Тамоксифен во время курса: Тамоксифен в бодибилдинге — как принимать

Содержание

Тамоксифен в бодибилдинге — IronSet

Тамоксифен (сленговое название: «тамокс») – препарат, который блокирует рецепторы эстрогенов в организме, торговое название – Нолвадекс. Спортсмены используют данный препарат преимущественно во время проведения послекурсовой терапии после употребления анаболических стероидов для восстановления уровня собственного тестостерона. В медицине Нолвадекс применяется для лечения рака груди.

Тамоксифен на пкт

В спорте он является одним из самых популярных антиэстрогенов, так как доступен в большинстве аптек и недорого стоит. Необходимо отметить, что практика его использование длится уже не одно десятилетие. Обратите внимание, что Тамоксифен блокирует эстрогеновые рецепторы во всем организме (Кломид же оказывает действие только на рецепторы в гипофизе и яичках). В данной таблице приведена обобщенная схема применения Нолвадекса для проведения послекурсовой терапии.

Не забивайте, что тамокс нельзя применять на ПКТ после препаратов, которые обладают прогестагенной активностью (Нандролон, Тренболон), так как он только усилит данную активность.

Тамоксифен на курсе

Некоторые спортсмены рекомендуют употреблять тамокс на протяжении всего курса анаболических стероидов, начиная со второй недели курса в небольших, профилактических дозировках (10-20 мг в сутки). Такая схема применения предполагает изначальное предотвращение побочных эффектов, которые связаны с эстрогенами (гинекомастия, задержка жидкости). Однако не забивайте, что для этой цели рациональнее во время курса использовать ингибиторы ароматазы, в том числе и Провирон. Тамоксифен применяется, если у спортсмена не имеется возможности приобрести ингибиторы ароматазы.

Однако такая схема приема имеет и немало противников, которые утверждают, что прием Тамоксифена (а так же ингибиторов ароматазы) на курсе замедляет прогресс: рост массы и силовых показателей.

Причина такого замедления может быть связана с тем, что употребление на курсе Нолвадекса (а так же ингибиторов ароматазы) предотвращает задержку жидкости. Отсутствие эффекта задержки воды в организме воспринимается многими спортсменами как «замедление прогресса». Однако необходимо понимать, что мышечный рост происходит, просто он менее заметен, так как в отличии от задержки жидкости, мышцы нарастают постепенно в течении всего курса. Так же нужно отметить, что из-за того, что вода не задерживается, феномен отката после окончания курса будет выражен гораздо меньше.

Тамоксифен побочные эффекты

В связи с тем, что тамоксифен достаточно токсичный, он обладает относительно широким спектром побочных действий. Стоит отметить, что все препараты этого класса обладают схожими побочными эффектами, отличие заключается в частоте их проявления. Нолвадекс может вызывать такие побочные эффекты как тошнота и потеря аппетита. При длительном применении увеличивается вероятность развития болезней сердца и роста раковых клеток, вызывает нарушения зрения.

На сайте iron-set.com предоставлена информация исключительно ознакомительного характера. «IronSet» не продает и не призывает к употреблению сильнодействующих веществ, в том числе анаболических стероидов. Данная информация собрана из общедоступных источников и не может служить основанием для принятия решения об использовании тех или иных препаратов. Представленная на сайте информация не призывает к применению или распространению сильнодействующих веществ.

Тамоксифен на курсе стероидов — сочетание — THIN NATTAN

Напоследок

Не мешает заблаговременно побеспокоиться о блокировке эстрадиола и придерживать наготове Летрозол. Применяй блокаторы, вместо ПКТ препов — держи под контролем бабский эстроген по правилам. Если заряжаешься Метандростенолоном — вероятность увеличения сисек возрастает.

Антиэстрогены в течение заезда применяются эксклюзивно в экстремальном случае. Ингибиторы пролактинов — важнейшая курсовая терапия,

Гонада — прикол для наметанных марафонщиков.

Курсовый преп у каждого бодибилдерского марафонщика всегда обязан быть под рукой. Анаболики, плюс непросвещенность — обстоятельства отдаленные. Куда проще запастись нужной фармой да тихо-мирно плыть вдоль хим комбо, нежели убирать готовые побочки.

Тамокс параллельно со стероидами — спасательный круг билдера, если в дом пришла подстава с сиськами. Типичный индекс эстрогенов весьма важен ради оптимальной эффективности спортивных препов. Использовать блокаторы эстрогена в течение курсача и насильно выключать рецепторы — бредятина, такое приводит к посредственному набору, срубает на ноль посильный результат.

Вспомогательные вещества

Чтобы набросать дофига, избавиться от проблем, причем выудить стероидный maximum — существуют специальные курсовые таблы. Чего нужно на курсаче затариваться дополнительными колёсами, раз со sport фармой и так хорошо? Случалось залетать в течение цикла и получать вместо мышцы груду нежданных проблем?

Провирон не способен всецело избавить от образования увеличения груди, хотя классно возрождает убитое после приема анаболиков libido. Провирон эффективно борется за андрогеновые сенсоры и хранит возбуждение в беспрестанно мощном состоянии. Провирон поднимает общий фармакологический прогресс Ципа Теста, мимоходом ограждая юзера от гинекомастии груди.

Если бодибилдер располагает наклонностью к гинекомастии —

Анастровер, главнейший способ удержания бабских гормонов. Аримидекс — избавит от эстрадиолового нападения, проверенная терапия при употреблении бешеного Пропика. В период применения sport допингов Ингибиторы Ароматазы хранят без колебаний объема тестостерона гормональную атмосферу качков. Блокаторы Ароматазы помогают вводить результативные дозы Омнадрена не имея опасения нарастить бабские сиськи да курсить без вопросов.

В цикле Параболана очень необходим Cabergolin, он качественно сражается с девчачьими прогестеронами. Каберголин поможет отхватить с дэки предельную мощность, причем убедительно уменьшит неестественную концентрацию прогестина. При включении Каберголина дэки работают конкретно, а libido и гормоны — восстановятся очень резво после окончания курса.

Курсовая фармакология капитально сбережет кокушки, тормознет уровни эстрогенов, что разрешит стимулировать тренировки до максимума, применять полноценные дозировки интенсивных стероидов. Чтоб тренить недаром, подбери хороший курсовый препарат заблаговременно.

Раз хочешь как следует врубиться в бодибилдинг — придется осознать какие именно средства помогут на цикле, что курсовая фармакология даст. Для максимального финального эффекта, каждый фарма курс изначально обязаны поощрять средства для курсача. Курсовый драг — вид мед препаратов, заточенных на потребление вдоль стероидного режима.

Свойства вспомогательной терапии

  • Четко защищают рассудительного мужчину — шлют подальше возможные проблемы. Сопутствующая терапия обеспечит успешное употребление каждого стека. Курсовой преп до максимума прокачивает эффекты от стероидной фармы.
  • Разрешают без заморочек лупить крутые комбины, либо делать долгоиграющие курсы. Оказывают содействие полной гормональной перезагрузке. Помогут не потерять стандартный показатель теста.
  • Результат ароматизирующейся sport фармакологии раскручивают. Удерживают высокое влечение. Уберегут от развития гинекомастии, во время инъекций андрогенов на жестких дозах.

Понравилось это:

Нравится Загрузка…

Похожее

Тамоксифен в бодибилдинге

Тэги:

В медицине препарат Тамоксифен применяется для профилактики возникновения онкологических заболеваний у женщин. Сейчас он активно применяется спортсменами. Купить Тамоксифен стоит тем бодибилдерам, которые во время анаболического цикла нуждаются в дополнительном источнике мужского гормона. Главная функция Тамоксифена – угнетение фермента ароматазы, что нормализует уровень женского гормона в мужском организме.

Плюсы и минусы Тамоксифена

Тамоксифен оказывает такое позитивное воздействие на организм спортсмена:

  •   снижение уровня «плохого» холестерина;
  •   снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний;
  •   отсутствие вреда для внутренних органов.

Среди недостатков препарата – медленное действие и блокировка инсулиноподобного фактора роста. Как самостоятельное средство Тамоксифен имеет низкую эффективность. Советуют комбинировать его с Провироном.

Бодибилдеры употребляют Тамоксифен для роста мышечной массы. С помощью препарата можно как уменьшать, так и увеличивать массу тела.

Часто Тамоксифен сравнивают с Кломидом, аналогичным медицинским средством. Тамоксифен имеет ряд преимуществ. Он блокирует синтез лишнего женского гормона во всех органах, в том числе в гипофизе и гипоталамусе. Кломид может задержать жидкость в организме, в отличие от Тамоксифена. Препарат не увеличивает уровень вредного глобулина.

Способ приема Тамоксифена

В редких случаях Тамоксифен может вызвать такие негативные последствия для организма бодибилдера:

  •   выпадение волос на голове;
  •   повышенная температура;
  •   тошнота;
  •   снижение либидо;
  •   сухость во рту;
  •   сыпь на лице и теле;
  •   сонливость и упадок сил;
  •   анорексия;
  •   запоры.

Неправильная дозировка может привести к более серьезным последствиям. Возможны такие побочные эффекты, как мигрень, снижение зрения, нарушение функционирования внутренних органов.

Принимать Тамоксифен нужно в паре с Провироном или другими похожими ингибиторами ароматазы. Стандартная дозировка – 10-20 мг в сутки. Принимают препарат 3 недели, начиная с последних 7 дней анаболического курса. Если параллельно Провирон не принимается, длительность курса составляет 5 недель.

Без назначения специалиста не рекомендуют принимать Тамоксифен спортсменам с сахарным диабетом, тромбозом, лейкопенией, заболеваниями почек и катарактой. Женщинам во время беременности и грудного вскармливания Тамоксифен противопоказан.

В период курса Тамоксифена необходимо регулярно сдавать анализ крови на такие показатели:

  •   свертывание;
  •   содержание кальция;
  •   лейкоциты;
  •   тромбоциты.

Не назначают Тамоксифен людям, которые уже принимают источники эстрогена, производные кумарина, аллопуринолом, бромокриптин. Во время курса препарата с осторожностью водят транспорт и совершают другие виды деятельности, требующие быстрой психомоторной реакции.


Присоединяйтесь к нам

КОММЕНТАРИИ

состав препарата, эффекты от приема

Тамоксифен успешно используется бодибилдерами во время послекурсовой терапии. Препарат позволяет снизить эстрогенную активность. В основе медикамента лежит использование гормона, который позволяет привести в норму выработку тестостерона после тяжелого курса стероидов. Препарат блокирует эстроген, который при повышении концентрации может привести к увеличению молочных желез у мужчин. Вы можете тамоксифен купить в нашем интернет-магазине и убедиться в его преимуществах на личном опыте. Для этого достаточно оставить заявку на нашем сайте, воспользовавшись обширным каталогом спортивных медикаментов.

Действие препарата тамоксифен в организме

У обычного человека эстроген находится на низкой отметке. В то же время прохождение курсов со стероидными препаратами приводит к тому, что количество этого гормона резко увеличивается, к чему приводит способность анаболиков к ароматизации. Следствием повышения концентрации эстрогена становится изменения в мужском организме, присущие женскому телу. Тамоксифен позволяет предотвратить подобный поворот событий. Средство используют также для того, чтобы избежать задержки жидкостей в эпителии.

Препарат предназначен для снижения побочных эффектов от приема стероидов, которые вызваны усилением концентрации эстрогена. Тамоксифен снижает интенсивность ароматизации. Даже если стероид отличается высокой способностью к ароматизации, послекурсовая терапия позволит ингибировать рецепторы, отвечающие за усвоение эстрогена.

Особенности приема тамоксифена бодибилдерами

Препарат рекомендован к приему совместно с провироном. Такая комбинация дает хорошие результаты во время диеты, позволяя усилить жиросжигание в организме. Тамоксифен обычно используется в качестве профилактики атлетами, у которых есть склонность к накоплению лишней жидкости в организме. Препарат назначают во время комбинированного курса стероидов, чтобы улучшить выработку тестостерона.

В момент выпуска первой партии медикамента предполагалось, что он будет использоваться женщинами для лечения рака молочной железы. После применения на практике оказалось, что его сфера использования куда более обширная. Средство можно совмещать со стероидами, обладающими выраженным анаболическим эффектом и приводящими:

  •       к набору массы;
  •       к увеличению силовых показателей;
  •       к лучшей прорисовке мускулатуры.

Производством медикаментов для атлетов сегодня занимается множество известных брендов, что позволяет покупателю без проблем найти тот медикамент, который будет отвечать его бюджету. Наши консультанты с готовностью ответят на ваши дополнительные вопросы. Сотрудничество с надежными производителями позволяет не переживать о качестве спортфармы на сайте.

 

МАТЕРИАЛЫ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ: III РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

III РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

НЕОАДЪЮВАНТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Э.К. Возный, Н.Ю. Добровольская, С.Н. Гуров, С.А. Большакова.
Научно-исследовательский центр рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва

Более 100 лет тому назад родилась концепция радикализма в лечении опухолевых заболеваний. Впервые об этом упоминает William Holsted, когда описывает метод удаления молочной железы, впоследствии названный его именем. Он считал, что рак молочной железы является локо-региональным заболеванием, поэтому радикальное хирургическое вмешательство может способствовать удалению всех опухолевых клеток и «излечению» больного.

На протяжении всего ХХ века с помощью открытий в области физики, химии, биологии и других фундаментальных наук, мы все больше проникаем в механизмы функционирования опухолевых клеток, их распространения в организме, выявления факторов, влияющих на эти процессы.

При изучении процессов метастазирования было показано, что отдаленные микрометастазы могут присутствовать у 30%-90% пациентов с первичным раком молочной железы (РМЖ), даже на ранних его стадиях.

Все эти открытия способствовали развитию системных методов воздействия на злокачественный процесс с целью элиминации отдаленных опухолевых отсевов и, таким образом, достижения максимального радикализма в лечении. Полученные позитивные результаты позволили рекомендовать химиотерапию как дополнительное лечение после радикальных операций, для профилактики развития отдаленных метастазов и местных рецидивов.

Этому способствовали результаты преклинических исследований доктора B. Fisher и его коллег, которые показали, что удаление первичного очага повышает скорость роста метастазов. Как оказалось это происходит за счет стимуляции влияния сывороточного фактора роста на опухолевые клетки. В это же время в опытах in vivo было продемонстрировано, что введение циклофосфана или тамоксифена предотвращает это воздействие, и чем раньше начата адъювантная терапия, тем лучше результаты лечения.

Совсем недавно вошла в практику неоадъювантная (первичная, индукционная) химиотерапия. Первоначально ее применение ограничивалось местно-распространенными неоперабельными формами РМЖ, но по мере накопления и анализа клинических данных она стала использоваться и при операбельных формах заболевания.

Какие же цели ставят перед собой врачи проводя неоадъювантную химиотерапию?

  • уменьшение объема первичной опухоли;
  • уменьшение размеров и количества пораженных лимфатических узлов;
  • увеличение числа консервативных хирургических вмешательств;
  • элиминация отдаленных микрометастазов;
  • увеличение безрецидивной и общей выживаемости;
  • изучение факторов прогноза (патоморфоза опухоли, индекса апоптоза, Bcl-2; Ki-67) и в зависимости от этого планирование адъювантного лечения.

При проведении неоадъювантной химиотерапии мы имеем возможность in vivo оценить ее эффективность и, соответственно, при отсутствии ответа опухоли на проводимую терапию применить альтернативные схемы. Первичная опухоль является неспецифическим индикатором ответа микрометастазов на проведение предоперационного лечения. В некоторых работах получены данные о корреляции ответа первичной опухоли, отдаленных микрометастазов и выживаемости больных.

В данной ситуации мы можем термин адъювантная заменить на «слепая» терапия, так как все видимые проявления заболевания уже убраны и у нас отсутствует возможность оценивать эффективность лечения и, соответственно, изменять его, при необходимости.

Конечно же, исследователей интересуют и факторы прогноза при проведении предоперационной терапии, чтобы основываясь на них строить дальнейшую стратегию лечения.

В исследованиях Royal Marsden (количество больных=185), в работах Миланской и Эдинбургской групп было показано, что наиболее важными прогностическими факторами безрецидивной и общей выживаемости является объективный ответ опухоли на лечение и статус аксиллярных лимфатических узлов после проведенной терапии. В тех случаях, когда мы достигаем полного клинического и патоморфологического эффекта в опухоли и аксилярных лимфатических узлах, получены и наилучшие отдаленные результаты. В работах Эдинбургской группы получены интересные данные: 10-тилетняя выживаемость пациентов с отсутствием пораженных лимфатических узлов при патоморфологическом исследовании составляет 90%, при метастатической инвазии 1-3 лимфатических узлов — 52% и при инвазии 4-9 лимфатических узла — 18%.

Нам кажется, что здесь важно упомянуть о значении патоморфоза опухоли. В определенной степени он связан с уровнем объективного ответа и, следовательно, является одним из слагаемых, влияющих на выживаемость пациентов. Степень патоморфоза можно считать индикатором ответа опухоли на лечение, что также помогает врачам в выборе дальнейшей тактики лечения. Так, например, при 0-I степени патоморфоза опухоли, возможно, следует применить какие-то альтернативные схемы химиотерапии при проведении адъювантного лечения.

Работа по оценке значения неоадъювантного лечения проведена в нашем институте. До сих пор еще остается спорным вопрос о количестве курсов предоперационной химиотерапии. Для нас было важным выяснить, какое количество курсов необходимо провести, чтобы получить наибольший эффект и выяснить как влияют полученные результаты на эффективность лекарственной терапии, какова взаимосвязь объективного эффекта и степени лекарственного патоморфоза. В исследование включена группа в количестве 89 человек, получавших неоадъювантную химиотерапию по схеме CAF. Максимальное число курсов было 6, но так как количество больных с каждым разом уменьшалось, то мы оценили только 4 курса. В таблице 1 представлены результаты неоадъювантной химиотерапии в зависимости от количества курсов.

