Блок разгибатель для спины: MB Barbell MB 3.17 Разгибатель спины MB Barbell MB 3.17 за 98 780 р.

Содержание

MB Barbell MB 3.17 Разгибатель спины MB Barbell MB 3.17 за 98 780 р.

Тренажер MB Barbell «Разгибатель спины» ориентирован на профессиональные фитнес-клубы и тренажерные залы. Предназначен для тренировки выпрямляющих мышц спины. Отличается повышенной прочностью за счет радиальных загибов конструкции.

Принцип работы тренажера: разгибание спины сидя.

Цвет рамы: черный, белый, серый (с доплатой). Цвет обивки: черная, темно-синяя, светло-синяя, зеленая, салатовая, серая, красная, желтая. Цвет кожуха: синий, черный.

Технические характеристики:

ПАРАМЕТРЫ: ПОКАЗАТЕЛИ:
Уровень: профессиональный
Габариты (ДхШхВ): 1340х1000х1570 мм
Общий вес: 202 кг
Рама 60х60х2 мм
Вес рамы: 97 кг
Покрытие порошковое
Грузоблок: 105 кг (7 плит по 12 кг, 2 плиты по 6 кг, флейта с плитой — 9 кг)
Привод грузоблока: полиамидная лента 20х2,6 мм с пределом прочности на разрыве 390 Н/мм2
Макс. нагрузка на привод: 1500 кг

Функциональные характеристики:

  • В качестве утяжелителя используется грузоблок, состоящий из стальных плит покрытых ПВХ, что делает работу на тренажере бесшумной.
  • Передача усилия осуществляется  посредством всего 2-х роликовых блоков, что упрощает конструкцию и повышает надежность механизма.
  • Регулировка нагрузки происходит переставлением регулировочного штыря (фиксатора) закреплённого на эластичном шнуре.
  • На флейту и направляющие нанесено комплексное гальваническое покрытие из никеля и хрома.
  • Защита грузоблока выполнена из ударопрочного полистирола.
  • Ступени изготовлены из пятислойной фанеры толщиной 18 мм и пенополиуретана.
  • Установленные на все узлы вращения шариковые подшипники, обеспечивают надежное и комфортное использование тренажера.
  • Сиденье с болтовым креплением изготовлено из пятислойной фанеры толщиной 18 мм. В качестве наполнителя и обивки используется пенополиуретан и искусственная кожа.
  • Валики изготовлены из пенополиуретана.
  • Угол стартового положения регулируется рычагом с пружинным фиксатором. Имеет 11 фиксированных положения с шагом 15 градусов.
  • Для устранения скольжения изделие оснащено подпятниками из ПВХ.

Россия напала на Украину!

Россия напала на Украину!

Мы, украинцы, надеемся, что вы уже знаете об этом. Ради ваших детей и какой-либо надежды на свет в конце этого ада –  пожалуйста, дочитайте наше письмо .

Всем нам, украинцам, россиянам и всему миру правительство России врало последние два месяца. Нам говорили, что войска на границе “проходят учения”, что “Россия никого не собирается захватывать”, “их уже отводят”, а мирное население Украины “просто смотрит пропаганду”. Мы очень хотели верить вам.

Но в ночь на 24-ое февраля Россия напала на Украину, и все самые худшие предсказания  стали нашей реальностью 

.

Киев, ул. Кошица 7а. 25.02.2022

 Это не 1941, это сегодня. Это сейчас. 
Больше 5 000 русских солдат убито в не своей и никому не нужной войне
Более 300 мирных украинских жителей погибли
Более 2 000 мирных людей ранено

Под Киевом горит нефтебаза – утро 27 февраля, 2022.

Нам искренне больно от ваших постов в соцсетях о том, что это “все сняли заранее” и “нарисовали”, но мы, к сожалению, вас понимаем.

Неделю назад никто из нас не поверил бы, что такое может произойти в 2022.

Метро Киева, Украина — с 25 февраля по сей день

Мы вряд ли найдем хоть одного человека на Земле, которому станет от нее лучше. Три тысячи ваших солдат, чьих-то детей, уже погибли за эти три дня. Мы не хотим этих смертей, но не можем не оборонять свою страну.

И мы все еще хотим верить, что вам так же жутко от этого безумия, которое остановило всю нашу жизнь.

Нам очень нужен ваш голос и смелость, потому что сейчас эту войну можете остановить только вы. Это страшно, но единственное, что будет иметь значение после – кто остался человеком.

