каждый пятый взрослый американец, имеющий коммерческую страховку, использовал пероральные кортикостероиды менее 30 дней. Кратковременное использование этих препаратов было связано с увеличением частоты сепсиса, венозной тромбоэмболии и переломов; даже при относительно низких дозах. Необходимы дополнительные исследования для определения оптимального использования кортикостероидов и изучения того, могут ли альтернативы лечения повысить безопасность пациентов.

Что уже известно по этой теме

• Осложнения при хроническом применении кортикостероидов включают широкий спектр воздействия на сердечно-сосудистую, скелетно-мышечную, пищеварительную, эндокринную, офтальмологическую, кожную и нервную системы

• Однако потенциальный риски, связанные с использованием краткосрочных пероральных кортикостероидов и их общим применением в общей популяции, не были полностью описаны

Что добавляет это исследование

• Это исследование 1.5 миллионов взрослых (18-64 лет) с частной страховкой в ​​США обнаружили, что каждый пятый пациент в амбулаторных условиях принимал краткосрочные пероральные кортикостероиды в течение трехлетнего периода (2012-14)

• В течение 30 дней после начала приема кортикостероидов, Частота возникновения острых нежелательных явлений, которые приводят к серьезным заболеваниям и смертности (сепсис, венозная тромбоэмболия, переломы), увеличилась в два раза, до пятикратного превышения фоновых показателей

• Повышенное внимание к назначению этих препаратов и мониторинг нежелательных явлений могут потенциально улучшить безопасность пациентов

Примечания

• Участники: AKW и BKN имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несут ответственность за целостность данных и точность анализа данных. Они поручители. AKW и MAMR разработали и разработали исследование. Все авторы получили, проанализировали и интерпретировали данные; критически переработал рукопись; и дал окончательное одобрение рукописи. AKW и BKN составили рукопись. AKW, MAMR и PL несут ответственность за цифры. Авторы несут полную ответственность за дизайн, проведение, анализ данных, а также за составление и редактирование рукописи и ее окончательного содержания. Содержание не отражает точку зрения Министерства по делам ветеранов США или правительства США.

• Финансирование: AKW поддерживается грантом на развитие карьеры (CDA 11-217) Службы исследований и развития здравоохранения Департамента США по делам ветеранов. AKW и BKN поддерживаются финансированием Мичиганского института науки о данных (MIDAS). JDS поддерживается грантами от Research to Preventness и WK Kellogg Foundation. Сбор данных, статистическая и административная поддержка осуществлялись при поддержке Института политики и инноваций в области здравоохранения Мичиганского университета. Эти спонсоры не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе данных, анализе данных, интерпретации данных или написании отчета.

• Конкурирующие интересы: Все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE по адресу www.icmje.org/coi_disclosure.pdf и заявляют: никакая организация не поддерживает представленные работы; отсутствие финансовых отношений с организациями, которые могли быть заинтересованы в представленных работах в предыдущие три года; никаких других отношений или действий, которые могли бы повлиять на представленную работу.

• Этическое одобрение: это исследование было одобрено исследовательским советом Мичиганского университета.

• Обмен данными: Дополнительные данные недоступны.

• Прозрачность: ведущий автор подтверждает, что рукопись является честным, точным и прозрачным отчетом об исследовании, о котором сообщается; что ни один важный аспект исследования не был упущен; и что любые отклонения от запланированного (и, если необходимо, зарегистрированного) исследования были объяснены.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с некоммерческой лицензией Creative Commons Attribution (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать их производные работы на разных условиях, при условии, что оригинальная работа правильно процитирована и используется в некоммерческих целях. См. Http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.