Таблица 1.
Влияние количества курсов неоадъювантной химиотерапии на эффективность лечения.

Количество курсов 2 3 4
Число больных 89 47 29
Общий эффект (ПР+ЧР) 47 (52,8%) 29 (32,5%) 14 (15,7%)
Полная регрессия 17 (19,1%) 9 (10,1%) 6(6,7%)
Частичная регрессия 30(33,7%) 20 (22,4%) 8 (8,9%)
Стабилизация 41(46,0%) 18 (20,2%) 15 (16,8%)
Прогрессирование 1 (1,1%)

При анализе полученных результатов видно, что после двух курсов химиотерапии полный эффект зарегистрирован у 17 (19,1%) больных, после трех курсов он проявился еще у 9 (10,1%), а после проведения четырех курсов — у 6 (6,7%) пациентов, таким образом была выявлена группа пациенток, чувствительных к лекарственному лечению. Общий эффект после проведения всех 4 курсов химиотерапии составил — 35,9%.

В нашей работе была проанализирована зависимость степени лекарственного патоморфоза от количества курсов. Стабилизация заболевания после 2 курсов терапии была получена у 41 (46,0%) больной, после радикального хирургического лечения выявлен патоморфоз I и II степени у 18 (20,2%) и 23 (25,8%) пациенток, соответственно. Далее 47 женщинам был проведен 3курс лечения, у 18 (20,2%) из них не отмечено нарастания эффекта, поэтому им был проведен 2 этап лечения — хирургический. Патоморфоз I степени проявился у 1 (1,1%), II степени — у 9 (10,1%), III степени — у 7 (7,8%), IV степени — у 1 (1,1%) пациентки.

После 4 курсов химиотерапии у 29 больных была выполнена мастэктомия, в этой группе также был прослежен патоморфоз: II степени — у 3 (3,3%), III степени — у 11 (12,3%), IV степени — у 1 (1,1%). Итак можно сделать вывод, что при нарастании объективного эффекта лечения увеличивается и количество больных с более высокой степенью лекарственного патоморфоза.

В таблице 2 представлены данные влияния количества проведенных курсов неоадъювантной химиотерапии на общую и безрецидивную выживаемость.

Таблица 2.
Влияние количества курсов на общую и безрецидивную выживаемость.

Количество курсов 2 3 4
Число больных 89 47 29
Общая выживаемость:
3 года 88,6 +/- 8,5% 89,0 +/- 6,5% 90,0 +/- 1,7%
5 лет 51,1 +/- 9,9% 54,0 +\- 7,3% 57,7 +/- 7,3%
10 лет 33,0 +/- 13,0% 39,6 +/- 9,8% 37,5 +/- 11,3%
Безрецидивная выживаемость
3 года 87,6 +/- 6,2% 88,0 +/- 6,5% 90,0 +/- 2,7%
5 лет 44,2 +/- 6,7% 45,0 +/- 7,3% 46,7 +/- 7,3%
10 лет 25,0 +/- 11,8% 29,6 +/- 9,8% 28,5 +/- 1,3%

При анализе общей выживаемости трехлетние результаты практически не отличаются во всех трех группах, при пятилетнем сроке наблюдения отмечается незначительное увеличение выживаемости у больных с 4 курсами химиотерапии, при десятилетнем сроке наблюдения прослеживается нарастание увеличения общей выживаемости от курса к курсу, если после 3 курсов она составила 33%, то после 4 курсов — 37,5% (р=0,023).

При сравнении безрецидивной выживаемости можно также констатировать зависимость ее продолжительности от количества проведенных курсов лекарственной терапии, здесь также получены статистически достоверные результаты (р=0,032).

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что увеличение количества курсов неоадъювантной химиотерапии в группе больных с нарастанием объективного эффекта лечения и, соответственно, степени лекарственного патоморфоза способствует увеличению общей и безрецидивной выживаемости.

Важными факторами прогноза ответа опухоли на лечение являются следующие биологические параметры — индекс апоптоза (АИ), индекс пролиферации (Ki-67), и Bcl-2 (экспрессия белков). Работа по оценке биологических параметров ответа опухоли на лечение была также проведена в госпитале Royal Marsden. Полученные результаты подтверждают гипотезу о том, что апоптоз и пролиферация клеток зависимы друг от друга: снижение уровня апоптоза и пролиферации при повышении значения Bcl-2можно трактовать как появление резистентности клеток рака молочной железы к цитостатикам. В этом же исследовании проводили сравнение значений индекса апоптоза до и через 24 часа после проведения химиотерапии. Если эти результаты подтвердятся при проведении большого рандомизированного исследования, то мы получим уникальную возможность прогнозирования ответа опухоли на проводимое системное лечение сразу же после его начала, что даст нам возможность скорректировать план и схемы терапии.

Переходя от факторов прогноза к причинам, побудившим ученых начать рандомизированные исследования по изучению роли индукционной химио и гормональной терапии, следует отметить, что в работах на животных, перед хирургическим вмешательством проводилась системная терапия цитостатиками и тамоксифеном. Результатом данной работы стало увеличение общей выживаемости. Предположили, что удлинение продолжительности жизни явилось следствием уменьшения опухолевой диссеминации во время операции. Успех более раннего проведения системной терапии согласуется с гипотезой Goldie-Goldman, которая обосновывает необходимость более раннего воздействия на метастазы, учитывая возможность образования химиорезистентных мутантных клеток.

Интерес представляют данные одного из основополагающих исследований В-18, проведенное по эгидой NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project), целью которого было сравнить безрецидивный промежуток и выживаемость в группах с неоадъювантной и адъювантной химиотерапией. Также перед учеными стояла задача определить насколько уменьшение размеров первичной опухоли или пальпируемых лимфатических узлов коррелирует с удлинением безрецидивной и общей выживаемости, а также насколько такой подход к лечению способствует увеличению уровня консервативных хирургических вмешательств.

В исследование было включено 1523 пациентки с первично-операбельными формами РМЖ и ожидаемой продолжительностью жизни — 10 лет. Набор больных производился в течение 5 лет с 1988 по 1993 годы. Для проведения химиотерапии как в неоадъювантном, так и в адъювантном режимах была выбрана схема АС (доксорубицин 60мг/кв.м и циклофосфан 600мг/кв.м) каждые 3 недели, всего планировалось провести 4 курса . Все женщины старше 50 лет принимали тамоксифен в дозе 20мг в день. Лучевую терапию начинали в течение 4 недель после проведения консервативной операции в группе с предоперационной химиотерапией (1), в группе в адъювантной химиотерапией (2) лучевая терапия проводилась в течение 4 недель после её окончания.

В первую группу было набрано 747, во первую -759 пациенток. Объективный эффект получен у 80% больных, полная регрессия опухоли (ПР) — у 36%, патоморфологическая полная регрессия (ППР) — у 26%. Уменьшение размеров лимфатических узлов отмечено у 89%, при этом ПР получена у 73% женщин. Количество консервативных хирургических вмешательств в первой группе увеличилось на 12% от планируемого уровня, при этом следует отметить, что у пациенток с размером опухоли > 5,1см — число органосохраняющих операций увеличилось до 175%.

Оценивая результаты этого исследования можно сказать, что наиболее важными факторами, влияющими на выбор тактики хирургического вмешательства является размер опухоли и статус лимфатических узлов. Чаще всего такой объем операции предполагалось выполнить пациенткам без поражения лимфатических узлов, возраст в данной ситуации не играл роли.

При анализе данных по безрецидивной и общей выживаемости в этих двух группах выяснилось, что значительных различий по этим двум параметрам в течение 5 лет наблюдения получено не было. В первой группе безрецидивная выживаемость составила 67,3% и 66,7%, соответственно, во второй. Также значительных различий не было получено при сравнении результатов отдаленной безрецидивной выживаемости — 73,2% и 73,3%, соответственно.

Конечно же, многих интересует вопрос об уровне местных рецидивов. За время наблюдения процент локо-региональных рецидивов составил 5,8% в послеоперационной группе и 7,9% в предоперационной группе. При этом полученные различия недостоверны.

Оказалось, что в развитии местных рецидивов наиболее значимую роль играет возраст (р<0,001). Возможно, здесь имеет значение тот факт, что пациентки моложе 49 лет не принимали тамоксифен, в отличие от более старших по возрасту, однако к этому вопросу мы вернемся чуть позже.

Таким образом, при анализе всех полученных данных, исследователи сделали вывод, что проведение предоперационной химиотерапии влияет на отдаленные результаты по безрецидивной и общей выживаемости, они либо одинаковы, либо превосходят таковые (по некоторым авторам) в послеоперационной группе.

Проведение неоадъювантной химиотерапии пациенткам, у которых нет необходимости в уменьшении размеров опухоли для выполнения консервативного хирургического вмешательства, представляется нецелесообразным. Но если вы не уверены в том, что удовлетворительные косметические результаты и/или контроль за состоянием опухоли будет достигнут при помощи операции, то таким пациенткам рекомендуется проведение индукционной цитостатической терапии.

С 1990 по 1995 годы проводился набор больных в другое рандомизированное исследование по изучению роли неоадъювантной химиотерапии при первично-операбельном РМЖ, проводимое в Royal Marsden Hospital. Всего было набрано 309 пациенток, средний возраст которых составил 56 лет (27 — 70 лет). В этой работе также имелась адъювантная группа, в которой на первом этапе проводилась хирургическое лечение, на втором этапе — лучевая терапия в зависимости от размеров и расположения первичной опухоли и на третьем этапе — 8 курсов химиотерапии по схеме МММ (митомицин С 7мг/кв.м каждые 6 недель, митоксантрон 7мг/кв.м каждые 3 недели и метотрексат 35мг/кв.м каждые 3 недели) или ММ — без включения митомицина С, при этом доза митоксантрона увеличивалась до 11мг/кв.м. Все пациентки получали тамоксифен в дозе 20мг в день в течение 5 лет. Женщинам, вошедшим в неоадъювантную группу, проводили 4 курса ПХТ по вышеуказанным схемам, на втором этапе выполнялось хирургическое лечение, тип которого зависел от размеров и расположения первичной опухоли, затем на послеоперационном этапе им проводилось еще 4 курса химиотерапии. Лучевая терапия выполнена всем пациенткам с консервативным объемом хирургического вмешательства.

В адъювантной группе у 31 (22%) из 144 женщин была выполнена мастэктомия, в неоадъювантной — только у 16 (11%) из 149, при этом р=0,004. У всех остальных больных произведена широкая резекция с последующей лучевой терапией. Уровень местных рецидивов был довольно низок и составил 3,5% в адъювантной группе и 2.7% — в неоадъювантной.

У 19 пациенток в данном исследовании получена патоморфологическая полная регрессия опухоли, что составляет около 10%.

Таким образом, это исследование также продемонстрировало возможность понижения стадии первичного рака молочной железы при проведении индукционного химиоэндокринного лечения, в связи с чем всего лишь небольшому числу женщин из неоадъювантной группы было показано выполнение мастэктомии (11% против 22% из адъювантной группы). При этом хочется еще раз подчеркнуть, что уровень местных рецидивов низок в обеих группах.

При сравнении данных обоих исследований по безрецидивной и общей выживаемости в двух группах значительных различий по этим параметрам получено не было. Примечателен факт, что ни в одном исследовании по изучению роли неоадъювантной терапии, ухудшения результатов безрецидивной и общей выживаемости не получено. Эти данные опровергают предположение некоторых скептиков, что отсрочка проведения локорегионального лечения ухудшает отдаленные результаты.

Основываясь на результатах этих двух исследований можно сделать заключение, что проведение неоадъювантной терапии способствует уменьшению числа мастэктомий без увеличения уровня местных рецидивов и отдаленного метастазирования. Такой подход к лечению можно рекомендовать пациенткам с операбельными формами РМЖ, особенно в тех случаях, когда невозможно выполнить консервативную операцию.

А теперь нам бы хотелось затронуть вопросы возможного усовершенствования проведения неоадъювантной химиотерапии. Одним из вариантов повышения чувствительности опухоли к лечению является интенсификация доз препаратов стандартных схем химиотерапии, таких как доксорубицин и циклофосфан или использование высокодозной комбинации алкилирующих препаратов с применением колониестимулирующих факторов. Эти два направления являются основным предметом изучения на данном этапе. Результаты предыдущих работ указывают на уменьшение уровня безрецидивной и общей выживаемости при снижении стандартных доз препаратов в антрациклин-содержащих схемах химиотерапии. С другой стороны было замечено, что повышение доз как антрациклинов, так и циклофосфана не сопровождается какими-либо дополнительными преимуществами, однако данная стратегия интенсификации режимов способствует только увеличению токсических реакций.

Другим путем улучшения результатов лечения, особенно пациентов с высокими факторами риска развития рецидивов, является внедрение в схемы лечения новых химиопрепаратов. Например, здесь речь может идти о цитостатиках таксанового ряда (паклитаксел, доцетаксел). Henderson et al опубликовали предварительные результаты III фазы исследования, сравнивающего использование в качестве адъювантного режима лечения при РМЖ стандартной схемы АС и схемы, включающей паклитаксел. Полученные результаты указывают на статистически значимое увеличение безрецидивной и общей выживаемости в группе пациентов, получавших паклитаксел.

Не так давно было начато рандомизированное исследование по сравнению эффективности паклитаксела и схемы FAC, применяемых в неоадъювантном режиме у пациентов с II и IIIА стадиями рака молочной железы. Пока имеются только предварительные данные.

Проводится еще одно исследование по III фазе NSABP В-27, в котором пациенты с операбельными формами РМЖ рандомизируются на лечение либо в группу химиотерапии по схеме АС (4 курса), либо в группу с добавлением еще 4 курсов химиотерапии с использованием доцетаксела.

В этом году на ASCO (American Society of Clinical Oncology) уже представлены результаты исследования эффективности паклитаксела в индукционном режиме при операбельных формах РМЖ (The University of Texas M.D. Anderson Cancer Centre, Houston, TX). Целью данной работы было изучить частоту встречаемости метастатических аксиллярных лимфатических узлов после введения паклитаксела в неоадъювантном режиме, так как для многих ученых остается открытым вопрос о целесообразности проведении подмышечной лимфаденэктомии у пациентов без видимого поражения лимфатических узлов. С 1994 по 1998 годы было набрано 174 пациентки с Т2-3, N0-1, М0. В неоадъювантном режиме 69 из них было проведено 4 курса химиотерапии паклитакселом, затме выполнена подмышечная лимфаденэктомия. Консервативное хирургическое вмешательство произведено 38% больных, мастэктомия — 62%. Всем женщинам в адъювантном режиме проведено 4 курса химиотерапия по схеме FAC и лучевая терапия.

Анализ результатов показал, что средний размер опухоли до начала лечения составлял 4,0см, после проведения индукционного лечения цитостатиками он уменьшился до 1,3см (р<0,0001). Изначально, при клиническом обследовании, N0 было зарегистрировано у 39% и N1 — у 61% пациенток. Из 53 женщин, у которых при осмотре, УЗИ и биопсии подтверждено наличие метастатических лимфатических узлов, в 30% случаев при их патоморфологическом исследовании поражения не обнаружено, у 43% выявлено от 1 до 3 лимфатических узла, а у 7% они сохранились клинически увеличенными. Уменьшение размеров лимфатических узлов статистически достоверно.

Естественно, что исследователи пришли к выводу — проведение неоадъювантной химиотерапии с использованием паклитаксела можно считать эффективным, однако у большинства пациентов сохраняются микрометастазы в аксиллярных лимфатических узлах, что требует проведения дополнительного местного лечения.

Еще одним препаратом, представляющим для нас интерес, является винорельбин (навельбин). На сегодняшний день его эффективность довольно интенсивно изучается при диссеминированных формах рака молочной железы. Однако уже имеются некоторые результаты его применения и при проведении индукционной химиотерапии. Комбинация винорельбина, метотрексата и эпирубицина в неоадъювантном режиме дает объективный эффект 77% (ППР=21%), что позволило выполнить 83% пациенткам органосохраняющую операцию.

В другом исследовании по изучению эффективности комбинации винорельбина, доксорубицина и циклофосфана получен объективный ответ у 92% женщин, при этом ППР составил 23%.

В разговоре о возможных путях усовершенствования неоадъювантной химиотерапии нам кажется необходимым затронуть вопрос эндокринной терапии, так как имеются данные о ее немаловажной роли в лечении РМЖ.

Во-первых, в более ранних исследованиях указывается на то, что при комбинированном химиоэндокринном лечении метастатической формы заболевания выявлен более высокий уровень ответа, чем при проведении только химиотерапии. Во-вторых, уровень токсичности эндокринных препаратов значительно ниже, что очень важно для определенной категории больных. Все это послужило толчком для проведения работ по изучению роли гормональной терапии в предоперационном режиме.

Одними из первых в этом направлении начали исследования в Royal Marsden Hospital (1985-1987 годы), где 38 пациенток получали неоадъювантную терапию тамоксифеном в дозе 20мг в день и 4-м больным в виде ежемесячных инъекций вводился аналог ЛГРГ лепрорелин 7,6мг. Критерием отбора служил возраст пациенток (около 50 лет). Получены следующие результаты — полная регрессия (ПР) — 2%, частичная регрессия (ЧР) — 47%, минимальный ответ — 10%, стабилизация — 38%. Только у 2 (5%) женщин отмечалось прогрессирование заболевания.