ул. Лобановского 6а, Киев, Украина. 26.02.2022

Это дом в центре Киева, а не фото 11-го сентября. Еще неделю назад здесь была кофейня, отделение почты и курсы английского, и люди в этом доме жили свою обычную жизнь, как живете ее вы.

P.S. К сожалению, это не “фотошоп от Пентагона”, как вам говорят. И да, в этих квартирах находились люди.

«Это не война, а только спец. операция.»

Это война.

Война – это вооруженный конфликт, цель которого – навязать свою волю: свергнуть правительство, заставить никогда не вступить в НАТО, отобрать часть территории, и другие. Обо всем этом открыто заявляет Владимир Путин в каждом своем обращении.

«Россия хочет только защитить ЛНР и ДНР.»

Это не так.

Все это время идет обстрел городов во всех областях Украины, вторые сутки украинские военные борются за Киев.

На карте Украины вы легко увидите, что Львов, Ивано-Франковск или Луцк – это больше 1,000 км от ЛНР и ДНР. Это другой конец страны. 25 февраля, 2022 – места попадания ракет

25 февраля, 2022 – места попадания ракет «Мирных жителей это не коснется.»

Уже коснулось.

Касается каждого из нас, каждую секунду. С ночи четверга никто из украинцев не может спать, потому что вокруг сирены и взрывы. Тысячи семей должны были бросить свои родные города.
Снаряды попадают в наши жилые дома.

Больше 1,200 мирных людей ранены или погибли. Среди них много детей.


Под обстрелы уже попадали в детские садики и больницы.
Мы вынуждены ночевать на станциях метро, боясь обвалов наших домов.
Наши жены рожают здесь детей. Наши питомцы пугаются взрывов.

«У российских войск нет потерь.»

Ваши соотечественники гибнут тысячами.

Нет более мотивированной армии чем та, что сражается за свою землю.
Мы на своей земле, и мы даем жесткий отпор каждому, кто приходит к нам с оружием.

«В Украине – геноцид русскоязычного народа, а Россия его спасает.»

Большинство из тех, кто сейчас пишет вам это письмо, всю жизнь говорят на русском, живя в Украине.

Говорят в семье, с друзьями и на работе. Нас никогда и никак не притесняли.

Единственное, из-за чего мы хотим перестать говорить на русском сейчас – это то, что на русском лжецы в вашем правительстве приказали разрушить и захватить нашу любимую страну.

«Украина во власти нацистов и их нужно уничтожить.»

Сейчас у власти президент, за которого проголосовало три четверти населения Украины на свободных выборах в 2019 году. Как у любой власти, у нас есть оппозиция. Но мы не избавляемся от неугодных, убивая их или пришивая им уголовные дела

.

У нас нет места диктатуре, и мы показали это всему миру в 2013 году. Мы не боимся говорить вслух, и нам точно не нужна ваша помощь в этом вопросе.

Украинские семьи потеряли больше 1,377,000 родных, борясь с нацизмом во время Второй мировой. Мы никогда не выберем нацизм, фашизм или национализм, как наш путь. И нам не верится, что вы сами можете всерьез так думать.

«Украинцы это заслужили.»

Мы у себя дома, на своей земле.

Украина никогда за всю историю не нападала на Россию и не хотела вам зла. Ваши войска напали на наши мирные города. Если вы действительно считаете, что для этого есть оправдание – нам жаль.

Мы не хотим ни минуты этой войны и ни одной бессмысленной смерти. Но мы не отдадим вам наш дом и не простим молчания, с которым вы смотрите на этот ночной кошмар.

Искренне ваш, Народ Украины

МВ 3.17 Разгибатель спины (грузоблок)

Тренажер предназначен для тренировки выпрямляющих мышц спины.

Упражнение:

  1. Разгибание спины сидя.

Технические характеристики:

  • Габариты (ДхШхВ), мм: 1340х1000х1570.
  • Вес общий: 202 кг.
  • Рама: 97 кг.
  • Грузоблок: 105 кг (7 плит по 12 кг, 2 плиты по 6 кг, флейта с плитой — 9 кг).