Каталожные номера

1. ↵
2. ↵
3. ↵
4. ↵
5. ↵
6. ↵
7. ↵
8. ↵
9. ↵
10. ↵
11. ↵
12. ↵
13. ↵
14. ↵ 900
15. ↵
16. ↵
17. ↵
18. ↵
19. ↵
20. ↵
21. ↵
22. ↵
23. ↵
24. ↵
25. ↵
26. ↵
27. ↵
28. ↵

    Akdis CA, Akberdis Т. и др.Диагностика и лечение атопического дерматита у детей и взрослых: Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии / Американская академия аллергии, астмы и иммунологии / Консенсусный отчет PRACTALL. Blackwell Publishing, 2006: 969-87.

29. ↵
30. ↵
31. ↵
32. ↵
33. ↵
34. ↵
35. ↵
36. ↵

    Dixon JS. Агенты второй линии в лечении артрита. Informa Health Care, 1991.

37. ↵
38. ↵

39. Migita K, Arai T., Ishizuka N, et al.Частота серьезных внутриклеточных инфекций у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, получающих начальную терапию глюкокортикоидами. PLoS One2013; 357: e78699.

40. ↵
41. ↵
42. ↵
43. ↵

    Leong GM. Центр, Жаклин Р., Хендерсон Н.К., Эйсман Дж. Глава 44. Остеопороз, индуцированный глюкокортикоидами: основные патологические механизмы, клинические особенности и лечение в новом тысячелетии. В: Маркус Р., Фельдман Д., Келси Дж., Ред. Остеопороз (2-е изд.). Сан-Диего: Academic Press; 2001: 169-93.

44. ↵
45. ↵
46. ↵

    Gagne JJ, Fireman B, Ryan PB, et al. Соображения по конструкции в активной системе мониторинга безопасности медицинских изделий. Фармакоэпидемиологический препарат Saf2012; 357: 32-40.

47. ↵
48. ↵
49. ↵
50. ↵

Ребенок, прошедший несколько коротких курсов стероидной терапии

Детский педиатр. 2003 Apr; 8 (4): 226.

Отдел клинической фармакологии, отделения педиатрии, физиологии и фармакологии, Детская больница Западного Онтарио, Университет Западного Онтарио, Лондон, Онтарио

Для переписки: д-р Майкл Дж. Райдер, Отдел клинической фармакологии, Детский Больница Западного Онтарио, Университет Западного Онтарио, 800 Commissioner’s Road East, комната 2228, Лондон, Онтарио N6G 2V5.Телефон 519-685-8293, факс 519-685-8156, электронная почта ac.owu@redeirm Авторские права © 2003, Pulsus Group Inc. Все права защищены. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

ПРЕЗЕНТАЦИЯ СЛУЧАЯ

10-летний ребенок из вашей практики имеет трехлетнюю историю астмы. Вы только что осмотрели ее при последующем наблюдении и отметили, что ее астма обострилась за последний год. За последние 15 месяцев она четыре раза обращалась в местное отделение неотложной помощи с обострениями астмы. Каждый раз ее разрядная терапия включала ингаляционные бронходилататоры и пятидневный курс перорального приема метилпреднизолона.Вы задаетесь вопросом, когда следует беспокоиться о подавлении надпочечников.

ОБСУЖДЕНИЕ

Глюкокортикостероиды — это стероидные гормоны надпочечников, которые обладают разнообразным биологическим действием, включая мобилизацию энергии, регулирование аппетита, подавление воспаления, гомеостаз кровяного давления и возбуждение нервной системы. Первые синтетические глюкокортикостероиды были синтезированы в конце 1940-х годов, и за последние несколько десятилетий они все чаще использовались для контроля воспаления и изменения ответов хозяина при ряде заболеваний.В педиатрии за последние два десятилетия резко возросло использование пероральных и ингаляционных глюкокортикостероидов для лечения острых и хронических заболеваний астмы.

Глюкокортикостероиды связаны с рядом значительных побочных эффектов, включая остеопению, кожную атрофию, неправильное распределение жировой ткани, гипертонию и психоз, многие из которых наблюдаются в первую очередь после длительной терапии. Двумя наиболее опасными осложнениями терапии глюкокортикостероидами являются подавление надпочечников и подавление иммунитета.Эти осложнения считаются частыми и важными побочными эффектами длительной терапии глюкокортикостероидами. Возникает вопрос, когда эти эффекты проявляются после повторных курсов краткосрочной терапии.