В этом плане интересными могут оказаться работы по индукционной терапии пожилых пациенток. Впервые такое рандомизированное исследование было проведено в начале 80-х годов (Gazet et al). В него были включены 116 пациенток в возрасте 70 лет и старше. В первой группе больные принимали тамоксифен, во второй — пациенткам выполнялось хирургическое лечение. Исследователями было показано отсутствие значимых различий во времени до прогрессирования и выживаемости в этих двух группах, также не получено значимых различий в отношении риска развития местного рецидива и отдаленных метастазов.

В аналогичном исследовании, проведенном Robertson et al ( у 135 женщин в возраст старше 70 лет), также продемонстрировано отсутствие достоверных различий в выживаемости (уровень смертности от метастатических проявлений РМЖ составил 11% в группе тамоксифена и 15% в группе с мастэктомией).

В большое исследование, проведенное Cancer Research Compaign, вошло 380 пациенток в возрасте старше 70 лет, которые были рандомизированны в две группы. В одной производилось оптимального объема хирургическое вмешательство, в другой пациентки принимали тамоксифен в дозе 40мг. При медиане наблюдений 34 месяца не отмечено значимых различий в выживаемости и качестве жизни этих двух групп, однако на фоне приема тамоксифена зарегистрирован более высокий уровень местных рецидивов (23% против 8%).

Из всего вышеизложенного по индукционной эндокринной терапии можно сделать вывод о целесообразности рационального использования гормональных препаратов в неоадъювантном режиме. Возможно, следует совмещать их с цитостатиками, так как по данным большинства исследований отмечается боле высокий уровень ответа именно при их комбинации.

Fisher et al в своем исследовании отметили зависимость ответа опухоли на лечение от возраста пациентки, при этом указывается, что лучший ответ наблюдается в более старшей возрастной группе (>49 лет), то есть там, где женщины принимали тамоксифен. Аналогичные данные получены и в других работах. Поэтому одним из перспективных направлений в развитии стратегии неоадъювантной терапии является внедрение различных эндокринных препаратов. Например, в Великобритании уже начато рандомизированное исследование, где больные набираются в 3 группы, в одной пациентам предлагается прием только тамоксифена, в другой — аримидекса, в третьей — комбинации тамоксифен + аримидекс. Его целью является определить клинические и/или биологические различия (уровень пролиферации) при трех методах лечения.

Подводя итоги проведенных клинических исследований, мы можем сказать, что неоадъювантная химиотерапия может способствовать уменьшению размеров первичной опухоли, размеров и количества пораженных лимфатических узлов, что дает нам возможность увеличить число выполняемых органосохраняющих операций. Кроме того, она позволяет элиминировать отдаленные микрометастазы и помогает спланировать адъювантное лечение в зависимости от полученного патоморфоза опухоли и таких факторов прогноза, как экспрессия Bcl-2, индекса апоптоза и индекса пролиферации опухолевых клеток — Ki-67.

Единственным контраргументом для проведения предоперационной химиотерапии является проблема местного контроля за заболеванием. Исследования, в которых пациентам проводилось хирургическое лечение и лучевая терапия показали, что риск развития местного рецидива возрастает при увеличении объема пораженных тканей. Например, выявлено, что иногда две разные формы опухоли — внутрипротоковый рак и инвазивный рак могут занимать одинаковые объемы в молочной железе при обследовании на предоперационном этапе, хотя, обычно, внутрипротоковый рак имеет значительно меньшие размеры. Существует опасность, что какое-то число опухолевых клеток может оказаться за границей резекции. Весь вопрос в том, сколько их осталось в молочной железе? На данном этапе ответом могут служить данные, полученные при микроскопическом изучении краев резекции.

Во Франции, была проведена работа, где в одной группе на первом этапе лечения проводилась химиотерапия и лучевая терапия с последующей туморэктомией (она выполнена 47 пациенткам с остаточной опухолью < 3 см), в другой группе на втором этапе, после получения полной клинической регрессии у 48 пациенток проведена только лучевая терапия. Уровень местных рецидивов составил 19% и 23%, соответственно, при длительности наблюдений 85,5 месяцев. Существенным является тот факт, который требует глубокого анализа и серьезных размышлений, что ни у одного пациента с развившимся рецидивом после туморэктомии не было найдено опухолевых клеток в краях резекции. Как следствие более высокого уровня местных рецидивов у таких пациентов может возрастать уровень отдаленного метастазирования.

Хотя эти данные не совпадают с результатами исследования NSABP В-18, они требуют более тщательного изучения. Для поверки этой гипотезы, очевидно, необходимо исследование, в котором всем пациентам должно быть проведено идентичное локорегиональное лечение с последующей оценкой уровня местного рецидивирования, так как имеющиеся на сегодняшний день данные не дают ответа на этот вопрос.

В заключении все-таки хочется подчеркнуть, что, на наш взгляд, неоадъювантная химио и гормонотерапия имеет потенциально лучший терапевтический индекс, чем адъювантное лечение. Она обеспечивает контроль за заболеванием, при этом величина безрецидивной и общей выживаемости аналогична, а в некоторых исследованиях даже превосходит таковую при проведении адъювантной терапии. Индукционное лечение имеет несколько дополнительных преимуществ. Во-первых, мы имеем возможность in vivo оценить ответ опухоли и, в случае необходимости, изменить схемы и режимы введения препаратов. Во-вторых, уменьшение размеров опухоли (то есть понижение стадии заболевания) увеличивает возможность выполнения органосохраняющих операций, что имеет большое психологическое значение для женщин. Но не следует бросаться в крайности, необходимо помнить об избирательности, индивидуализации терапевтического подхода.

Нам кажется неуместным проведение предоперационной терапии женщинам, которым предполагается выполнение органосохраняющей операции и нет необходимости в уменьшении размеров опухоли. Если же мы считаем, что удовлетворительные косметические результаты и/или контроль за опухолью не могут быть достигнуты без предварительного системного воздействия, то мы должны рекомендовать таким женщинам согласиться на проведение предоперационного лечения, чтобы попытаться избежать мастэктомии. Проводимые в настоящее время клинические исследования по индукционной терапии должны ответить на целый ряд еще не решенных вопросов.

БИБЛИОГРАФИЯ.

1. Hortobagyi GN, Ames FC, BuzdarAU et al. Management of stage III primary breast cancer with primary chemotherapy, surgery and radiation therapy. Cancer 1988; 62: 2507-16.

2. Fisher B, Saffer EA, Rudock C et al. Presence of growth stimulating factor in serum following primary tumor removal in mice. Cancer Res 1989; 49: 1996-2001.

3. Goldie GH, Coldman AJ. A mathematical model for relating the drug sensitivity of the tumors to their spontaneous mutation rate. Cancer Treat Rep 1979; 63: 1727-33.

4. Hayward JL, Carbone PP, Heuson JC et al. Assessment of the response to therapy in advanced breast cancer. Br J Cancer 1977; 35:292-8.

5. Powles TJ, Hickish TF, Makris A et al. Randomised trial of chemoendocrine therapy started before or after surgery for treatment of primary breast cancer. J Clin Oncol 1995; 13: 547-52.

6. Fisher B, Brown A, Mamounas E et al. Effect of preoperative therapy for primary breast cancer (BC) on loco-regional disease, disease-free survival (DFS) and survival (S): Results from NSABP B-18. Proc Annu Meet Am Soc Oncol 1997; 16: 127 (Abstr 449).

7. Scholl SM, Piegra JY, Asselain B et al. Breast tumor response to primary chemotherapy predicts local and distant control as well as survival. Eur J Cancer 1996; 31A (12): 1969-75.

8. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Tamoxifen for early breast cancer: An overview of randomised trials. Lancet 1998; 351: 1451-67.

9. Fisher B, Bryant J, Wolmark N et al. Effects of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer. J Clin Oncol 1998; 16: 2672-85.

10. Buzdar AU, Morris A, Hortobagyi GN et al. Prospective randomised trial of Taxol alone versus fluorouracil, doxorubicin, cyclophosphamide (FAC) as an induction therapy in patients with operable breast cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 1997; 16: 141.

11. Jonson SA, Harper P, Hortobagyi GN et al. Vinorelbine: An overview. Cancer Treat Rev 1996; 22: 127-42.

12. Valero V, Hoff PM, Singletary SE et al. Combined modality treatment of locally advanced breast cancer in elderly patients using tamoxifen as primary therapy. Proc Am Soc Clin Oncol 1998; 17: 105 (Abstr 403).

13. Bartelink H, Rubens RD, van der Schueren E, Sylvester R. Hormonal therapy prolongs survival in irradiated locally advanced breast cancer: a European Organization for Research and Treatment of Cancer randomised phase III trial. J Clin Oncol 1997; 15: 207-215.

14. Valagussa P, Zambetti M, Bonadonna G, et al. Prognostic factors in locally advanced noninflammatory breast cancer. Long Term results following primary chemotherapy. Breast Cabcer Res Treat 1990; 15: 137-147.

15. Smith IE, Walsh G, Jones A, et al. High complete remissions with primary (neoadjuvant) infusional chemotherapy for large early breast cancer. J Clin Oncol 1995; 13: 424-429.

16. Bonadonna G, Valagussa P, Brambilla C, et al. Primary chemotherapy in operable breast cancer: Eight-year experience at the Milan Cancer Institute. J. Clin Oncol 1998; 16: 93-100.

17. Ellis P, Smith IE, Ashley S, et al. Clinical prognostic factors for primary chemotherapy in operable breast cancer. J Clin Oncol 1998; 16(1): 107-114.

18. Ellis PA, Smith IE, McCarthy K, et al. Preoperative chemotherapy induced apoptosis in early breast cancer. Lancet 1997; 349: 849.

19. Gazet J-C, Markopoulos CH, Ford HT, et al. Prospective randomised trial of tamoxifen versus surgery in elderly patients with breast cancer. Lancet 1988; 1: 679-681.

20. Robertson JFR, Todd JH, Ellis IO, et al. Comparison of mastectomy with tamoxifen for treating elderly patients with operable breast cancer. Br Med J 1989; 297: 511-514.

Современные принципы адъювантного лечения при злокачественных новообразованиях грудной железы

Резюме. Рак грудной железы занимает 1-е место среди всех злокачественных заболеваний у женщин. Одним из основных методов лечения больных данной онкопатологией является лекарственная терапия. Применение адъювантной химиотерапии и гормонотерапии существенно улучшает результаты лечения пациенток, 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 98% в прогностически благоприятных группах. В данной статье представлены принципы выбора адъювантной терапии больных раком грудной железы.

Выбор тактики эффективного лечения при злокачественных новообразованиях грудной железы (ЗНГЖ) является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем современной онкологии. ЗНГЖ занимают ведущее место в показателях заболеваемости и смертности среди всех злокачественных опухолей в женской популяции и составляют около 20% [1, 2]. В мире ежегодно регистрируют более 1 млн случаев впервые выявленного ЗНГЖ, и каждый год более 600 тыс. больных умирают от этого заболевания [3]. Аналогичная тенденция существует и в Европе [4]. В Украине ЗНГЖ также являются самыми распространенными онкологическими заболеваниями у женщин [5]. По данным Национального канцер-регистра [2], количество заболевших ЗНГЖ в 2010 г. составило 17 410 человек, что соответствует 19,3% всех злокачественных опухолей generic viagra reddit у женщин; умерли от данной патологии 7969 больных, что составляет 16,5% всех смертей по причине рака среди женщин.

Самую высокую смертность от ЗНГЖ регистрируют в возрасте 40–50 лет. При этом важно отметить, что пик заболеваемости ЗНГЖ приходится на возраст 45–60 лет. Таким образом, чаще заболевают ЗНГЖ и умирают от них женщины трудоспособного возраста, в то время как онкологическая заболеваемость в общем достигает максимума к 70–80 годам. Риск развития ЗНГЖ в возрасте после 65 лет в 5,8 раз выше, чем до 65 лет и почти в 150 раз выше, чем в молодом возрасте до 30 лет.

Своеобразие течения ЗНГЖ и биологические особенности опухолей данной локализации обусловливают использование на определенных этапах заболевания всех существующих методов лечения — хирургического, лучевого, гормонального и химиотерапевтического. Однако оптимальная последовательность их применения до сих пор остается объектом активных клинических исследований.

Кроме возраста, в мировой литературе представлены данные еще о многочисленных разнообразных факторах риска развития у больных со ЗНГЖ, влияющих на выбор тактики лечения этой патологии. Однако все они сводятся к двум молекулярно-биологическим категориям: первая — повышенная экспозиция к эстрогенам и вторая — дефицит средств поддержания геномной целостности [6].

Современные представления о факторах риска с точки зрения патогенеза ЗНГЖ можно представить в виде схемы (рисунок) [7].

 

ФАКТОРЫ РИСКА
Нарушение в системе поддержания целостности генома (наследственные факторы?)
Зародышевые мутации (с высокой или средней пенетрантностью):
BRCA1
BRCA2
ATM
P53
CHEK2
NBS1
Низкопенетрантные полиморфизмы в генах, ответственные за репарацию ДНК, апоптоз и контроль клеточного цикла?
Конститутивная хромосомная нестабильность
Канцерогены окружающей среды (?) Ионизирующая радиация Вирусы ??? Повышенная эстрогенная нагрузка (взаимодействие между наследственными факторами и образом жизни)
Раннее начало менструаций
Поздняя менопауза
Отсутствие детей или их малочисленность
Поздний возраст первых родов
Непродолжительное грудное вскармливание
Постменопаузальное ожирение
Высокий рост
Длительная заместительная гормональная терапия
Гормональная контрацепция
Повышенное потребление алкоголя
Низкий уровень физической активности
Воздействие внешних факторов, нарушающих эндокринные процессы (?)
Низкопенетрантные полиморфизмы в генах стероидного метаболизма (?)
Соматические генетические события
Генетическая нестабильность
Хромосомная нестабильность
Нестабильность метилирования
Микросателлитная нестабильность (?)
Нуклеотидная нестабильность (?)
Митохондриальная нестабильность (?)
Повреждение специфических сигнальных каскадов
Активация онкогенов (амплификация, повышенная экспрессия)
Инактивация супрессорных генов (потери аллелей, внутригенные мутации, гиперметилирование промотера, сниженная экспрессия)
Признаки рака
Аутостимуляция пролиферации Нечувствительность к супрессорным факторам Угнетение апоптоза Неограниченный репликативный потенциал Активация ангиогенеза Инвазия и метастазирование Нестабильность генома Адаптация окружающей стромы
Ингибиторы ERBB каскадов
Ингибиторы ER каскадов
Деметилирующие агенты, восстанавливающие экспрессию антионкогенов Ингибиторы Bcl2 Ингибиторы теломеразы Ингибиторы VEGF каскадов
Ингибиторы COX2
Ингибиторы ММР Стандартная цитотоксическая терапия ?

Рисунок. Факторы риска и молекулярный патогенез рака грудной железы

Более 10 лет назад был описан пролиферативный эффект эстрогенов на эпителий грудной железы. Но только недавно стало известно, что это не единственный механизм их воздействия. Оказалось, что некоторые метаболиты эстрогенов могут напрямую вызывать повреждение клеточной ДНК. В некоторых случаях эстрогенную перегрузку (раннее менархе или поздняя менопауза) по крайней мере частично можно объяснить генетической вариабельностью. Однако обычно источником гиперэстрогении являются факторы, имеющие отношение к современному образу жизни: малое количество или отсутствие родов, поздние первые роды, ограничение продолжительности кормления грудью, переедание, недостаток физической нагрузки и т.д. Неоднократно подтвержден неблагоприятный вклад оральной контрацепции и гормональной заместительной терапии в развитие ЗНГЖ, но полного единодушия в этом вопросе до сих пор нет [7]. В настоящее время изучается роль других экзогенных эндокринных факторов [8, 9]. В отличие от специфики рака легкого и рака мочевого пузыря, ни один из канцерогенов окружающей среды не удалось убедительно связать с развитием ЗНГЖ. Результаты исследования связи диетических добавок и риска возникновения ЗНГЖ также оказались неубедительными [7]. Некоторые исследователи выявили связь между неоднократной травматизацией грудной железы и последующим развитием ЗНГЖ [10]. На протяжении многих лет изучали роль вирусной природы ЗНГЖ, однако в этом вопросе нет единого мнения [11].

Вторая категория молекулярно-биологических факторов риска развития ЗНГЖ — это факторы, опосредующие дефицит средств поддержания геномной стабильности. Отметим две линии аргументов. Во-первых, все известные гены предрасположенности к ЗНГЖ задействованы в распознавании или восстановлении повреждений клеточной ДНК. Во-вторых, существуют очень убедительные исследования, демонстрирующие связь между риском возникновения ЗНГЖ и конституционной хромосомной нестабильностью [7, 12, 13].

Самые значимые гены предрасположенности к ЗНГЖ — это BRCA1 (№ NM-007294 в GenBank) и BRCA2 (№ NM-000059 в GenBank). Эти гены играют ключевую роль в репарации клеточной ДНК, регуляции клеточного цикла, транскрипции и ремоделировании хроматина [7]. Их вклад в частоту наследственных заболеваний ЗНГЖ составляет около 20% [7, 14]. Исследования семей с наследственными ЗНГЖ продемонстрировали фатальный риск развития рака данной локализации у носительниц мутаций гена BRCA. С другой стороны, среди случайной выборки больных со ЗНГЖ в возрасте до 70 лет пенетрантность гена BRCA1 составляет 65% и только 45% — для BRCA2 [15].

В определенном смысле гены ATM, p53, PTEN, наследственные мутации в которых предрасполагают к атаксии-телеангиэктазии, наследственному синдрому Ли-Фраумени и Коудена, также могут быть рассмотрены как гены предрасположенности к ЗНГЖ, поскольку отмечено значительное повышение частоты возникновения ЗНГЖ среди гетерозиготных носительниц этих генов [7, 16]. В большинстве случаев возникновение ЗНГЖ не связано с наследованием зародышевых мутаций. Тем не менее эпидемиологические данные указывают на несомненное существование генетического компонента в патогенезе спорадических случаев ЗНГЖ [7].