Описание:

  • Несущая конструкция изготовлена из профиля 60х60 мм, толщина стенки 2 мм.
  • Конструкция имеет радиальные загибы, что значительно увеличивает ее прочность.
  • Покраска рамы выполнена методом порошковой окраски.
  • В качестве утяжелителя используется грузоблок, состоящий из стальных плит покрытых ПВХ, что делает работу на тренажере бесшумной.
  • Приводом грузоблока является полиамидная лента шириной 20 мм, толщиной 2,6 мм, с пределом прочности на разрыве 390 Н/мм2, с максимальной нагрузкой 1500 кг.
  • Передача усилия осуществляется посредством всего 2-х роликовых блоков, что упрощает конструкцию и повышает надежность механизма.
  • Регулировка нагрузки происходит переставлением регулировочного штыря (фиксатора) закреплённого на эластичном шнуре.
  • На флейту и направляющие нанесено комплексное гальваническое покрытие из никеля и хрома.
  • Защита грузоблока выполнена из ударопрочного полистирола.
  • Ступени изготовлены из пятислойной фанеры толщиной 18 мм и пенополиуретана.
  • Установленные на все узлы вращения шариковые подшипники, обеспечивают надежное и комфортное использование тренажера.
  • Сиденье с болтовым креплением изготовлено из пятислойной фанеры толщиной 18 мм. В качестве наполнителя и обивки используется пенополиуретан и искусственная кожа.
  • Валики изготовлены из пенополиуретана.
  • Угол стартового положения регулируется рычагом с пружинным фиксатором. Имеет 11 фиксированных положения с шагом 15 градусов.
  • Для устранения скольжения изделие оснащено подпятниками из ПВХ.

Тренажер блок для мышц спины (комбинированный) Sport Fit (1217)

Описание Тренажер блок для мышц спины (комбинированный) Sport Fit (1217)

Тренажер блок для мышц спины (комбинированный) Sport Fit предназначена для тренировки мышц спины. Во время упражнений задействованы широчайшие мышцы спины, трапециевидные и выпрямляющие мышцы спины и дельтовидные мышцы, большая круглая мышца спины и бицепс. Тренажер необходим для физической подготовки спортсменов различных видов спорта, очень эффективен для увеличения ширины мышц спины и формирования красивого телосложения. Снабжен регулируемым по высоте упорным валиком для фиксирования ног.

Технические характеристики:

— основной профиль рамы ― труба прямоугольного сечения 60х80 мм, стенка 30 мм.

— вспомогательный профиль ― труба круглого сечения диаметром 60 и 76 мм, стенка 3 мм.

— покрытие рам и узлов ― порошковое

— направляющие и детали регулировок ― нержавеющей полированной стали

Выбор цвета рамы и обивки мягких частей по желанию заказчика.

Тренажеры представлены в двух исполнениях:

  • Optimal – вес грузов 105 кг. комплектуется защитным экраном грузов

  • Start – вес грузов 85 кг. Не комплектуется защитным комплектом грузов

Возможность увеличения грузов до 135 кг.

Гарантия:

  • на сварную раму: пожизненно, на весь строк эксплуатации.

  • на подвижные части и механизмы: 24 месяца.

  • на мягкие части, трос: 12 месяцев.

Производитель: SportFit (Украина)

Производитель высококачественного профессионального спортивного оборудования для коммерческого использования. Весь ассортимент соответствует санитарно-эпидемиологическим нормам, имеет все необходимые сертификаты качества, выпускается в соответствии ГОСТам.

Блок для мышц спины (верхняя тяга) Wuotan GB-01

Блок для мышц спины (верхняя тяга) Wuotan GB-01 — позволит качественно проpаботать мышцы спины. Тренажер предназначен для выполнения тяги верхнего блокa за шею и пеpед собой для трениpовки широчайших мышц cпины, больших круглыx мышц спины, бицепcа. Мягкое сиденье и вaлики под нoги позволят занять удобное пoложение для выполнения yпражнения. Вес отягощeния составляeт 100 кг с 5 кг грузоблoками. Специальный замок позволяет выбpать необходимую для pаботы нагрузку. Тренажер профессионального уровня предназначен для установки в уcловиях закрытого помeщения. Прочная стaльная конструкция выдeрживает интенсивные нагрузки. На ножках имеются pезиновые накладки, котоpые не дают повредить напольное покрытие.

 

Особенности:

  • профессиональная модель;
  • удобное сиденье;
  • мягкие валики; 
  • физиологическое положение;
  • прочная уcтойчивая конcтрукция;
  • блоки по 5 кг;
  • резиновые подножки.

 

Характеристики:

 Габариты: 1,25 х 0,8 х 2,2 м;
 Нагрузка: грузоблочная, 100 кг;
 Материал: сталь;
 Вес: 170 кг.

 

Гарантия: 1 гoд на мягкие части тренaжеров, 2 года на yзлы и механизмы, 5 лeт на сварные констpукции.

 

Произвoдитель: Wuotan (Украина).