Обычно глюкокортикостероиды при острых обострениях астмы используются либо в виде трех-пятидневных курсов прендизолона или преднизона в дозе примерно 1 мг / кг / день, либо в виде различных ингаляционных кортикостероидов для хронического лечения. Безопасность нескольких коротких курсов стероидной терапии оценивалась в небольшом количестве исследований (1,2).Что касается подавления надпочечников, то это может быть продемонстрировано через два месяца умеренной (1-2 мг / кг / день) дозы преднизолона или терапии преднизоном; это может сохраняться до одного года. Подавление надпочечников не происходит после пятидневного курса преднизолона или преднизона 1-2 мг / кг / день. Кроме того, есть небольшое количество доказательств того, что несколько коротких курсов также не вызывают подавления надпочечников (3,4). Следует отметить, что эта работа в основном проводилась на взрослых, и есть разногласия относительно того, применима ли она к младенцам.Есть небольшая, но постоянно растущая работа, которая предполагает, что подавление надпочечников не является проблемой для коротких курсов терапии у детей младшего и старшего возраста.

С точки зрения подавления иммунитета, текущая гипотеза относительно механизма подавления иммунитета, вызванного стероидами, заключается в том, что необходима транскрипция гена, и, таким образом, поскольку требуется некоторое время, чтобы увидеть положительные эффекты стероидов, некоторое время также необходимо. необходимо до того, как произойдет подавление иммунитета, вызванное стероидами. Подавление иммунитета можно увидеть через 14 дней терапии преднизолоном или преднизоном в дозе 2 мг / кг / день (или более 20 мг / день).Более короткие периоды терапии не связаны с подавлением иммунитета. Несколько коротких курсов терапии, по-видимому, не связаны с долгосрочным подавлением иммунитета, но этот вопрос подробно не изучался.

В случае ингаляционных кортикостероидов, которые часто используются для хронической терапии, системных эффектов при низких или умеренных дозах (менее 0,5 мг / день) не наблюдалось. Имеются сообщения о случаях подавления надпочечников при использовании ингаляционных кортикостероидов в дозах, превышающих 0.От 75 до 1,5 мг / день (3), с предположением о более высоком риске при приеме флутиказона.

Что касается роста скорости роста, хотя это сложный вопрос для ответа, похоже, что в рекомендуемых терапевтических дозах может наблюдаться небольшое снижение скорости роста, связанное с использованием беклометазона или будесонида, но это не было продемонстрировано с использованием флутиказона. Следует отметить, что ни один из этих агентов, по-видимому, не повлиял на конечный достигнутый рост, и что окончательное исследование для решения этого вопроса еще не проводилось.

РЕЗЮМЕ

Глюкокортикостероиды — сильнодействующие препараты, которые являются важной частью рациональной терапии ряда распространенных заболеваний в педиатрии. Хотя длительное использование стероидов связано как с подавлением надпочечников, так и с подавлением иммунитета, короткие курсы пероральных стероидов (1-2 мг / кг преднизолона или преднизона в течение трех-пяти дней) не связаны с этими эффектами, даже если они используются несколько раз дольше. курс один год. Хроническая терапия низкими или умеренными дозами ингаляционных стероидов не связана с нежелательными системными эффектами.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Баззи-Асад А. Безопасность ингаляционных кортикостероидов у детей с астмой. Curr Opin Pediatr. 2001; 13: 523–7. [PubMed] [Google Scholar] 2. Ducharme F, Chabot G, Polychronakos C, Glorieux F, Mazer B. Профиль безопасности частых коротких курсов пероральных глюкокортикоидов при острой детской астме: влияние на метаболизм костей, плотность костной ткани и функцию надпочечников.