Неудовлетворенность результатами только хирургического лечения больных со ЗНГЖ в расширенных и сверхрасширенных вариантах, рано или поздно заканчивающегося развитием отдаленных метастазов у 70–80% прооперированных больных, подтолкнула исследователей к поиску дополнительных системных лечебных воздействий, в частности к использованию химиотерапии (ХТ) и гормонотерапии.

Особенности течения и эффективность лечения ЗНГЖ прежде всего определяются биологическими характеристиками опухолевых клеток — содержанием рецепторов стероидных гормонов (эстрогена — РЭ и прогестерона — РП), уровнем секреции Her-2/neu, степенью злокачественности (G), распространенностью процесса (стадия заболевания), а также возрастом и состоянием овариальной функции больной.

По современным представлениям о прогнозе течения ЗНГЖ и подходам к лечению, больных достаточно четко распределяют в зависимости от биологических характеристик опухоли: 1) больные с гормоночувствительными опухолями, положительными по РЭ и/или РП; 2) больные, опухоли которых характеризуются наличием гиперэкспрессии Her-2/neu; и 3) больные с так называемыми трижды негативными ЗНГЖ, отрицательными как по содержанию РЭ и/или РП, так и Her-2/neu [17]. Прогноз заболевания наиболее благоприятный у больных с гормоночувствительными ЗНГЖ, при которых можно достичь хорошего эффекта от сочетания радикальной органосохраняющей операции и последующей адъювантной терапией с минимальной токсичностью.

ЗНГЖ относятся к гормонозависимым опухолям, и, соответственно, гормонотерапия является одним из важнейших методов лечения этого заболевания.

При лечении больных с гормоночувствительным ЗНГЖ в настоящее время широко применяют гормонотерапию. Несмотря на различные механизмы действия, роль всех известных на сегодня методов гормонотерапии сводится в конечном счете к снижению влияния эстрогенов на опухолевые клетки, что в случае гормонозависимой опухоли приводит к замедлению ее роста, а у некоторых больных — к уменьшению уже существующих опухолевых масс вплоть до их полного исчезновения [17]. У женщин в пременопаузе это может быть достигнуто путем овариэктомии или облучения яичников, или посредством применения суперагонистов рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона гипофиза (РГ-ЛГ), под влиянием которого функционируют яичники. Такая химическая кастрация носит обратный характер и достигается препаратом гозерелин или лейпрорелин.

При лечении больных с гормонозависимым ЗНГЖ применяют агонисты гонадотропных гормонов гипофиза (гозерилин), а также препараты группы антиэстрогенов — селективные модуляторы РЭ (тамоксифен, торемифен) и инактиватор РЭ (фулвестрант), селективные ингибиторы ароматазы — нестероидные (летрозол и анастрозол) и стероидный (экземестан). Ранее популярные прогестины теперь занимают скромное место, а андрогены и эстрогены используются крайне редко. Изучаются возможности применения препаратов из группы антипрогестеронов (мифепристон, онапрестон) и антиандрогенов (бикалутамид).

Существует прямая корреляция между наличием и уровнем рецепторов стероидных гормонов и эффективностью гормонотерапии. Эффективность лечения больных с ЭР+ ЗНГЖ составляет 50–60%, тогда как при ЭР− ЗНГЖ положительный эффект терапии отмечают только у 5–10% больных. Около 30% пациентов с неопределенным рецепторным статусом отвечают на гормональную терапию.

Гиперэкспрессия и/или амплификация гена HER-2/neu злокачественными клетками ЗНГЖ относятся к наиболее неблагоприятным прогностическим факторам, поскольку ассоциируются с агрессивными морфофункциональными параметрами опухоли. В этом случае результаты лечения остаются малоутешительными. Безрецидивная и общая выживаемость значительно хуже, чем у больных с гормонозависимыми ЗНГЖ, а эффективность цитостатической терапии — самая низкая.

Наличие РЭ и/или РП в опухоли является важнейшим фактором прогнозирования чувствительности опухоли к гормональной терапии, в то время как отсутствие их свидетельствует о более высокой чувствительности опухоли к ХТ [18–21]. Это, однако, не означает, что больным с наличием РЭ и/или РП не следует назначать ХТ.

Анализ данных литературы показал, что включение адъювантной ХТ в схему лечения больных со ЗНГЖ достоверно улучшает показатели безрецидивной выживаемости на 23,8% и снижает смертность на 15%. При этом относительное сокращение рецидивирования и смертности оказалось особенно заметным у пациентов в возрасте младше 50 лет (на 34 и 27% соответственно) [22].

Становится ясным, что польза адъювантной терапии зависит прежде всего от биологических параметров ЗНГЖ. Так, опухоли с высокими уровнями экспрессии РЭ, РП и неэкспрессирующие HER-2/neu, как правило, имеют низкую гистологическую степень злокачественности и низкую степень клеточной пролиферации, а по результатам мультигенного анализа характеризуются низкой шкалой рецидивирования. Ретроспективные исследования показали, что добавление гормонотерапии к адъювантной цитотоксической ХТ у больных с трижды негативными ЗНГЖ не приводит к улучшению результатов лечения [23–25]. В противоположность этому пациенты со ЗНГЖ, неэкспрессирующими гормональные РЭ и РП или с низкими их уровнями, но высокоэкспрессирующими HER-2/neu, а также больные со ЗНГЖ с высокой степенью злокачественности и пролиферации характеризуются высокой шкалой риска рецидива и, как правило, резистентны к гормонотерапии, но чувствительны к ХТ, а при HER-2/neu+ опухолях — к адъювантной терапии трастузумабом.

Анализ эффективности адъювантной гормонотерапии и ХТ у больных со ЗНГЖ подтверждает мнение о том, что, когда роль одной из них возрастает, роль другой в такой же степени снижается. Недавние клинические испытания показали, что назначение адъювантной гормонотерапии и ХТ больным со ЗНГЖ должно основываться как на биологических характеристиках опухоли, так и ее патоморфологических признаках (табл. 1).

Таблица 1. Адъювантное лечение HER2/neu— рака грудной железы (ASCO 2010)

Подтип РМЖ Факторы риска рецидива Адъювантная эндокринотерапия Адъювантная ХТ
Трижды негативный рак грудной железы Любая стадия Не применима Антрациклины и таксаны
Рецепторположительный рак грудной железы (РЭ+ и/или ПР+) Низкий риск:
  • Высокий уровень ЭР и ПР
  • Низкая степень злокачественности
  • Ограниченное количество вовлеченный лимфоузлов (0–3)
  • Отсутствие или ограниченная инвазия лимфатических сосудов (LVI)
  • Маленький (≤2 см) размер опухоли
  • Низкая шкала рецидивов (RS)
Постменопауза: тамоксифен ± ингибиторы ароматазыvsингибиторы ароматазы
Пременопауза:тамоксифен ± овариальная супрессия
Высокий риск:
  • Низкий уровень РЭ и/или ПР
  • Высокая степень злокачественности
  • Значительное поражение лимфоузлов (≥4)
  • Значительная инвазия лимфатических сосудов (LVI)
  • Большой (≥5 см) размер опухоли
  • Более высокая шкала рецидива (RS)
стменопауза: тамоксифен ± ингибиторы ароматазыvsингибиторы ароматазы
Пременопауза:тамоксифен ± овариальная супрессия
Антрациклины и таксаны

ЗНГЖ — опухоли, чувствительные к большинству современных противоопухолевых препаратов, прежде всего к доксорубицину (эффективность — у 40% больных, аналогичная эффективности эпирубицина и митоксантрона), циклофосфамиду (эффективность — 35%), метотрексату (эффективность — 35%), флуороурацилу и тегафуру (эффективность — 25%).

Стандартными и наиболее эффективными схемами для проведения адъювантной ХТ являются антрациклинсодержащие схемы FAС (циклофосфамид, доксорубицин, флуороурацил) и FEС (циклофосфамид, эпидоксорубицин, флуороурацил). Оптимальное количество курсов ХТ в адъювантном режиме — 6. При таком режиме достигаются лучшие отдаленные результаты по сравнению с 3 курсами [25].

В 2 рандомизированных исследованиях изучали роль паклитаксела в адъювантном режиме ХТ больных со ЗНГЖ после нескольких курсов лечения антрациклинсодержащими комбинациями [26, 27]. Добавление паклитаксела не привело к улучшению отдаленных результатов лечения, за исключением группы пациентов с трижды негативными ЗНГЖ.

У больных со ЗНГЖ с гиперэкскрецией HER-2/neu эффективен таргетный препарат трастузумаб — гуманизированное моноклональное антитело к рецепторам эпидермального фактора роста (epidermal growth factor receptor — EGFR) — HER-2/neu. Трастузумаб улучшает безрецидивную и общую выживаемость в тех случаях, когда его назначают сочетанно с адъювантной ХТ при операбельных формах ЗНГЖ [28–30]. Проведенный метаанализ показал достоверное снижение показателей смертности, местного рецидивирования и отдаленного метастазирования в группе больных со ЗНГЖ, получавших трастузумаб, по сравнению с пациентами со ЗНГЖ, у которых применяли только ХТ [31].

Больные с операбельными ЗНГЖ нуждаются в дополнительной адъювантной ХТ, которая улучшает отдаленные результаты лечения. Исключение составляют только небольшая группа прогностически благоприятных больных в возрасте старше 35 лет с высокодифференцированной (G1) гормоночувствительной (РЭ+, РП+) опухолью размером до 1 см без метастазов в лимфатических узлах (стадия T1аN0M0).

Важнейшими прогностическими факторами являются наличие и количество пораженных лимфатических узлов, размеры первичной опухоли, степень дифференциации опухоли, возраст больной и состояние ее менструальной функции, а также содержание РЭ и/или РП в опухоли, гиперэкспрессия HER-2/neu (табл. 2).

Таблица 2. Прогностические группы больных со ЗНГЖ без метастазов в регионарных лимфатических узлах

Прогностическая группа Признаки
Низкий риск (при наличии всех признаков) РЭ+ и/или РП+
Степень злокачественности І (G І)
Возраст >35 лет
Высокий риск (при наличии хотя бы одного признака) РЭ− РП−
рТ >2 см
Степень злокачественности ІІ−ІІІ
(GІІ−ІІІ)
Возраст

Примечание: рТ – патологоанатомический размер первичной опухоли.

Алгоритмы проведения адъювантной терапии у операбельных больных со ЗНГЖ в зависимости от наличия и отсутствия регионарных метастазов представлены в табл. 3 и 4.

Таблица 3. Адъювантная терапия при отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах

Менструальный статус Низкий риск Высокий риск
Гормоночувствительные опухоли
Пременопауза Тамоксифен или ничего Выключение функции яичников (или аналог РГ-ЛГ) + тамоксифен (+ ХТ) или ХТ + тамоксифен (+ выключение функции яичников (или аналог РГ-ЛГ)
Постменопауза Тамоксифен или ничего Тамоксифен или ХТ + тамоксифен
Гормонорезистентные опухоли
Пременопауза ХТ
Постменопауза ХТ

Таблица 4. Адъювантная терапия у больных с метастазами в подмышечных лимфоузлах

Гормоночувствительные опухоли
Пременопауза ХТ + тамоксифен (+ выключение функции яичников (или аналог РГ-ЛГ)
или
выключение функции яичников (или РГ-ЛГ) + тамоксифен (+ ХТ)
Постменопауза ХТ + тамоксифен
или
тамоксифен (ингибиторы ароматазы)
Гормонорезистентные опухоли
Пременопауза ХТ
Постменопауза ХТ

У больных с операбельным ЗНГЖ с низким риском в пременопаузе и N0 изучается целесообразность выключения функции яичников при помощи РГ-ЛГ на протяжении 2 лет.

При высоком риске, N0 и отсутствии гормональных рецепторов больным со ЗНГЖ проводят 4–6 курсов ХТ с включением антрациклинов (АС, FAC) или 6 курсов CMF. У женщин в пременопаузе с положительными рецепторами и N0 после проведения ХТ назначают тамоксифен на протяжении 5 лет. Альтернативой для этой категории больных является выключение функции яичников с последующим назначением тамоксифена.

У больных в постменопаузе с N0 и положительными рецепторами применяют тамоксифен на протяжении 5 лет.

При высоком риске и N0 даже в менопаузе считается целесообразным назначение ХТ, а потом — тамоксифена. У больных в возрасте >70 лет основой адъювантной ХТ является тамоксифен.

При N+ в пременопаузе и при количестве метастазов в подмышечных лимфоузлах <4 показано проведение 6 курсов антрациклинсодержащих комбинаций CAF, FAC, AC или 6 курсов классического CMF с пероральным приемом циклофосфамида. При наличии 4 и более метастазов считается целесообразным назначение более длительной ХТ с дополнительным использованием таксанов. В дальнейшем при положительных рецепторах применяют тамоксифен на протяжении 5 лет.

У больных с сохраненной менструальной функцией при поражении до 4 лимфатических узлов и наличием РЭ и РП допустимо выключение функции яичников с параллельным назначением тамоксифена.

У пациенток в постменопаузе с положительными рецепторами основой адъювантной ХТ считается прием тамоксифена, а при поражении 4 и более лимфоузлов показано проведение ХТ с последующей гормонотерапией. При отрицательных рецепторах в этот период рекомендуется проведение только ХТ.

Доказано, что у больных в менопаузе при рецепторположительных ЗНГЖ длительное применение ингибиторов ароматазы (летрозола по 2,5 мг/сут) после окончания 5-летнего приема тамоксифена улучшает эффективность адъювантной гормонотерапии, снижая, по данным 4-летнего наблюдения, относительный риск рецидива на 42%.

Использование антрациклинсодержащих комбинаций ХТ по сравнению с CMF позволяет снизить риск рецидива на 12%, риск смерти — на 11% и повысить 5-летнюю безрецидивную выживаемость на 3,2%, 5-летнюю общую выживаемость — на 2,7%. В США для адъювантного лечения у больных с плохим прогнозом применяют паклитаксел после нескольких курсов ХТ антрациклинсодержащими комбинациями, в Европе активно ведутся исследования по использованию доцетаксела в адъювантной ХТ, результаты которых показали его высокую активность [28, 30].

У больных со ЗНГЖ HER-2/neu+ в рандомизированных исследованиях оценивали значение применения трастузумаба в адъювантных целях [28, 29, 31].

Таким образом, можно однозначно утверждать, что применение адъювантной гормонотерапии и ХТ позволяет улучшить как общую, так и безрецидивную выживаемость больных со ЗНГЖ, и тем самым вернуть к полноценной трудовой и социальной деятельности тысячи украинских женщин.

Список использованной литературы

1. Семиглазов В.Ф. и др. (2011) Индивидуализация адъювантной терапии рака молочной железы. Фарматека: мед. журн., 7: 8–13.

2. Федоренко З.П., Гайсенко А.В., Гулак Л.О. та ін. (2012) Бюл. Національного канцер-реєстру України, 13: 46–47.

3. Stewart B., Klrihus P. (2003) IARC Press. Lion: 188–190.

4. Imai H., Kuroi K., Ohsumi S. et al. (2007) Economic evaluation of the prevention and treatment of breast cancer — present status and open issues. Breast Cancer, 14(1): 81–87.

5. Смоланка І.І., Іванкова В.С., Скляр С.Ю., Іванкова О.М. (2012) Застосування модифікаторів — шлях до підвищення ефективності лікування хворих на первинно неоперабельний рак грудної залози. Клінічна онкологія, 6 (2): 18–23.

6. Singletary S.E. (2003) Rating the risk factors for breast cancer. Ann. Surg., 237: 474–482.

7. Кулигина Е.Ш. (2010) Эпидемиологические и молекулярные аспекты рака молочной железы. Практическая онкология, 11(4): 203–216.

8. Clemons M., Goss P. (2001) Estrogen and the risk of breast cancer. N. Engl. J. Med., 344: 276–285.

9. McPherson K., Steel C.M., Dixon J.M. (2000) ABC of breast diseases. Breast cancerepidemiology, risk factors, and genetics. Brit. Med. J., 321: 624–628.

10. Gerber B., Müller H., Reimer T. et al. (2003) Nutrition and lifestyle factors on the risk of developing breast cancer. Breast Cancer Res. Treat., 79: 265–276.

11. Mant C., Hodgson S., Hobday R. et al. (2004) A viral aetiology for breast cancer: time to reexamine the postulate. Intervirology, 47: 2–13.

12. Colleu-Durel S., Guitton N., Nourgalieva K. et al. (2004) Alkaline single-cell gel electrophoresis (comet assay): a simple technique to show genomic instabilityin sporadic breast cancer. Eur. J. Cancer, 40: 445–451.

13. Imyanitov E.N., Togo A.V., Hanson K.P. cheap cialis (2004) Searching for cancer-associated gene polymorphisms: promises and obstacles. Cancer Lett., 204: 3–14.

14. Nathanson K.L., Wooster R., Weber B.L. (2001) Breast cancer genetics: what we know and what we need. Nat. Med., 7: 552–6.

15. Antoniou A., Pharoah P.D., Narod S. et al. (2003) Average risks of breast and ovarian cancer associated with BRCA1 or BRCA2 mutations detected in case Series unselected for family history: a combined analysis of 22 studies. Am. J. Hum. Genet., 72: 1117–30.

16. Iau P.T., Macmillan R.D., Blamey R.W. (2001) Germ line mutations associated with breast cancer susceptibility. Eur. J. Cancer, 37: 300–321.