Оснoвное напpавление компании Wuotan — это изгoтовление спортивного оборудовaния и тренажеров для спортзaлов и домашнего испoльзования. Производство рaсположено в Украине. Глaвной направленностью деятeльности компании являютcя профессиональные тpенажеры для коммерческoго использования, котoрые представлены в ширoком ассортименте.


Блок для мышц спины (верхняя тяга) Wuotan GB-01 подобрать и купить по реальной цене 27 230 грн в электронном магазине спортивного инвентаря Терраспорт. Подбирайте Термосы для напитков из пластика, Термосы для пищи из пластика с доставкой в Киеве, а также: Полтаве, Чернигове, Черкассах и в других областях Украины. Также закажите Грузоблочные тренажеры таких торговых марок, как например: Wuotan в электронном магазине Terra Sport

Россия напала на Украину!

Россия напала на Украину!

Мы, украинцы, надеемся, что вы уже знаете об этом. Ради ваших детей и какой-либо надежды на свет в конце этого ада –  пожалуйста, дочитайте наше письмо .

Всем нам, украинцам, россиянам и всему миру правительство России врало последние два месяца. Нам говорили, что войска на границе “проходят учения”, что “Россия никого не собирается захватывать”, “их уже отводят”, а мирное население Украины “просто смотрит пропаганду”. Мы очень хотели верить вам.

Но в ночь на 24-ое февраля Россия напала на Украину, и все самые худшие предсказания  стали нашей реальностью .

Киев, ул. Кошица 7а. 25.02.2022

 Это не 1941, это сегодня. Это сейчас. 
Больше 5 000 русских солдат убито в не своей и никому не нужной войне
Более 300 мирных украинских жителей погибли
Более 2 000 мирных людей ранено

Под Киевом горит нефтебаза – утро 27 февраля, 2022.

Нам искренне больно от ваших постов в соцсетях о том, что это “все сняли заранее” и “нарисовали”, но мы, к сожалению, вас понимаем.

Неделю назад никто из нас не поверил бы, что такое может произойти в 2022.

Метро Киева, Украина — с 25 февраля по сей день

Мы вряд ли найдем хоть одного человека на Земле, которому станет от нее лучше. Три тысячи ваших солдат, чьих-то детей, уже погибли за эти три дня. Мы не хотим этих смертей, но не можем не оборонять свою страну.

И мы все еще хотим верить, что вам так же жутко от этого безумия, которое остановило всю нашу жизнь.

Нам очень нужен ваш голос и смелость, потому что сейчас эту войну можете остановить только вы. Это страшно, но единственное, что будет иметь значение после – кто остался человеком.

ул. Лобановского 6а, Киев, Украина. 26.02.2022

Это дом в центре Киева, а не фото 11-го сентября. Еще неделю назад здесь была кофейня, отделение почты и курсы английского, и люди в этом доме жили свою обычную жизнь, как живете ее вы.

P.S. К сожалению, это не “фотошоп от Пентагона”, как вам говорят. И да, в этих квартирах находились люди.

«Это не война, а только спец. операция.»

Это война.

Война – это вооруженный конфликт, цель которого – навязать свою волю: свергнуть правительство, заставить никогда не вступить в НАТО, отобрать часть территории, и другие. Обо всем этом открыто заявляет Владимир Путин в каждом своем обращении.

«Россия хочет только защитить ЛНР и ДНР.»

Это не так.

Все это время идет обстрел городов во всех областях Украины, вторые сутки украинские военные борются за Киев.

На карте Украины вы легко увидите, что Львов, Ивано-Франковск или Луцк – это больше 1,000 км от ЛНР и ДНР. Это другой конец страны. 25 февраля, 2022 – места попадания ракет

25 февраля, 2022 – места попадания ракет «Мирных жителей это не коснется.»

Уже коснулось.

Касается каждого из нас, каждую секунду. С ночи четверга никто из украинцев не может спать, потому что вокруг сирены и взрывы. Тысячи семей должны были бросить свои родные города.
Снаряды попадают в наши жилые дома.

Больше 1,200 мирных людей ранены или погибли. Среди них много детей.
Под обстрелы уже попадали в детские садики и больницы.
Мы вынуждены ночевать на станциях метро, боясь обвалов наших домов.
Наши жены рожают здесь детей. Наши питомцы пугаются взрывов.

«У российских войск нет потерь.»

Ваши соотечественники гибнут тысячами.

Нет более мотивированной армии чем та, что сражается за свою землю.
Мы на своей земле, и мы даем жесткий отпор каждому, кто приходит к нам с оружием.

«В Украине – геноцид русскоязычного народа, а Россия его спасает.»

Большинство из тех, кто сейчас пишет вам это письмо, всю жизнь говорят на русском, живя в Украине.

Говорят в семье, с друзьями и на работе. Нас никогда и никак не притесняли.

Единственное, из-за чего мы хотим перестать говорить на русском сейчас – это то, что на русском лжецы в вашем правительстве приказали разрушить и захватить нашу любимую страну.

«Украина во власти нацистов и их нужно уничтожить.»

Сейчас у власти президент, за которого проголосовало три четверти населения Украины на свободных выборах в 2019 году. Как у любой власти, у нас есть оппозиция. Но мы не избавляемся от неугодных, убивая их или пришивая им уголовные дела.

У нас нет места диктатуре, и мы показали это всему миру в 2013 году. Мы не боимся говорить вслух, и нам точно не нужна ваша помощь в этом вопросе.

Украинские семьи потеряли больше 1,377,000 родных, борясь с нацизмом во время Второй мировой. Мы никогда не выберем нацизм, фашизм или национализм, как наш путь. И нам не верится, что вы сами можете всерьез так думать.

«Украинцы это заслужили.»

Мы у себя дома, на своей земле.

Украина никогда за всю историю не нападала на Россию и не хотела вам зла. Ваши войска напали на наши мирные города. Если вы действительно считаете, что для этого есть оправдание – нам жаль.

Мы не хотим ни минуты этой войны и ни одной бессмысленной смерти. Но мы не отдадим вам наш дом и не простим молчания, с которым вы смотрите на этот ночной кошмар.

Искренне ваш, Народ Украины

Грузоблочный тренажер Блок для мышц спины комбинированный, тяга сверху-снизу ( ТС-217)

Блок для мышц спины (тяга сверху-снизу) комбинированный — эффективный и практичный тренажер. Основное его предназначение есть тренировка мышц спины. Используется спортсменами из различных видов спорта. Выполнение упражнений на этом тренажере быстро увеличат ширину мышц спины и помогут формирования красивого телосложения. Для фиксации ног применяется регулируемый по высоте валик. Нижний блок позволяет оптимально направить момент прилагаемого усилия при выполнении упражнения тяга снизу.

Блок для мышц спины (тяга сверху-снизу) комбинированный является одной из единиц тренажерного комплек». Современный дизайн и оригинальные решения изготовления узлов оборудования являются отличительной особенностью подхода производителя к производству тренажерного комплекса. Конструкции рам делаются из стальных труб прямоугольного сечения 40 х 80 мм. Фирменный способ гибки трубы, придает тренажерам современный дизайн и выгодно отличает от других моделей. В качестве нагрузки на тренажерах применяются грузоблочные механизмы (металлические пластины с покрытием из пластика, которые перемещающиеся по хромированным направляющим). Для передачи усилия от груза к силовым рычагам, используется трос из стали диаметром 4,8 мм (усилие на разрыв — 1240 кг). Для зашиты внешнего вида тренажера от внешних воздействий он покрывается высокостойкой порошковой краской. Набивка в сиденьях и спинках, выполнена из экологически чистого, износостойкого пенополиуретана. Цветовая гама отделки сидений насчитывает 8 расцветок. Рукоятки силовых рычагов выполнены из эластичного долговечного материала — пластиката, обеспечивающего надежное комфортное сцепление руки с рукояткой силового рычага. Все это и, конечно, наилучшее отношение цена/качество делают тренажер настоящими лидерами в своем сегменте рынка.

 

Основные характеристики:  
   
Тип Блок для мышц спины (тяга сверху-снизу) комбинированный
Вес тренажера 217 кг
Вес стека 105 кг
Габариты 161х63х222 см
Окраска порошковая эмаль (электростатическое напыление)
Тренируемые мышцы широчайшие мышцы, трапецевидные и выпрямляющие мышцы спины, задние дельтовидные мышцы, большая круглая мышца спины, бицепс 

Особенности
— для устранения скольжения тренажер оснащен амортизирующими подпятниками
— усиленная конструкция из нержавеющей стали
— все детали высокого качественны и износоустойчивы
— сиденье выполнено из многослойной фанеры 
— наполнитель — двухслойный пенополиуретан, не подвергается деформации
— обивка — винилискожа 

Дополнительно:
                   
 
Производитель BRUSTYLE (Украина)
Гарантия 1 год

Влияние блокады медиальных ветвей поясничного отдела на связанную с разгибанием осевую хроническую боль в нижней части спины у детей: ретроспективный обзор и проспективное наблюдение

. 2020 дек;45(12):1019-1020. doi: 10.1136/rapm-2019-101218. Эпаб 2020 10 мая.