17. Телетаева Г.М. (2010) Основные принципы системной терапии при люминальном раке молочной железы (предоперационная, адъювантная и паллиативная). Практическая онкология, 11(4): 228–238.

18. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group: Tamoxifen for early breast cancer: An overview of the randomized trials (1998) Lancet, 351: 1451–1467.

19. Colleoni M., Gelber S., Coates A.S. et al. (2001) Influence of endocrine-related factors on response to perioperative chemotherapy for patients with node-negative breast cancer. J. Clin. Oncol., 19: 4141–49.

20. Colleoni M., Minchella I., Mazzarol G. et al. (2000) Response to primary chemotherapy in breast cancer patients with tumors not expressing estrogen and progesterone receptors. Ann. Oncol., 11: 1057–1059.

21. Lippman M.E., Allegra J.C. (1980) Quantitative estrogen receptor analyses: The response to endocrine and cytotoxic chemotherapy in human breast cancer and the disease-free interval. Cancer, 46: 2859–68.

22. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Божок А.А., Мельникова О.А. (2004) Вопросы онкологии, 50(2): 243–249.

23. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Дашян Г.А. (2009) Обоснование международных стандартов лечения операбельных форм рака молочной железы. Санкт-Петербург, 60 с.

24. Goldhirsch A., Ingle J.N., Gelber R.D. et al. (2009) Thresholds for therapies: Highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer. Ann. Oncol., 20: 1319–29.

25. Sparano J.A., Paik S. (2008) Development of the 21-gene assay and its application in clinical practice and clinical trials. J. Clin. Oncol., 26: 721–728.

26. Henderson I.C., Berry D.A., Demetri G.D. et al. (2003) Improved outcomes from adding sequential paclitaxel but not from escalating doxorubicin dose in an adjuvant chemotherapy regimen for patients with node-positive primary breast cancer. J. Clin. Oncol., 21: 976–983.

27. Mamounas E.P. (2000) Evaluating the use of paclitaxel following doxorubicin/cyclophosphamide in patients with breast cancer and positive axillary nodes. NIH Consensus Development Conference on Adjuvant Therapy for Breast Cancer, November 1–3.

28. Joensuu H., Kellokumpu-Lehtinen P.L., Bono P. et al. (2006) Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer. N. Engl. J. Med., 354: 809–820.

29. Romond E.H., Perez К., Bryant J. et al. (2005) Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for op-erable HER2-poeitive breast cancer. N. Engl. J. Med., 353: 1673–1684.

30. Slamon D., Eiermann W., Robert N. BCIRG 006: 2nd interim analysis phase III random-ized trial comparing doxorubicin and cyclophosphamide followed by docetaxel (AC ≥ T) with doxorubicin and cyclophosphamide followed by docetaxel and trastuzumab (AC ≥ TH) with docetaxel, carboplatin and trastuzumab (TCH) in Her2/neu positive early breast cancer patients [abstract A-52]. 29th Annual San Antonio Breast Cancer Sympo-sium, San Antonio, TX, December 14–17, 2006.

31. Viani G.A., Afonao S.L., Stefano E.J. et al. (2007) Adjuvant trastuzumab in the treatment of her-2-positive early breast cancer: A meta-analysis of published randomized trials. BMC Cancer, 7: 153.

І.А. Крячок, Г.О. Губарева, О.М. Алексик, К.С. Філоненко

Національний інститут раку, Київ

Резюме. Рак грудної залози займає 1-ше місце серед усіх злоякісних захворювань у жінок. Одним з основних методів лікування хворих на дану онкопатологію є медикаментозна терапія. Застосування ад’ювантної хіміотерапії та гормонотерапії значно покращує результати лікування хворих, 5-річна виживаність становить 98% в прогностично сприятливих групах. У даній статті представлено принципи вибору ад’ювантної терапії хворих на рак грудної залози.

Ключевые слова: рак cialis eczane fiyatı 2013 грудної залози, ад’ювантна поліхіміотерапія, гормонотерапія.

I.A. Kryachok, A.A. Gubareva, E.M. Aleksyk, E.C. Filonenko

National cancer institute, Kyiv

Summary. Breast cancer takes first place among all cancers in women. One of the main methods of treatment of this cancer is the chemotherapy. The use of adjuvant chemotherapy and hormonal therapy significantly improves outcomes in patients, and 5-year disease-free survival rate is 98% in the favorable prognosis groups. This article presents the principles of choice of adjuvant therapy in the treatment of patients with breast cancer.

Key words: breast cancer, adjuvant chemotherapy, hormone therapy.

АРИМИДЕКС.Современная гормональная терапия рака молочной железы

Рак молочной железы — наиболее распространенная форма рака у женщин в Северной Америке и почти во всех странах Европы, Латинской Америки и австралийско-азиатского региона (Lynn A.G. et al., 1995). Уровень заболеваемости раком молочной железы почти во всех популяциях как в индустриальных, так и в развивающихся странах повышается в среднем на 1% в год (Sondik E.J. et al., 1994). В масштабах всего населения мира уровень заболеваемости раком молочной железы и распространенность этой патологии увеличиваются с возрастом (Harris J.R., 1992). Уровень заболеваемости быстро повышается в течение четвертого десятилетия жизни женщин и продолжает возрастать после менопаузы.

Овариэктомия (хирургическая кастрация) была первым методом лечения рака молочной железы, который применили более 100 лет назад. В середине ХХ в. в случаях прогрессирующего рака молочной железы стали использовать препараты системного действия: антиэстрогены (тамоксифен), прогестины и ингибиторы ароматазы (Boring C.C., Tong T., 1993).

В настоящее время онкологи разделяют рак молочной железы на два типа: рак, чувствительный к гормонам (эстрогену и прогестерону), и рак, не чувствительный к гормонам. В постменопаузальный период примерно в 2/3 случаев злокачественная опухоль потенциально чувствительна к гормонам и, как правило, содержит рецепторы эстрогена (ER+) и/или прогестерона (PR+). Доля положительного ответа на применение препаратов первой линии у больных, в опухоли которых содержатся клетки как ER+, так и PR+, может достигать 78% (Kardinal C.G., 1988).

НОЛВАДЕКС (тамоксифен), разработанный специалистами компании «Зенека Фармасьютикалз» (Великобритания), представляет собой антиэстрогенный препарат, применение которого значительно изменило течение рака молочной железы, особенно у женщин пожилого возраста. Результаты исследований подтвердили эффективность применения НОЛВАДЕКСА на всех стадиях этого заболевания (Jaiyesimi I.A., Buzdar A.U., Decker D.A., 1995). Большинство клиницистов относят НОЛВАДЕКС к «золотому стандарту» препаратов, предназначенных для лечения рака молочной железы. Однако, как и при использовании других методов лечения, рак во многих случаях прогрессирует или рецидивирует после начального положительного ответа на проводимую терапию. При раке молочной железы в начальной или распространенной стадии с устойчивостью к тамоксифену после начального положительного ответа у больных часто наблюдается положительная реакция при применении препаратов второй линии. Как известно, прогрессирование рака молочной железы зависит от уровня эстрогенов, поэтому снижение последнего может привести к прекращению или замедлению роста опухоли. У женщин в постменопаузальный период эстрадиол образуется в основном за счет превращения андростендиона в эстрон с помощью фермента ароматазы. Поэтому наиболее перспективным направлением в лечении рака молочной железы в постменопаузальный период в настоящее время является применение препаратов, ингибирующих ароматазу.

АРИМИДЕКС (анастрозол) — новый эффективный высокоселективный ингибитор ароматазы, разработанный учеными компании «Зенека Фармасьютикалз». Препарат хорошо переносится, удобен в применении — внутрь 1 раз в сутки. Ранее выпускавшиеся ингибиторы ароматазы не обладали селективностью, имели выраженные побочные эффекты, низкую биодоступность при пероральном приеме. Прием прогестинов приводил к увеличению массы тела и задержке жидкости в организме.

Ниже перечислены основные характеристики АРИМИДЕКСА, выявленные и изученные при анализе результатов двух крупномасштабных рандомизированных исследований.

Эффективность

· Применение АРИМИДЕКСА приводит к быстрому снижению концентрации эстрадиола до значений, равных порогу чувствительности метода определения (Lonning P.E., King N., 1996).

· Применение АРИМИДЕКСА обеспечивает стойкое снижение уровня эстрадиола в сыворотке крови в течение всего периода лечения (Yates R.A., Dowsett M., Fisher G.V., 1996).

· При применении АРИМИДЕКСА клиническое улучшение достигается более чем у 1/3 больных (Buzdar A.U., Plourde P.V., 1995).

· Объективный ответ на лечение АРИМИДЕКСОМ в суточной дозе 1 мг такой же, как и при лечении мегестрола ацетатом в суточной дозе 160 мг (Jonat W., Howell A., 1996).

· Продолжительность времени от момента окончания курса лечения до появления симптомов прогрессирования заболевания одинакова как для АРИМИДЕКСА, так и для мегестрола ацетата (Buzdar А., Jonat W., 1996).

· При дальнейшем наблюдении за больными в течение 31 мес после окончания клинических исследований удалось выявить достоверно более высокую выживаемость в группе пациенток, получавших АРИМИДЕКС в дозе 1 мг, по  сравнению с больными, получавшими мегестрола ацетат (Buzdar A., Jonat W. Dare on file. Zeneca Pharma).

· Применение АРИМИДЕКСА эффективно у пациенток, у которых наблюдалось прогрессирование заболевания на фоне адъювантной терапии тамоксифеном и после его применения на поздних стадиях заболевания (Buzdar A., Jonat W., 1996).

Переносимость

· АРИМИДЕКС — высокоселективный ингибитор ароматазы, не оказывающий неблагоприятного влияния на  стероидогенез (Lonning P.E., King N., 1996).

· АРИМИДЕКС обладает хорошей переносимостью (табл. 1) — случаи отмены препарата из-за развития побочных эффектов составляют приблизительно 3% (Buzdar А., Jonat.W., 1996).

Таблица 1

Переносимость АРИМИДЕКСА и мегестрола ацетата

Группа

Количество больных, %

АРИМИДЕКС (n=262)

Мегестрола ацетат (n=253)

Больные, у которых развились побочные эффекты

6,1

9,1

Больные, исключенные из исследования из-за развития побочных эффектов

1,9

4

· У пациенток, получавших АРИМИДЕКС, реже увеличивалась масса тела, чем у пациенток, получавших мегестрола ацетат (Buzdar A., Howell A., 1996) (табл. 2).

Таблица 2

Возможные побочные эффекты при применении АРИМИДЕКСА и мегестрола ацетата

Побочный эффект

Количество больных, %

АРИМИДЕКС (n=262)

Мегестрола ацетат (n=253)

Увеличение массы тела более 5%

12,6

34,4

Увеличение массы тела более 10%

2,3

10,7

Отеки

7,3

13,8

Тромбоэмболическая болезнь

3,4

4,7

· Фармакологические эффекты, обусловленные снижением уровня эстрогенов при применении АРИМИДЕКСА, могут проявляться приливами, сухостью слизистой оболочки влагалища и истончением волос («Arimidex» Summary of Product Characteristics, 1996).

· При применении АРИМИДЕКСА в редких случаях могут наблюдаться нарушения со стороны пищеварительного тракта, астения, сонливость, головная боль, сыпь на коже («Arimidex» Summary of Product Characteristics, 1996).

· При применении АРИМИДЕКСА не требуется проведения заместительной терапии глюкокортикостероидами, необходимой при применении аминоглутетимида (Yates R.A., Dowsett M., Fisher G.V., 1996).

· АРИМИДЕКС не противопоказан больным с тромбоэмболической болезнью и его прием не приводит к  повышению артериального давления (Yates R.A., Dowsett M., Fisher G.V., 1996).

Публикация подготовлена по материалам,
предоставленным представительством
компании «АстраЗенека» в Украине
01032, Киев, ул. Коминтерна, 30
Тел.: (044) 239-38-16, 239-39-37;
факс: (044) 239-38-15

Приверженность к тамоксифену в течение пятилетнего курса

Цель: Оценить долю пожилых женщин, которым не удалось завершить 5-летнюю терапию тамоксифеном, и определить предикторы несоблюдения режима лечения.

Пациенты и методы: Мы наблюдали за 462 женщинами в возрасте 65 лет и старше с раком молочной железы стадии I-IIIA, диагностированным в четырех регионах США в период с 1996 по 1999 год, которые начали терапию тамоксифеном.Мы ежегодно опрашивали пациентов, чтобы оценить приверженность тамоксифену, и собирали информацию о предикторах приверженности путем изучения медицинских карт, интервью с пациентами и анкетирования врачей.

Результаты: Тридцать один процент пациентов, начавших принимать тамоксифен, не смогли пройти рекомендованный 5-летний курс. Пациенты с первоначальными тяжелыми побочными эффектами [отношение рисков (HR) на побочный эффект = 1.2, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,97, 1,5] или развили их (ОР на новый побочный эффект = 1,3, 95% ДИ 1,0, 1,6) с большей вероятностью прекращали лечение. Пациенты, принимавшие больше рецептурных препаратов на исходном уровне, с меньшей вероятностью прекращали прием (ОР на исходный рецепт равнялся 0,90, 95% ДИ 0,81, 0,99), в то время как пациенты, которые добавляли рецепт, с большей вероятностью прекращали прием (ОР на один новый рецепт равнялся 1,2, 95% ДИ). 1.0, 1.4). Пациенты с положительным мнением о тамоксифене на исходном уровне (HR для 10-балльной более высокой оценки = 0.93, 95% ДИ 0,83, 1,0) и улучшение результатов наблюдения (HR для 10-балльной положительной динамики = 0,93, 95% ДИ 0,87, 1,0) с меньшей вероятностью прекращали лечение.

Заключение: Пять лет приема тамоксифена дают значительный эффект по сравнению с 1-2 годами приема тамоксифена, поэтому врачи должны расспросить пациентов о побочных эффектах, других рецептах и ​​мнениях о тамоксифене, а также рассказать им о преимуществах завершения адъювантной терапии.

Тамоксифен и рак матки | АКОГ

, номер 601 (заменяет мнение Комитета № 336, июнь 2006 г. Подтверждено в 2020 г.)

Комитет по гинекологической практике

Этот документ отражает новые клинические и научные достижения на дату выпуска и может быть изменен. Информация не должна толковаться как диктующая эксклюзивный курс лечения или процедуры, которой необходимо следовать.


ВЫДЕРЖКА: Тамоксифен, нестероидный антиэстрогенный агент, широко используется в качестве дополнительной терапии для женщин с раком молочной железы, и он был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для адъювантного лечения рака молочной железы, лечения метастатического рака молочной железы и уменьшения заболеваемости раком молочной железы у женщин из группы высокого риска. Использование тамоксифена может быть продлено до 10 лет на основании новых данных, демонстрирующих дополнительную пользу.Женщины, принимающие тамоксифен, должны быть проинформированы о рисках пролиферации эндометрия, гиперплазии эндометрия, рака эндометрия и саркомы матки, а также о любых аномальных вагинальных кровотечениях, кровянистых выделениях из влагалища, окрашивании или кровянистых выделениях. Женщины в постменопаузе, принимающие тамоксифен, должны находиться под пристальным наблюдением на предмет симптомов гиперплазии эндометрия или рака. Женщины в пременопаузе, получающие тамоксифен, не имеют известного повышенного риска развития рака матки и не нуждаются в дополнительном наблюдении, кроме обычной гинекологической помощи.Если у пациентки не выявлен высокий риск развития рака эндометрия, рутинное наблюдение за состоянием эндометрия не доказало свою эффективность в увеличении раннего выявления рака эндометрия у женщин, принимающих тамоксифен, и не рекомендуется. Если развивается атипичная гиперплазия эндометрия, следует назначить соответствующее гинекологическое лечение и пересмотреть применение тамоксифена.


Тамоксифен, нестероидный антиэстрогенный препарат, широко используется в качестве дополнительной терапии у женщин с раком молочной железы.Он был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для следующих показаний:

  • Адъювантное лечение рака молочной железы

  • Лечение метастатического рака молочной железы

  • Снижение заболеваемости раком молочной железы у женщин с высоким риском

Поскольку акушеры-гинекологи часто лечат женщин с раком молочной железы и женщин с риском заболевания, к ним можно обратиться за советом по надлежащему последующему наблюдению за женщинами, получающими тамоксифен.Целью данного заключения Комитета является рассмотрение риска и рекомендации по профилактике и выявлению рака матки у женщин, получающих тамоксифен.

Тамоксифен относится к классу препаратов, известных как селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERM). Хотя основной терапевтический эффект тамоксифена обусловлен его антиэстрогенными свойствами, этот агент также обладает умеренной эстрогенной активностью. В стандартных дозах тамоксифен может быть связан с пролиферацией эндометрия, гиперплазией, образованием полипов, инвазивной карциномой и саркомой матки.

Большинство исследований показали, что повышенный относительный риск развития рака эндометрия у женщин, принимающих тамоксифен, в два-три раза выше, чем у популяции того же возраста 1 2 3. Уровень риска развития рака эндометрия у женщин, получающих тамоксифен, зависит от дозы и времени. Исследования показывают, что стадия, степень, гистология и биология опухолей, которые развиваются у лиц, получавших тамоксифен (20 мг/день), не отличаются от тех, которые возникают в общей популяции 3, 4.Однако в некоторых отчетах указывается, что женщины, получавшие более высокие дозы тамоксифена (40 мг/день), более склонны к развитию более биологически агрессивных опухолей 5.