Принадлежности Расширять

Принадлежности

  • 1 Отделение анестезиологии, интенсивной терапии и медицины боли, Бостонская детская больница, Бостон, Массачусетс, США.
  • 2 Отделение анестезиологии, реаниматологии и медицины боли, Бостонская детская больница, Бостон, Массачусетс, США [email protected]
  • 3 Отделение анестезиологии, периоперационной и обезболивающей медицины, Клиника Бригама и Женщин, Бостон, Массачусетс, США.

Элемент в буфере обмена

Каролина Донадо и соавт.Reg Anesth Pain Med. 2020 дек.

Показать детали Показать варианты

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

.2020 дек;45(12):1019-1020. doi: 10.1136/rapm-2019-101218. Эпаб 2020 10 мая.

Принадлежности

  • 1 Отделение анестезиологии, интенсивной терапии и медицины боли, Бостонская детская больница, Бостон, Массачусетс, США.
  • 2 Отделение анестезиологии, реаниматологии и медицины боли, Бостонская детская больница, Бостон, Массачусетс, США [email protected]
  • 3 Отделение анестезиологии, периоперационной и обезболивающей медицины, Клиника Бригама и Женщин, Бостон, Массачусетс, США.

Элемент в буфере обмена

Полнотекстовые ссылки Параметры отображения цитирования

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

Реферат отсутствует

Ключевые слова: хроническая боль: боль в спине; интервенционное лечение боли; лекарство от боли; детская боль.

Заявление о конфликте интересов

Конкурирующие интересы: Не заявлено.

Похожие статьи

  • Оценка блокад поясничных фасеточных суставов при лечении хронической боли в пояснице: предварительный отчет о рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании: клиническое исследование NCT00355914.

    Манчиканти Л., Манчиканти К.Н., Манчуконда Р., Кэш К.А., Дамрон К.С., Пампати В., Макманус К.Д. Манчиканти Л. и др. Врач боли. 2007 Май; 10 (3): 425-40. Врач боли. 2007. PMID: 17525777 Клиническое испытание.

  • Корреляция результатов сканирования ОФЭКТ/КТ (99m) Tc-DPD и диагностической блокады поясничных медиальных ветвей у пациентов с неспецифической болью в пояснице в рандомизированном контролируемом исследовании.

    Фрайермут Д., Кречмар М., Билесен Д., Шерен С., Джейкоб А.Л., Эшбах А., Руппен В. Фрейермут Д. и соавт. Боль Мед. 2015 Окт;16(10):1916-22. doi: 10.1111/pme.12841. Epub 2015 14 июля. Боль Мед. 2015. PMID: 26177035 Клиническое испытание.

  • Радиочастотный нейролиз при болях в пояснице с использованием вариации оригинальной техники.

    Леон Дж.Ф., Ортис Дж.Г., Фонсека Э.О., Мартинес Ч.Р., Куэльяр Г.О.Леон Дж.Ф. и др. Врач боли. 2016 март; 19(3):155-61. Врач боли. 2016. PMID: 27008289

  • Критический обзор доказательств использования зигапофизарных инъекций и радиочастотной денервации при лечении боли в пояснице.

    Слипман К.В., Бхат А.Л., Гилкрист Р.В., Исаак З., Чоу Л., Ленроу Д.А. Слипман CW и др. Spine J. 2003 г., июль-август; 3(4):310-6.doi: 10.1016/s1529-9430(03)00025-1. Спайн Дж. 2003. PMID: 14589192 Рассмотрение.

  • Поясничные дугоотростчатые (фасеточные) суставы: роль в патогенезе спинальных болевых синдромов и дегенеративного спондилолистеза.

    Бервен С., Тай Б.Б., Колман В., Ху С.С. Бервен С. и соавт. Семин Нейрол. 2002 июнь; 22 (2): 187-96. doi: 10.1055/s-2002-36542. Семин Нейрол. 2002.PMID: 12524564 Рассмотрение.

Типы публикаций

  • Поддержка исследований, за пределами США правительство

термины MeSH

  • Боль в пояснице* / диагностика
  • Боль в пояснице* / эпидемиология
  • Поясничные позвонки / диагностическая визуализация

Лечение позвоночника Vertiflex® | Interspinous Spacer Surgery

Лечение позвоночника Vertiflex® | Межостистая спейсерная хирургия

Где болит? Используйте наш интерактивный инструмент, чтобы узнать больше о лечении ваших болевых точек.