Рак эндометрия среди женщин, принимавших тамоксифен в дозе 20 мг/сут, составлял 1,6 на 1000 пациенто-лет по сравнению с 0,2 на 1000 пациенто-лет среди пациенток контрольной группы, принимавших плацебо 3. В этом исследовании 5-летняя безрецидивная выживаемость от рак молочной железы был на 38% выше в группе тамоксифена, чем в группе плацебо, что позволяет предположить, что небольшой риск развития рака эндометрия перевешивается значительным преимуществом в выживаемости, обеспечиваемым терапией тамоксифеном для женщин с раком молочной железы 3.Продолжение терапии тамоксифеном в течение 10 лет еще больше снизило риск рецидива рака молочной железы и смертность. женщин, получавших тамоксифен, по сравнению с 0,58 на 1000 пациенто-лет в группе плацебо 7.

Саркомы матки, состоящие из лейомиосаркомы, карциносаркомы, эндометриальной стромальной саркомы высокой степени злокачественности, аденосаркомы и саркомы без других уточнений, встречаются редко и, по оценкам, составляют 8% все случаи инвазивного рака матки 8.В обзоре всех исследований по лечению рака молочной железы Национального хирургического адъювантного проекта груди и кишечника частота саркомы у женщин, получавших тамоксифен, составила 17 на 100 000 пациенто-лет по сравнению с отсутствием в группе плацебо 7. Аналогичным образом, в отдельном исследовании высокого риска у женщин без рака молочной железы, принимающих тамоксифен в рамках исследования по профилактике рака молочной железы со средним периодом наблюдения 6,9 года, в группе тамоксифена было зарегистрировано четыре саркомы (17 на 100 000 пациенто-лет) по сравнению с отсутствием в группе плацебо 7.Это сопоставимо с заболеваемостью от одного до двух на 100 000 пациенто-лет в общей популяции. частота сарком матки не была одной из первичных или вторичных конечных точек в первоначальных отчетах.

Данные Национального хирургического адъювантного исследования груди и кишечника (P-1) показывают, что риск как инвазивного, так и неинвазивного рака молочной железы заметно снижается при профилактике тамоксифеном.Однако в этом исследовании отношение риска развития рака эндометрия составило 2,53 у женщин, принимавших тамоксифен, по сравнению с женщинами, получавшими плацебо 10. женщины в постменопаузе. В профилактическом испытании женщин с высоким риском не было статистически значимой разницы в частоте рака эндометрия между женщинами, получавшими тамоксифен, и женщинами в группе плацебо в возрасте 49 лет и моложе; однако у женщин в возрасте 50 лет и старше отношение риска равнялось 4.01 (95% доверительный интервал, 1,70–10,90) для тех, кто лечился тамоксифеном, по сравнению с теми, кто получал плацебо. Ежегодная частота злокачественных новообразований составила 3,05 на 1000 женщин, получавших тамоксифен, по сравнению с 0,76 злокачественных новообразований на 1000 женщин, получавших плацебо 10. Другое исследование женщин с раком молочной железы показало, что женщины в пременопаузе, получавшие или не получавшие лечения, не имели различий в толщине эндометрия при ультразвуковом исследовании, объеме матки. , или гистопатологические данные, тогда как у женщин в постменопаузе, получавших тамоксифен, было значительно больше аномалий 11.

Было изучено несколько подходов для скрининга бессимптомных женщин, принимающих тамоксифен, на предмет аномальной пролиферации эндометрия или рака эндометрия. Корреляция между ультразвуковыми измерениями толщины эндометрия и аномальной патологией у бессимптомных женщин, принимающих тамоксифен, слабая, из-за индуцированной тамоксифеном субэпителиальной стромальной гипертрофии 12. У бессимптомных женщин, принимающих тамоксифен, скрининг на рак эндометрия с помощью рутинного трансвагинального УЗИ, биопсии эндометрия или того и другого не показал эффективности. быть эффективным 13 14 15.Хотя бессимптомные постменопаузальные женщины, получающие тамоксифен, не должны проходить рутинное обследование для диагностики патологии эндометрия, соногистерография повысила точность УЗИ в исключении или обнаружении анатомических изменений, когда это необходимо 16.

Другие данные свидетельствуют о том, что группы низкого и высокого риска пациентки в постменопаузе могут быть идентифицированы до начала терапии тамоксифеном по поводу рака молочной железы 17, 18, 19. Скрининг перед лечением выявил 85 бессимптомных пациенток с доброкачественными полипами у 510 пациенток в постменопаузе с впервые диагностированным раком молочной железы (16.7%). Все полипы были удалены. Во время полипэктомии у двух пациенток была обнаружена атипичная гиперплазия, и впоследствии им была выполнена гистерэктомия. Остальные лечились тамоксифеном по 20 мг/сут до 5 лет. Частота атипической гиперплазии составила 11,7% в группе с начальными поражениями по сравнению с 0,7% в группе без поражений ( P <0,0001), что представляет собой 18-кратное увеличение риска. Кроме того, полипы развились у 17,6% в группе с исходным поражением против 12,9% в группе без. Существует повышенный риск образования полипов эндометрия вследствие применения тамоксифена как у женщин в пременопаузе, так и у женщин в постменопаузе [20].

Хотя одновременный прием прогестина снижает риск гиперплазии и рака эндометрия у пациенток, получающих непротиворечивый эстроген, влияние прогестина на течение рака молочной железы и на эндометрий у женщин, получающих тамоксифен, неизвестно. Следовательно, такое использование не может пропагандироваться как средство снижения риска у женщин, принимающих тамоксифен.

На основании этих данных Комитет рекомендует следующее:

  • Использование тамоксифена может быть продлено до 10 лет на основании новых данных, демонстрирующих дополнительные преимущества.

  • Женщины, принимающие тамоксифен, должны быть проинформированы о рисках пролиферации эндометрия, гиперплазии эндометрия, рака эндометрия и саркомы матки. Их следует поощрять незамедлительно сообщать о любых аномальных вагинальных симптомах, включая кровянистые выделения, мажущие выделения, окрашивание или бели.

  • Любое аномальное вагинальное кровотечение, кровянистые выделения из влагалища, окрашивание или кровянистые выделения должны быть исследованы.

  • Женщины в постменопаузе, принимающие тамоксифен, должны находиться под пристальным наблюдением на предмет симптомов гиперплазии или рака эндометрия.

  • Женщины в пременопаузе, получающие тамоксифен, не имеют известного повышенного риска развития рака матки и поэтому не нуждаются в дополнительном наблюдении, кроме обычной гинекологической помощи.

  • Если у пациентки не выявлен высокий риск рака эндометрия, рутинное наблюдение за состоянием эндометрия не доказало свою эффективность в увеличении раннего выявления рака эндометрия у женщин, принимающих тамоксифен. Такое наблюдение может привести к более инвазивным и дорогостоящим диагностическим процедурам и, следовательно, не рекомендуется.

  • Новые данные свидетельствуют о наличии групп высокого и низкого риска развития атипической гиперплазии при лечении тамоксифеном у женщин в постменопаузе на основании наличия или отсутствия доброкачественных полипов эндометрия до терапии. Таким образом, перед началом терапии тамоксифеном может иметь значение предлечебный скрининг женщин в постменопаузе с помощью трансвагинального УЗИ и соногистерографии, когда это необходимо, или офисной гистероскопии.

  • При развитии атипичной гиперплазии эндометрия следует назначить соответствующее гинекологическое лечение и пересмотреть применение тамоксифена.Если рекомендуется продолжение терапии тамоксифеном и пациентка принимает риски, следует рассмотреть возможность гистерэктомии у женщин с атипичной гиперплазией эндометрия. Использование тамоксифена может быть возобновлено после гистерэктомии по поводу рака эндометрия после консультации с врачом, ответственным за уход за грудью женщины.

Когортное исследование, изучающее приверженность тамоксифену и его связь со смертностью у женщин с раком молочной железы

  • Barron TI, Connolly R, Bennett K, Feely J, Kennedy MJ (2007) Раннее прекращение приема тамоксифена. Рак 109 : 832–839

    CAS Статья Google ученый

  • Брэдберн М.Дж., Кларк Т.Г., Лав С.Б., Альтман Д.Г. (2003) Анализ выживания Часть III: многомерный анализ данных – выбор модели и оценка ее адекватности и соответствия. Br J Рак 89 : 605–611

    CAS Статья Google ученый

  • Burstein HJ, Winer EP (2000) Первичная помощь выжившим после рака молочной железы. New Engl J Med 343 : 1086–1094

    CAS Статья Google ученый

  • Карстэйрс В., Моррис Р. (1990) Лишение и здоровье в Шотландии. Health Bull 48 : 162–175

    CAS Google ученый

  • Хлебовски Р.Т., Геллер М.Л., Хлебовски Р.Т., Геллер М.Л. (2006)Приверженность эндокринной терапии рака молочной железы. Онкология 71 : 1–9

    CAS Статья Google ученый

  • Кларк Т.Г., Брэдберн М.Дж., Лав С.Б., Альтман Д.Г. (2003) Анализ выживания, часть I: основные концепции и первый анализ. Brit J Рак 89 : 232–238

    CAS Статья Google ученый

  • Кларк М., Коллинз Р., Дарби С., Дэвис С., Эльфинстон П., Эванс Э., Годвин Дж., Грей Р., Хикс С., Джеймс С., Маккиннон Э., МакГейл П., МакХью Т., Пето Р., Тейлор С., Ван Y, Сотрудничество исследователей раннего рака молочной железы G (2005) Влияние лучевой терапии и различий в степени хирургического вмешательства при раннем раке молочной железы на местный рецидив и 15-летнюю выживаемость: обзор рандомизированных исследований. Ланцет 366 : 2087–2106

    CAS Статья Google ученый

  • Demissie S, Silliman RA, Lash TL (2001)Адъювантный тамоксифен: предикторы использования, побочные эффекты и прекращение приема у пожилых женщин. J Clin Oncol 19 : 322–328

    CAS Статья Google ученый

  • Dewar JA, Stewart HJ, MacDonald TM (1996) Соблюдение тамоксифена в клинических испытаниях. Грудь 5 : 152–153

    Артикул Google ученый

  • Дейо Р.А., Черкин Д.К., Циол М.А. (1992) Адаптация индекса клинической коморбидности для использования с административными базами данных МКБ-9-КМ. J Clin Epidemiol 45 : 613–619

    CAS Статья Google ученый

  • DiMatteo MR (2004) Изменения в приверженности пациентов медицинским рекомендациям: количественный обзор 50-летних исследований. Med Care 42 : 200–209

    Артикул Google ученый

  • Совместная группа исследователей раннего рака молочной железы (2005 г.) Влияние химиотерапии и гормональной терапии раннего рака молочной железы на рецидив и 15-летнюю выживаемость: обзор рандомизированных исследований. Ланцет 365 : 1687–1717

    Артикул Google ученый

  • Совместная группа исследователей раннего рака молочной железы (2004 г.) Тамоксифен для раннего рака молочной железы. Кокрановская база данных систематических обзоров , обзоры 2008 г., выпуск 4. John Wiley & Sons, Ltd.: Чичестер, Великобритания

  • Финк А.К., Гурвиц Дж., Раковски В., Гваданьоли Э., Силлиман Р.А., Финк А.К., Гурвиц Дж., Раковски W, Guadagnoli E, Silliman RA (2004)Убеждения пациентов и прекращение приема тамоксифена у пожилых женщин с рецептором эстрогена — положительный рак молочной железы. J Clin Oncol 22 : 3309–3315

    Артикул Google ученый

  • Fisher B, Costantino JP, Redmond CK, Fisher ER, Wickerham DL, Cronin WM (1994)Рак эндометрия у пациентов с раком молочной железы, получавших тамоксифен: результаты Национального хирургического адъювантного проекта груди и кишечника (NSABP) B-14 . J Natl Cancer Inst 86 : 527–537

    CAS Статья Google ученый

  • Фишер Б., Дигнам Дж., Брайант Дж., ДеКиллис А., Викерхэм Д.Л., Уолмарк Н., Костантино Дж., Редмонд С., Фишер Э.Р., Боуман Д.М., Дешен Л., Димитров Н.В., Марголез Р.Г., Робиду А., Шибата Х., Терц J, Paterson AH, Feldman MI, Farrar W, Evans J, Lickley HL (1996)Пять или более пяти лет терапии тамоксифеном для пациентов с раком молочной железы с отрицательными лимфатическими узлами и опухолями, положительными по рецептору эстрогена. J Natl Cancer Inst 88 : 1529–1542

    CAS Статья Google ученый

  • Fisher B, Dignam J, Bryant J, Wolmark N (2001)Пять или более пяти лет тамоксифена при раке молочной железы с отрицательным поражением лимфатических узлов: обновленные результаты рандомизированного исследования National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-14 . J Natl Cancer Inst 93 : 684–690

    CAS Статья Google ученый

  • Грюнфельд Э.А., Хантер М.С., Сикка П., Миттал С., Грюнфельд Э.А., Хантер М.С., Сикка П., Миттал С. (2005) Убеждения приверженности среди пациентов с раком молочной железы, принимающих тамоксифен. Счетчики образования пациента 59 : 97–102

    Артикул Google ученый

  • McDonald HP, Garg AX, Haynes RB (2002) Вмешательства, направленные на повышение приверженности пациентов назначению лекарств: научный обзор. JAMA 288 : 2868–2879

    Артикул Google ученый

  • Murthy V, Bharia G, Sarin R (2002) Несоблюдение тамоксифена: имеет ли это значение? Ланцет Oncol 3 : 654

    Артикул Google ученый

  • Osborne CK (1998) Тамоксифен в лечении рака молочной железы. New Engl J Med 339 : 1609–1618

    CAS Статья Google ученый

  • Остерберг Л., Блашке Т. (2005) Приверженность к лечению. N Engl J Med 353 : 487–497

    CAS Статья Google ученый

  • Owusu C, Buist DSM, Field TS, Lash TL, Thwin SS, Geiger AM, Quinn VP, Frost F, Prout M, Ulcickas Yood M, Wei F, Silliman RA (2008) Предикторы прекращения приема тамоксифена среди пожилых женщин с положительным рецептором эстрогена раком молочной железы. J Clin Oncol 26 : 3125–3127

    Артикул Google ученый

  • Партридж А.Х., Ван П.С., Винер Э.П., Аворн Дж. (2003)Неприверженность к адъювантной терапии тамоксифеном у женщин с первичным раком молочной железы. J Clin Oncol 21 : 602–606

    CAS Статья Google ученый

  • Stewart HJ, Forrest AP, Everington D, McDonald CC, Dewar JA, Hawkins RA, Prescott RJ, George WD (1996) Рандомизированное сравнение 5-летнего адъювантного тамоксифена с непрерывной терапией операбельного рака молочной железы.Шотландская группа по исследованию рака молочной железы. Brit J Рак 74 : 297–299

    CAS Статья Google ученый

  • Сундарараджан В., Хендерсон Т., Перри С., Маггиван А., Куан Х., Гали В.А. (2004) Новая версия МКБ-10 индекса сопутствующих заболеваний Чарлсона предсказывала внутрибольничную смертность. J Clin Epidemiol 57 : 1288–1294

    Статья Google ученый

  • Шведская кооперативная группа по раку молочной железы (1996 г.) Рандомизированное исследование двухлетнего и пятилетнего адъювантного лечения тамоксифеном при постменопаузальном раке молочной железы на ранней стадии.Шведская кооперативная группа по раку молочной железы. J Natl Cancer Inst 88 : 1543–1549

    Статья Google ученый

  • Wang J, Donnan PT (2001) Методы оценки склонности в исследованиях безопасности лекарств: практика, сильные стороны и ограничения. Фармакоэпидемиологическая безопасность лекарственных средств 10 : 341–344

    CAS Статья Google ученый

  • Wei L, Wang J, Thompson P, Wong S, Struthers AD, MacDonald TM (2002) Приверженность лечению статинами и повторная госпитализация пациентов после инфаркта миокарда: шестилетнее последующее исследование. Сердце (Британское кардиологическое общество) 88 : 229–233

    CAS Статья Google ученый

  • Yood MU, Owusu C, Buist DS, Geiger AM, Field TS, Thwin SS, Lash TL, Prout MN, Wei F, Quinn VP, Frost FJ, Silliman RA (2008) Влияние нестандартности на смертность терапии у пожилых больных раком молочной железы. J Am Coll Surg 206 : 66–75

    Статья Google ученый

  • Низкие дозы тамоксифена могут быть вариантом для снижения риска рецидива инвазивного заболевания после неинвазивного рака молочной железы

    Исследование показало, что ежедневный прием низкой дозы тамоксифена после операции снижает риск рецидива ), а также риск нового инвазивного рака молочной железы у женщин с диагнозом гормон-рецептор-положительная интраэпителиальная неоплазия молочной железы, которая является неинвазивным заболеванием молочной железы.

    Исследование было представлено 6 декабря 2018 года на симпозиуме по раку молочной железы в Сан-Антонио. Прочтите аннотацию к «Рандомизированному плацебо-контролируемому исследованию фазы III низких доз тамоксифена для профилактики рецидивов у женщин с прооперированной гормоночувствительной протоковой или лобулярной карциномой молочной железы in situ».

    Посмотрите, как Мариса Вайс, доктор медицинских наук, главный медицинский директор сайта Breastcancer.org, обсуждает исследование TAM-01 и то, что его результаты значат для вас.

    Внутриэпителиальная неоплазия молочной железы относится к группе неинвазивных состояний, при которых аномальные клетки обнаруживаются в определенных областях молочной железы.Неоплазия представляет собой совокупность аномальных клеток. Внутриэпителиальные клетки — это клетки, формирующие поверхность или выстилку органа, например молочные протоки или дольки (молочная железа на конце протоков). Неинвазивный означает, что аномальные клетки не распространились из молочных протоков или долек в какие-либо здоровые окружающие ткани молочной железы.