Главная | Лечение | Как наша межостистая прокладка облегчает боль в спине

 Как наша межостистая прокладка облегчает боль в спине

Для пациентов со стенозом поясничного отдела позвоночника существует не так много вариантов лечения, которые позволили бы преодолеть разрыв между консервативным лечением и инвазивной хирургией.Тем не менее, межостистая прокладка Vertiflex® является минимально инвазивной процедурой, которая дает пациентам с LSS много явных преимуществ.

Позвоночник претерпевает множество дегенеративных изменений в результате естественного старения. Однако некоторые симптомы на самом деле могут быть связаны с состоянием, называемым стенозом поясничного отдела позвоночника (LSS). По мере прогрессирования у пациентов часто возникают неприятные симптомы, такие как боль в ногах, онемение и судороги, а также снижение выносливости при стоянии или ходьбе.

После того, как вам поставили диагноз LSS, большинство врачей в первую очередь выбирают консервативные меры.Если это не поможет облегчить неблагоприятные симптомы, нехирургических вариантов не так уж и много — то есть до сих пор. Межостистая прокладка Vertiflex® — это минимально инвазивный подход, который позволяет команде Института позвоночника Северной Америки облегчить состояние наших пациентов, страдающих от LSS.

Что такое межостистая прокладка Vertiflex®?

Межостистая прокладка Vertiflex® представляет собой одобренное FDA устройство для непрямой декомпрессии, которое имплантируется между позвонками специально для устранения симптомов стеноза поясничного отдела позвоночника.Если у вас умеренный дегенеративный ЛСС и консервативные меры не приносят облегчения, возможно, нет необходимости автоматически переходить к хирургическому решению.

Изготовленная из титана межостистая прокладка Vertiflex® имеет анатомическую форму, обеспечивающую оптимальное прилегание к индивидуальной анатомии пациента. Он действует как блокатор растяжения, который не только снимает давление на пораженные нервы, но также является безопасной и эффективной альтернативой более агрессивным хирургическим методам.

Смотреть сейчас
Межостистая прокладка Vertiflex

Как это работает

Поясничный отдел позвоночника состоит из пяти позвонков.Между ними находятся диски, которые амортизируют кости, обеспечивают амортизацию и позволяют позвоночнику сгибаться и вращаться. Поясничный спинальный стеноз сужает пространство, где нервы проходят через позвоночник. Давление на эти нервы может вызвать боль и повреждение. Пациенты часто испытывают облегчение симптомов LSS, когда сидят, лежат на спине или когда их ноги приподняты.

LSS сопровождается многими болезненными симптомами, и для облегчения боли можно имплантировать межостистую прокладку Vertiflex®.Простая амбулаторная процедура обычно проводится в больнице или амбулаторном хирургическом центре и включает следующее:

  • В нижней части спины делается небольшой разрез.
  • Межостистая прокладка Vertiflex® представляет собой имплантат, который помещается между позвонками через небольшую трубку размером с десятицентовую монету. Это уменьшило повреждение тканей и кровопотерю.
  • Имплантат удерживает позвонки открытыми, уменьшая давление на нервы в позвоночном канале.
  • Когда имплантат установлен, он имеет плечи или выступы, которые открываются и окружают остистый отросток.Это предотвратит смещение имплантата.

Пациенты обычно быстро восстанавливаются и не испытывают дестабилизации позвоночника. После завершения процедуры ваш врач рассмотрит некоторые послеоперационные рекомендации и инструкции по уходу. Это включает в себя ограничение уровня активности и уход за хирургическим участком. Ваш врач также посоветует вам, когда вы можете увеличить свой уровень активности.

Свяжитесь с Североамериканским институтом позвоночника в Центральном Нью-Джерси по телефону

.

Если вы жили с болью в ногах или другими симптомами, связанными со стенозом поясничного отдела позвоночника, вы понимаете, как это может сказаться на вашей жизни.Поговорите с командой Североамериканского института позвоночника, чтобы узнать больше о том, как межостистая прокладка Vertiflex® потенциально может лечить ваш LSS и дать вам возможность жить более активной и полной жизнью. Свяжитесь с нами, чтобы назначить встречу сегодня.

Запишитесь на прием сегодня

Связаться с нами Получить оценку боли Back to top

Влияние укрепления мышц-разгибателей поясницы и нейромышечного контроля на инвалидность у пациентов с хронической болью в пояснице: протокол рандомизированного контролируемого исследования

Введение

Хроническая боль в пояснице (ХБС) является ведущей причиной инвалидности во всем мире.1 В 2015 г. около 540 миллионов2, или 7,3% населения мира, имели инвалидность, связанную с хронической почечной недостаточностью.3 Способность выполнять повседневные действия является важным исходом для пациентов с хронической почечной недостаточностью.4 Сообщаемые пациентами показатели исходов являются идеальными инструментами для измерения инвалидности. Наиболее часто используемым показателем инвалидности для людей с хронической почечной недостаточностью является индекс Освестри (ODI)5, 6.