    **Протоковая карцинома in situ (DCIS)** Когда аномальные клетки находятся в молочных протоках, рост называется протоковой карциномой in situ (DCIS). DCIS не опасен для жизни, но наличие DCIS может увеличить риск развития инвазивного рака молочной железы в дальнейшем.Если у вас была DCIS, у вас более высокий риск рецидива DCIS или развития нового инвазивного рака молочной железы по сравнению с человеком, у которого никогда не было DCIS.

    **Атипичная гиперплазия протоков (АДГ)**При атипичной гиперплазии протоков (АДГ) в слизистой оболочке протоков молочной железы содержится больше клеток, чем обычно. Клетки являются аномальными, но не такими аномальными, как при диагнозе DCIS. АДГ считается доброкачественным заболеванием молочной железы, которое связано с умеренным увеличением риска инвазивного рака молочной железы.

    **Дольковая карцинома in situ (LCIS)**Когда аномальные клетки находятся в дольках, рост называется лобулярной карциномой in situ (LCIS). LCIS ​​встречается гораздо реже, чем DCIS. Несмотря на то, что его название включает термин «карцинома», LCIS не является настоящим раком молочной железы. Скорее, LCIS является признаком того, что человек подвергается риску развития инвазивного рака молочной железы выше среднего в какой-то момент в будущем.

    Большинство DCIS, ADH и LCIS являются положительными по гормональным рецепторам. Таким образом, большинство людей с диагнозом DCIS, ADH и LCIS принимают гормональную терапию, чтобы снизить риск развития инвазивного заболевания, а также риск рецидива неинвазивного заболевания.

    Препараты гормональной терапии действуют двумя способами:

    • за счет снижения количества эстрогена в организме
    • путем блокирования действия эстрогена на клетки рака молочной железы

    Существует несколько видов препаратов гормональной терапии. Тамоксифен, селективный модулятор рецепторов эстрогена (SERM), является одним из самых известных. Тамоксифен можно использовать для лечения женщин как в пременопаузе, так и в постменопаузе. В начале 2000-х ингибиторы ароматазы:

    • Аримидекс (химическое название: анастрозол)
    • Аромазин (химическое название: экземестан)
    • Фемара (химическое название: летрозол)
    Было показано, что

    более эффективен в снижении риска рецидива у женщин в постменопаузе и в настоящее время используется чаще, чем тамоксифен, для лечения женщин, переживших менопаузу.Ингибиторы ароматазы обычно не используются для снижения риска рецидива у женщин в пременопаузе.

    Большинство женщин принимают гормональную терапию в течение 5–10 лет после операции по поводу рака молочной железы.

    Людей с диагнозом DCIS, ADH или LCIS чаще всего лечат тамоксифеном в течение 5 лет в дозе 20 мг в день после операции по удалению аномальных клеток.

    Тем не менее, как и большинство противораковых препаратов, тамоксифен и ингибиторы ароматазы могут вызывать побочные эффекты. Тамоксифен может вызвать приливы и увеличить риск образования тромбов и инсульта.Ингибиторы ароматазы могут вызывать боли в мышцах и суставах. Менее распространенными, но более серьезными побочными эффектами ингибиторов ароматазы являются проблемы с сердцем, остеопороз и переломы костей. Рак эндометрия является менее распространенным, но более серьезным побочным эффектом тамоксифена.

    Другое исследование показало, что около 25% женщин, которым назначена гормональная терапия для снижения риска рецидива после операции по поводу рака молочной железы, либо не начинают принимать лекарство, либо прекращают его прием раньше, во многих случаях из-за побочных эффектов.

    Поскольку так много женщин прекращают прием тамоксифена раньше, исследователи задались вопросом, может ли более низкая доза тамоксифена снизить риск инвазивного рака молочной железы и вызвать меньше или менее серьезные побочные эффекты.

    В этом итальянском исследовании, названном испытанием TAM-01, исследователи случайным образом распределили 500 женщин с диагнозом DCIS, ADH или LCIS на один из двух видов лечения после операции (и облучения, если необходимо):

    • 253 женщины принимали тамоксифен по 5 мг один раз в день в течение 3 лет.
    • 247 женщин принимали плацебо один раз в день в течение 3 лет; таблетка плацебо выглядела так же, как таблетка тамоксифена, но не содержала лекарства.

    Половина женщин наблюдалась более 5 лет, а половина женщин наблюдалась в течение более коротких периодов времени.

    Результаты показали, что низкая доза тамоксифена помогла снизить риск инвазивного рака молочной железы. Во время наблюдения:

    • У 14 женщин, принимавших тамоксифен, был диагностирован инвазивный рак молочной железы.
    • У 28 женщин, принимавших плацебо, был диагностирован инвазивный рак молочной железы.

    «Наше исследование фазы III TAM-01 показывает, что более низкая доза тамоксифена — 5 мг в день, принимаемая в течение 3 лет — снижает на 52% риск рецидива у женщин с интраэпителиальной неоплазией молочной железы, то есть протоковой карциномой in situ, дольковая карцинома in situ и атипичная гиперплазия протоков», — сказал Андреа Де Сенси, доктор медицинских наук, директор отделения медицинской онкологии в Национальной больнице EO. Оспедиали Гальера — С.C. Oncologia Medica в Генуе, Италия.

    «Я думаю, что наше исследование меняет практику, потому что мы продемонстрировали отличный эффект, аналогичный тому, который наблюдался при стандартной дозе в предыдущих испытаниях, но с гораздо меньшими неблагоприятными побочными эффектами», — продолжил он. «Поэтому женщины с этим заболеванием могут получить пользу от тамоксифена в низких дозах — либо 10 мг через день, либо разрезанные пополам таблетки до дозы 5 мг в день. которые могут быть подвержены риску рака молочной железы, [что они] могут получить пользу от более низкой дозы тамоксифена.»

    Важно знать, что только 64,8% женщин, принимавших плацебо, и 60,7% женщин, принимавших тамоксифен, завершили 3-летний курс лечения. Де Чензи сказал, что если бы приверженность лечению была выше, он ожидал бы увидеть большую пользу от тамоксифена.

    Он также упомянул, что тамоксифен в настоящее время доступен только в таблетках по 10 мг, но предыдущие исследования показали, что 10 мг через день столь же эффективны, как и 5 мг в день для снижения риска инвазивного заболевания.

    В целом, у женщин, принимавших низкую дозу тамоксифена, было лишь немного больше побочных эффектов, чем у женщин, принимавших плацебо:

    • У женщин, принимавших тамоксифен, было больше приливов, чем у женщин, принимавших плацебо, но это различие едва ли было статистически значимым, а это означает, что оно могло быть обусловлено случайностью, а не различием в лечении.
    • Не было различий в сухости влагалища, боли во время секса или боли в суставах между группами лечения.
    • Был один случай рака эндометрия в группе тамоксифена и ни одного случая в группе плацебо, хотя исследователи отметили, что в исследованиях с использованием дозы 20 мг тамоксифена можно было бы ожидать 2,7 случая рака эндометрия.

    «В этом исследовании не сравнивали 5 мг с 20 мг [тамоксифена], но представленные здесь данные были очень похожи на данные с дозой 20 мг в отношении защиты от рака», — сказала Вирджиния Какламани, доктор медицинских наук, профессор медицины. и руководитель программы по борьбе с раком молочной железы в Онкологическом центре UT Health San Antonio MD Anderson, который модерировал брифинг для СМИ об исследовании.«Это довольно убедительно, и я бы попробовала это в своей клинике», — сказала она. «Снижать ли дозу ниже 5 мг — интересный вопрос, но причина придерживаться 5 мг в основном прагматична. Самые маленькие таблетки, которые у нас есть, весят 10 мг, поэтому разделить их больше, чем пополам, будет сложно. Я думаю, что на данный момент 5 мг будет хорошей дозой».

    Если вам поставили диагноз DCIS, ADH или LCIS и вы принимаете решение о лечении после операции, вы можете спросить своего врача об этом исследовании и о том, подходит ли вам низкая доза тамоксифена для вас и вашей уникальной ситуации. .

    Если вам назначена какая-либо доза гормональной терапии, важно, чтобы вы принимали лекарство до тех пор, пока оно назначено, и в той дозе, в которой оно назначено. Гормон-рецептор-положительный рак молочной железы может вернуться, и гормональная терапия после операции снижает этот риск.

    Побочные эффекты, вызванные гормональной терапией, могут быть очень неприятными для многих женщин. Крайне важно поговорить со своим врачом, как только у вас появятся какие-либо побочные эффекты, включая приливы, боли в суставах, образование тромбов, проблемы со сном, усталость или трудности с концентрацией внимания.Не ждите, пока симптомы станут невыносимыми и вам придется прекратить прием лекарства. Есть шаги, которые вы можете предпринять, чтобы ослабить эти побочные эффекты, включая переход на другой тип гормональной терапии.

    Для получения дополнительной информации посетите страницы веб-сайта Breastcancer.org, посвященные продолжению лечения. Вы можете прочитать о том, почему так важно придерживаться плана лечения, а также о том, как справиться с побочными эффектами после облучения, химиотерапии и гормональной терапии. Если вы сейчас принимаете гормональную терапию после операции, придерживайтесь ее в соответствии с предписаниями.Если вы думаете о преждевременной остановке, сначала поговорите со своим врачом. Вместе вы сможете найти оптимальное для вас решение. Чтобы обсудить с другими о соблюдении плана гормонального лечения, присоединитесь к форуму доски обсуждений на сайте Breastcancer.org «Гормональная терапия — до, во время и после».

    Автор: Джейми ДеПоло, старший редактор

    Рассмотрено: Брайаном Войцеховски, доктором медицинских наук, медицинским консультантом

    Приверженность к лечению тамоксифеном в течение пятилетнего курса выживаемость: обзор рандомизированных исследований Lancet 365: 1687–1717, 2005

    Статья КАС Google ученый

  • Лэш Т.Л., Силлиман Р.А.Re: Распространенность рака Письмо в редакцию. J Natl Cancer Inst 90: 399–400, 1998

    Статья КАС Google ученый

  • Powles T, Eeles R, Ashley S, Easton D, Chang J, Dowsett M, Tidy A, Viggers J, Davey J. Промежуточный анализ заболеваемости раком молочной железы в рандомизированном исследовании химиопрофилактики тамоксифена в больнице Royal Marsden Lancet 352 : 98–101, 1998

    PubMed КАС Google ученый

  • Финк А.К., Гурвиц Дж., Раковски В., Гуаданьоли Э., Силлиман Р.А.Мнения пациентов и продолжение приема тамоксифена у пожилых женщин с раком молочной железы, положительным по рецепторам эстрогена J Clin Oncol 22: 3309–3315, 2004

    PubMed Статья Google ученый

  • Haynes RB, McDonald HP, Garg AX. Помощь пациентам в соблюдении назначенного лечения: клинические приложения JAMA 288: 2880–2883, 2002

    PubMed Статья Google ученый

  • Яцкявичюс К.А., Мамдани М., Ту СП.Приверженность терапии статинами у пожилых пациентов с острым коронарным синдромом и без него JAMA 288: 462–467, 2002

    PubMed Статья Google ученый

  • Демисси С., Силлиман Р.А., Лэш Т.Л. Адъювантный тамоксифен: предикторы использования, побочные эффекты и прекращение приема у пожилых женщин J Clin Oncol 19: 322–328, 2001

    PubMed КАС Google ученый

  • Партридж А.Х., Ван П.С., Винер Э.П., Эйворн Дж.Несоблюдение режима адъювантной терапии тамоксифеном у женщин с первичным раком молочной железы J Clin Oncol 21: 602–606, 2003

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • van Servellen G, Chang B, Garcia L, Lombardi E. Факторы индивидуального и системного уровня, связанные с несоблюдением режима лечения у мужчин и женщин, инфицированных вирусом иммунодефицита человека AIDS Patient Care STDS 16: 269–281, 2002

    пабмед Статья Google ученый

  • Балкришнан Р.Предикторы приверженности лечению у пожилых Clin Ther 20: 764–771, 1998

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Грюнфельд Э.А., Хантер М.С., Сикка П., Миттал С. Представления о соблюдении режима лечения среди больных раком молочной железы, принимающих тамоксифен. Patient Educ Couns 59: 97–102, 2005

    PubMed Статья Google ученый

  • Силлиман Р.А., Гуаданьоли Э., Раковски В., Ландрум М.Б., Лэш Т.Л., Вольф Р., Финк А., Ганц П.А., Гурвиц Дж., Борбас С., Мор В.Адъювантное назначение тамоксифена женщинам 65 лет и старше с ранней стадией рака молочной железы J Clin Oncol 20: 2680–2688, 2002

    PubMed Статья Google ученый

  • Идентификатор Флеминга. Руководство по стадированию рака AJCC, 5-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс Филадельфия 1997

    Google ученый

  • Ware J. SF-36 Health Survey, Manual and Interpretation Guide The Health Institute Boston 1993

    Google ученый

  • Coscarelli-Schag CA, Ganz PA, Heinrich RL.Система оценки реабилитации при раке – краткая форма (CARES-SF): инструмент для реабилитации и качества жизни при раке Cancer 68: 1406–1413, 1991

    Статья Google ученый

  • Дэй Р., Ганц П.А., Костантино Дж.П., Кронин В.М., Викерхэм Д.Л., Фишер Б. Качество жизни, связанное со здоровьем, и тамоксифен в профилактике рака молочной железы: отчет исследования P-1 Национального хирургического адъювантного проекта груди и кишечника J Clin Oncol 17: 2659–2669, 1999

    PubMed КАС Google ученый

  • Фишер Б., Костантино Дж., Редмонд С., Пуассон Р., Боуман Д., Кутюр Дж., Димитров Н.В., Уолмарк Н., Викерхэм Д.Л., Фишер Э.Р.Рандомизированное клиническое исследование, оценивающее тамоксифен в лечении пациентов с раком молочной железы без лимфатических узлов, у которых есть опухоли, положительные по рецепторам эстрогена N Engl J Med 320: 479–484, 1989

    PubMed КАС Статья Google ученый

  • Фишер Б., Костантино Дж. П., Викерхэм Д. Л., Редмонд К. К., Кавана М., Кронин В. М., Фогель В., Робиду А., Димитров Н., Аткинс Дж., Дейли М., Вианд С., Тан-Чиу Э., Форд Л., Уолмарк Н. Тамоксифен для профилактики рака молочной железы: отчет Национального хирургического адъювантного проекта по лечению груди и кишечника P-1, исследование J Natl Cancer Inst 90: 1371–1388, 1998

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Винер Э.П., Худис С., Бурштейн Х.Дж., Вольф А.С., Притчард К.И., Ингл Дж.Н., Хлебовски Р.Т., Гелбер Р., Эдж С.Б., Гралоу Дж., Кобли М.А., Мамунас Э.П., Гольдштейн Л.Дж., Уилан Т.Дж., Поулз Т.Дж., Брайант Дж., Перкинс С., Перотти Дж., Браун С., Лангер А.С., Брауман Г.П., Сомерфилд М.Р.Оценка технологий Американского общества клинической онкологии по использованию ингибиторов ароматазы в качестве адъювантной терапии для женщин в постменопаузе с гормон-рецептор-позитивным раком молочной железы: отчет о состоянии 2004 J Clin Oncol 23: 619–629, 2005

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Prochaska JO, Velicer WF, Rossi JS, Goldstein MG, Marcus BH, Rakowski W, Fiore C, Harlow LL, Redding CA, Rosenbloom D. Стадии изменения и баланс принятия решений для 12 проблемного поведения Health Psychol 13: 39– 46, 1994

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Дженис И.Л., Манн Л.Психологический анализ конфликтов, выбора и обязательств Macmillan London 1977

    Google ученый

  • Horne R, Weinman J. Представления пациентов о назначенных лекарствах и их роль в приверженности лечению при хронических соматических заболеваниях J Psychosom Res 47: 555–567, 1999

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Руджеро Л. Транстеоретическая модель: применение в профилактике и лечении рака Med Pediatr Oncol 1: 69–74, 1998

    PubMed Статья Google ученый

  • Раковский В., Андерсен М.Р., Стоддард А.М., Урбан Н., Ример Б.К., Лейн Д.С., Фокс С.А., Костанца М.Э.Подтверждающий анализ мнений о плюсах и минусах маммографии Health Psychol 16: 433–441, 1997

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Остерберг Л., Блашке Т. Приверженность к лечению N Engl J Med 353: 487–497, 2005

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Гарбер М.С., Нау Д.П., Эриксон С.Р. Соответствие самоотчетов другим показателям приверженности лечению: обзор литературы Med Care 42: 649–652, 2004

    PubMed Статья Google ученый

  • Тамоксифен | Рак молочной железы Сейчас

    1.Что такое тамоксифен?
    2. Когда назначают тамоксифен?
    3. Как принимают тамоксифен?
    4. Как долго мне нужно принимать тамоксифен?
    5. Побочные эффекты тамоксифена
    6. Другая важная информация
    7. Дополнительная поддержка

    1. Что такое тамоксифен?

    Тамоксифен — гормональный (эндокринный) терапевтический препарат.

    Тамоксифен используется для лечения рака молочной железы как у женщин в пременопаузе (женщины, у которых еще не наступила менопауза), так и у женщин в постменопаузе. Его также могут принимать мужчины, у которых рак молочной железы.

    Некоторые виды рака молочной железы используют эстроген в организме, чтобы способствовать их росту. Они известны как рак молочной железы с положительным рецептором эстрогена или ER+.

    Тамоксифен блокирует действие эстрогена на ER+ клетки рака молочной железы. Это останавливает эстроген, помогающий клеткам рака молочной железы расти.

    Узнайте больше о гормональных рецепторах и раке молочной железы.

    Тамоксифен и коронавирус (Covid-19)

    Прием тамоксифена не влияет на риск заражения коронавирусом или серьезного заболевания в случае его заражения.

    Также безопасно делать прививку от коронавируса во время приема тамоксифена.

    2. Когда назначают тамоксифен?

    Первичный рак молочной железы

    Тамоксифен может быть назначен, если у вас первичный рак молочной железы.

    Обычно назначается после операции, чтобы снизить риск рецидива рака молочной железы в той же груди или его распространения в другие части тела. Это известно как адъювантная (дополнительная) терапия.

    Иногда тамоксифен может использоваться в качестве первого лечения рака молочной железы.Это может быть, когда операция не подходит или ее необходимо отложить.

    Иногда его назначают перед операцией (известной как неоадъювантная или первичная терапия) для уменьшения размера рака молочной железы.

    Для людей с ранним типом рака молочной железы, называемым протоковой карциномой in situ (DCIS), преимущества тамоксифена менее очевидны. Некоторые данные свидетельствуют о том, что прием тамоксифена после операции по поводу DCIS снижает риск рецидива рака молочной железы в той же груди и развития нового рака молочной железы с обеих сторон.Ваш специалист обсудит, будет ли это полезно для вас.

    Рак молочной железы, который вернулся или распространился

    Тамоксифен также можно использовать для лечения людей, у которых есть:

    Для снижения риска развития рака молочной железы

    Тамоксифен может быть вариантом для некоторых людей, у которых нет рака молочной железы, но есть более высокий риск его развития из-за их семейного анамнеза.

    3. Как принимать тамоксифен?

    Тамоксифен принимают в виде таблеток.

    Иногда его могут назначать в виде жидкости людям с затрудненным глотанием.

    Рекомендуемая доза для большинства людей составляет 20 мг в день.

    Лучше всего принимать в одно и то же время каждый день.

    Если вы пропустите дозу, вам не нужно принимать дополнительную дозу на следующий день. Уровень препарата в вашем организме останется достаточно высоким по сравнению с предыдущим днем.

    Некоторые разновидности тамоксифена содержат небольшое количество лактозы. Если вы знаете, что у вас непереносимость лактозы, обсудите это со своей лечащей бригадой или фармацевтом.

    4. Как долго мне придется принимать тамоксифен?

    Рекомендуемая продолжительность приема тамоксифена зависит от конкретной ситуации.

    Люди, проходящие лечение от первичного рака молочной железы, обычно принимают тамоксифен от пяти до десяти лет.

    Если у вас наступила постменопауза во время приема тамоксифена, лечащая команда может порекомендовать вам перейти с тамоксифена на другую гормональную терапию, известную как ингибитор ароматазы. Это может произойти после двух-трех лет приема тамоксифена или после того, как вы принимали тамоксифен в течение пяти лет.

    Иногда тамоксифен рекомендуется после приема ингибитора ароматазы.

    Молодым женщинам в пременопаузе тамоксифен можно назначать отдельно или иногда одновременно с подавлением яичников.

    Если вы принимаете тамоксифен для лечения местно-распространенного рака молочной железы или вторичного рака молочной железы, вы обычно продолжаете принимать его до тех пор, пока он держит рак под контролем.

    Если у вас большой семейный анамнез и вы принимаете тамоксифен для снижения риска развития рака молочной железы, вы обычно принимаете его в течение пяти лет.

    Прекращение приема тамоксифена

    Ваша лечащая бригада сообщит вам, когда прекратить прием тамоксифена. Вам не нужно прекращать прием постепенно.

    Если по какой-либо причине вы хотите прекратить прием тамоксифена раньше рекомендованного времени, сначала поговорите со своим врачом. Это связано с тем, что отказ от приема препарата в течение рекомендуемого времени может увеличить риск рецидива или прогрессирования рака молочной железы.

    5. Побочные эффекты тамоксифена

    Как и любое лекарство, тамоксифен может вызывать побочные эффекты.Все люди по-разному реагируют на наркотики. Некоторые люди будут иметь больше побочных эффектов, чем другие, в то время как другие вообще не испытывают никаких побочных эффектов. Отсутствие или небольшое количество побочных эффектов не означает, что препарат неэффективен.

    Если вас беспокоят какие-либо побочные эффекты, независимо от того, перечислены ли они здесь, сообщите об этом лечащей бригаде

    Некоторые люди говорят, что замечают изменение побочных эффектов, которые они испытывают, если принимают тамоксифен, изготовленный другим производителем. Это говорит о том, что некоторые люди считают, что тамоксифен, произведенный одним производителем, подходит им лучше, чем другой.

    Вы можете обсудить это со своей лечащей бригадой или врачом общей практики или спросить фармацевта, который выписывает вам рецепты, могут ли они предоставить вам тамоксифен от производителя, который, по вашему мнению, подходит вам лучше всего.

    Общие побочные эффекты

    Симптомы менопаузы

    Наиболее распространенными побочными эффектами тамоксифена являются симптомы менопаузы, такие как:

    • Приливы горячей воды
    • Ночная потливость и нарушение сна
    • Раздражение влагалища, такое как сухость и зуд
    • Потеря полового влечения
    • Изменения настроения
    • Головные боли
    Выделения из влагалища

    Выделения из влагалища часто возникают при приеме тамоксифена.

    Если вас это беспокоит, сообщите об этом лечащему врачу или врачу общей практики, чтобы они могли исключить инфекцию.

    Влияние на периоды

    Женщины, у которых регулярные месячные, могут обнаружить, что их менструации меняются. Например, они могут быть светлее, неравномерными или вообще прекратиться.

    Это также может быть связано с естественным течением менопаузы или с тем, что другое лечение, такое как химиотерапия, вызвало более раннюю менопаузу.

    Иногда месячные могут вернуться после прекращения приема тамоксифена.

    Задержка жидкости

    Тамоксифен может иногда вызывать задержку жидкости, что может повлиять на ваш вес.

    Некоторые женщины прибавляют в весе во время лечения, хотя нет четких доказательств связи увеличения веса с приемом тамоксифена.

    Расстройство желудка или тошнота

    У некоторых людей наблюдается расстройство желудка или легкая тошнота (тошнота). Обычно это наиболее заметно, когда они начинают принимать тамоксифен.

    Эти симптомы, как правило, улучшаются или становятся легче справляться с течением времени, и им может помочь прием тамоксифена с пищей или прием его в другое время дня.

    Влияние на здоровье костей

    Если вы находитесь в постменопаузе, есть доказательства того, что тамоксифен замедляет потерю костной массы, снижая риск остеопороза (истончение кости).

    Однако тамоксифен может немного увеличить риск остеопороза у женщин в пременопаузе. Маловероятно, что это приведет к остеопорозу, если только не будет назначено лечение, чтобы остановить работу яичников.

    Экстремальная усталость

    Усталость, связанная с раком, – это сильная усталость и истощение, которые не проходят во время отдыха или сна.Это может повлиять на вас физически и эмоционально.

    Это очень распространенный побочный эффект тамоксифена, который может продолжаться в течение нескольких недель или месяцев после окончания лечения.

    Кожная сыпь

    При приеме тамоксифена у вас может появиться кожная сыпь, зуд или сухость кожи.

    Ваш фармацевт, врач общей практики или лечащая бригада могут рассказать вам, какие продукты можно использовать для ухода за кожей.

    Менее распространенные побочные эффекты

    Воздействие на матку

    Тамоксифен может воздействовать на слизистую оболочку матки (матки), известную как эндометрий, которая может утолщаться.

    Если у вас возникло неожиданное вагинальное кровотечение или боль, сообщите об этом своему врачу общей практики или лечащей бригаде.

    В некоторых случаях применение тамоксифена у женщин в постменопаузе может вызвать полипы или кисты яичников или, что еще реже, рак матки. У женщин в пременопаузе, принимающих тамоксифен, не наблюдается повышенного риска этого типа рака.

    Изменение волос или растительности на лице

    У некоторых женщин во время приема тамоксифена наблюдается выпадение или истончение волос.

    Небольшое количество женщин замечают увеличение количества пушистых волос на лице.

    Изменения зрения

    Существует очень небольшой риск изменения зрения, включая немного более высокий, чем обычно, риск развития катаракты.

    Если вы заметили какие-либо изменения в своем зрении, сообщите об этом своему врачу общей практики или лечащей бригаде.

    Изменения печени

    Тамоксифен может иногда вызывать изменения в работе печени. Эти изменения обычно очень легкие и вряд ли вызывают какие-либо симптомы.

    Как только вы закончите курс лечения, ваша печень, как правило, вернется в норму.

    Другие возможные побочные эффекты

    Некоторые женщины замечают изменение своего певческого голоса.

    Другие зарегистрированные побочные эффекты включают:

    • Боли в суставах
    • Проблемы с концентрацией внимания
    • Головные боли
    • Ночные судороги ног

    Существуют ли другие побочные эффекты для мужчин?

    Мужчины могут иметь те же побочные эффекты, что и женщины, такие как приливы и головные боли.

    Ряд небольших исследований также отметил другие побочные эффекты, такие как снижение полового влечения, хотя это обычно восстанавливается после окончания лечения тамоксифеном.

    6. Другая важная информация

    Сгустки крови

    Люди с раком молочной железы имеют более высокий риск образования тромбов. Их риск выше из-за самого рака и некоторых методов лечения рака молочной железы. Если рак распространился на другие части тела (вторичный рак молочной железы), это также увеличивает риск.

    Прием тамоксифена увеличивает риск образования тромбов, таких как тромбоз глубоких вен (ТГВ).

    Люди с ТГВ подвержены риску развития легочной эмболии (ТЭЛА).Это когда часть тромба отрывается и попадает в легкие.

    Сгустки крови могут быть опасны, но поддаются лечению, поэтому важно как можно скорее сообщить о симптомах.

    Если вы испытываете какие-либо из следующих симптомов, немедленно свяжитесь с местным отделением неотложной помощи, врачом общей практики или лечащей бригадой:

    • Боль, покраснение/изменение цвета, жар и отек голени или бедра
    • Отек, покраснение или болезненность при введении центрального катетера для проведения химиотерапии, например, в области руки, грудной клетки или выше шеи
    • Одышка
    • Боль или стеснение в груди
    • Необъяснимый кашель или кровохарканье

    Узнайте больше о тромбах.

    Люди, принимающие тамоксифен, должны знать о риске образования тромбов и способах его снижения.

    Длительное бездействие может увеличить риск образования тромбов. Если вы планируете поездку на самолете, автомобиле или поезде на дальние расстояния, вы можете получить совет от лечащей бригады или врача общей практики.

    Если вам необходимо лечение или операция, которая уменьшит вашу подвижность, обсудите со своим врачом, нужно ли вам прекратить прием тамоксифена до и после этого.

    Могу ли я принимать тамоксифен с другими препаратами?

    Всегда консультируйтесь со своей лечащей бригадой или фармацевтом, если вы принимаете какие-либо другие лекарства с тамоксифеном.

    Несколько исследований показали, что некоторые препараты могут влиять на действие тамоксифена, делая его менее эффективным. К ним относятся флуоксетин (прозак), пароксетин (сероксат), бупропион (велбутрин, зибан, воксра, будеприон или аплензин), хинидин (хинидинглюконат или хинидинсульфат) или цинакальцет (сенсипар).

    Более поздние исследования показывают, что это маловероятно, но вам может быть рекомендовано не использовать эти препараты с тамоксифеном, и в этом случае может быть предложена альтернатива.

    Перед прекращением приема этих препаратов проконсультируйтесь с лечащей бригадой, так как внезапное прекращение их приема может нанести вред.

    Лекарственные травы и добавки

    Многие люди рассматривают возможность приема растительных продуктов или пищевых добавок во время лечения рака молочной железы. Однако точный эффект и безопасность их приема после диагностики рака молочной железы до конца не изучены. Спросите своего лечащего врача или фармацевта, прежде чем принимать растительные продукты или добавки.

    Контрацепция при приеме тамоксифена

    Прием тамоксифена во время беременности может нанести вред развивающемуся ребенку.Можно забеременеть при приеме тамоксифена, даже если ваши месячные стали нерегулярными или прекратились.

    Если вы ведете половую жизнь и можете забеременеть, ваш врач, скорее всего, посоветует вам использовать негормональный метод контрацепции во время приема тамоксифена и в течение двух месяцев после его прекращения. К негормональным методам относятся презервативы, фемидомы или диафрагма

    Также можно использовать спираль (ВМС или внутриматочную спираль). Тем не менее, вам необходимо обсудить это со своей лечащей командой, поскольку не все типы подходят для женщин с раком молочной железы.

    Если вы подозреваете, что беременны, как можно скорее сообщите об этом своему врачу.

    Фертильность, беременность и тамоксифен

    У большинства женщин в пременопаузе, принимающих тамоксифен, яичники продолжают работать. Когда вы начинаете принимать тамоксифен, он может стимулировать выход яйцеклетки из яичника (овуляцию) и может сделать вас более фертильным. Однако беременеть не рекомендуется (см. «Контрацепция при приеме тамоксифена» выше).

    У некоторых женщин продолжение приема тамоксифена означает, что менструации становятся менее регулярными, более легкими или полностью прекращаются.

    Как правило, после прекращения приема тамоксифена менструальные циклы возобновляются, если при приеме препарата у вас не наступает менопауза естественным путем. Чтобы ваши месячные снова стали регулярными, может потребоваться от четырех до пяти месяцев.

    Из-за продолжительности приема тамоксифена побочные эффекты могут скрывать признаки естественной менопаузы. Возможно, только когда вы закончите принимать его, вы поймете, что у вас началась менопауза.

    Если вы хотите иметь детей и вам 30 или чуть больше 40 лет, гормональная терапия в течение пяти или более лет может стать поводом для беспокойства, которое вы захотите обсудить с лечащей бригадой.

    Если вы планируете забеременеть после окончания приема тамоксифена, рекомендуется подождать не менее двух месяцев, чтобы препарат полностью покинул организм. Поговорите с лечащей бригадой о наиболее подходящей для вас продолжительности.

    Узнайте больше о бесплодии и лечении рака молочной железы.

    Тамоксифен и грудное вскармливание

    Женщинам, принимающим тамоксифен, не рекомендуется кормить грудью, так как он может попасть через кровоток в грудное молоко.

    7. Дополнительная поддержка

    Диагноз рака молочной железы может заставить вас чувствовать себя одиноким и изолированным.

    Многие люди находят полезным поговорить с кем-то, кто прошел через то же, что и они. Вы можете задавать вопросы и общаться с другими людьми на онлайн-форуме Cancer Now.

    Чтобы получить дополнительную информацию и поддержку или обсудить ситуацию, вы можете поговорить с одним из наших экспертов, позвонив на бесплатную горячую линию  0808 800 6000 .

     

    Abstract PS5-38: Короткий курс предоперационного тамоксифена у больных раком молочной железы в пременопаузе: изменения биомаркеров и выживаемость | Исследование рака

    Справочная информация: Люминальный HER2-отрицательный рак молочной железы является высоко гетерогенным заболеванием, что затрудняет выбор оптимального системного лечения на ранних стадиях заболевания.Известно, что у пациенток в постменопаузе (больных) уровень Ki67 после короткого курса предоперационной эндокринной терапии (ПЭТ) коррелирует с выживаемостью в отличие от исходного уровня. Мы провели испытание ПЭТ у пациентов с раком молочной железы на ранней стадии в пременопаузе. Пациенты и методы : Это нерандомизированное, открытое, одногрупповое исследование фазы II короткого курса предоперационного тамоксифена у пациентов в пременопаузе. Первичной целью было снижение уровня Ki67 ниже 10%, вторичными целями были изменения биомаркеров и безрецидивная выживаемость.В период с 2011 по 2017 год в исследование были включены 74 пациентки с T1-2N0-1M0 ER+ HER2-отрицательным раком молочной железы, средний возраст составлял 45 лет (диапазон 32-55 лет), средний исходный уровень Ki67 30% (диапазон 5-96 лет), средний стромальный TIL 5% (диапазон 0–40). Все пациенты получали лечение тамоксифеном в течение 2-3 недель до операции. Медиана наблюдения составила 56 месяцев (диапазон 29,6–124,3). Результаты: Выявлено статистически значимое снижение Ki67 на фоне короткого курса эндокринной терапии (p<0,001), медиана уровня Ki67 после ПЭТ составила 20% (диапазон 3-75).Также мы заметили значительное снижение уровня экспрессии рецептора эстрогена (ER) (p=0,001), но не экспрессии рецептора прогестерона (PR). Отмечалось повышение уровня стромальных ТИЛ (р=0,09). Исходный уровень Ki67 и степень опухоли оказали значительное влияние на снижение Ki67 ниже 10%. Ни у одного из 28 пациентов с исходным Ki67>30% не было Ki67 после ПЭТ<10% по сравнению с 20,5% (9/44) с исходным Ki67 10-30%. Ни у одного пациента с исходным значением TIL ≥20% не было снижения Ki67 ниже 10%. Исходный уровень Ki67 не коррелировал с выживаемостью, 3-летняя безрецидивная выживаемость при исходном Ki67≤30 составила 94,4%, Ki67>30% — 92,6% (р=0.54). Также не было различий в выживаемости по уровню Ki67 после курса эндокринной терапии: при пост-ПЭТ Ki67<10% 3-летняя СВБ составила 100% (никто из больных не лечился химиотерапией), 10-30 – 92,4 %, >30 – 94,4% (р=0,61). Мы объясняем это изменениями в адъювантной терапии у пациенток с высоким (>30%) уровнем Ki67 после эндокринной терапии – все пациентки получали адъювантную химиотерапию и, что более важно, у них также наблюдалась супрессия яичников, а тамоксифен был заменен на ароматазу.

    Ответить

    Ваш адрес email не будет опубликован.