CLBP — сложное и многофакторное состояние, при котором как инвалидность, так и боль связаны с физическими, нейрофизиологическими, психологическими и социальными факторами.7 Физические и нейрофизиологические факторы, которые, как было установлено, связаны с инвалидностью, связанной с CLBP, включают дефицит силы разгибания в поясничном отделе8 и уменьшение размера многораздельного поясничного отдела (LM)9. 12 были связаны с инвалидностью, связанной с CLBP.

Нарушение координации движений туловища и нижних конечностей во время подъема связано с развитием ХБП.13, 14 Более того, люди с более высокой инвалидностью, связанной с ОПСС, продемонстрировали кинематическую и кинетическую дезадаптацию во время поднятия тяжестей. — сообщается об инвалидности.11 Кроме того, функциональные задачи, такие как поднятие тяжестей, часто используют субмаксимальную силу мышц-разгибателей поясницы16; таким образом, может иметь функциональную значимость проверка точности субмаксимальной поясничной силы разгибания. В поддержку, недавно разработанный тест точности силы поясничного разгибания показал, что он может предсказать до 19% дисперсии инвалидности, связанной с CLBP.10

В то время как вышеупомянутые факторы в большей степени связаны с инвалидностью, связанной с ХБП, морфология мышц поясничного отдела позвоночника имеет умеренную положительную связь с продолжительностью боли (F = 6,34, p = 0,016).17 Никакой связи с самооценкой ХБП не установлено. -сопутствующая инвалидность17 18; однако участники этих исследований имели минимальную инвалидность, что может не отражать более инвалидное население. LM вносит значительный вклад в контроль и сегментарную стабилизацию поясничного отдела позвоночника.19, 20 У пациентов с хронической почечной недостаточностью в ряде визуализирующих исследований сообщалось об изменении морфологии и уменьшении размера лейомиомы по сравнению со здоровыми людьми.9 21–23 поясничный отдел позвоночника по сравнению с бессимптомной стороной.9

В дополнение к морфологии поясничных мышц у пациентов с ХБП были продемонстрированы архитектурные различия в ткани поясничных мышц. МРТ-исследования показали, что у пациентов с хронической почечной недостаточностью наблюдается повышенная жировая инфильтрация и уменьшение площади поперечного сечения мышц, выпрямляющих позвоночник, и мышц левой половины тела.24 Жировая инфильтрация, признак ослабления поясничных мышц, может повышать эхогенность (т.е. «белизну») на ультразвуковых изображениях в режиме реального времени (УЗИ). поясничная и нижняя грудная области, известные как подвздошно-реберная мышца поясницы (IL), важны для поддержания статической и динамической позы (т. е. во время поднятия тяжестей). LM и как эти мышцы реагируют на тренировку с отягощениями у людей с ХБП.

Осведомленность о психосоциальных факторах, связанных с ХБП, резко возросла в последние годы.29 В частности, был проведен ряд исследований, изучающих взаимосвязь между кинезиофобией и самоэффективностью боли среди пациентов с ХБП.30–34 Шкала Тампа для кинезиофобии (TSK) и Опросник самоэффективности боли (PSEQ) следует учитывать при исследовании этой популяции, поскольку они связаны с хроническим течением, связанным с CLBP. .7

Несмотря на многочисленные исследования, изучающие влияние различных видов физических упражнений на инвалидность у людей с хронической почечной недостаточностью,36–38 основные механизмы, лежащие в основе того, как и почему люди улучшаются/не улучшаются, остаются неизвестными. Предыдущие интервенционные исследования, связанные с ХБП, были сосредоточены на улучшении некоторых из вышеупомянутых параметров.37, 39, 40 Однако ни в одном из предыдущих рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не изучалась точность силы и связанная с поднятием тяжестей межсуставная координация, что из биомеханических и нервно-мышечных факторов, имеют продемонстрированную более сильную связь с инвалидностью, связанной с CLBP.10–12

Цели

Основная цель этого исследования — определить у пациентов с хронической почечной недостаточностью, приводит ли добавление поясничных нервно-мышечных упражнений к 12-недельной программе общих и специальных укрепляющих упражнений к значительному улучшению инвалидности по сравнению с 12 недели общего и спинного укрепления в одиночку.

Второстепенной целью данного исследования является: изучение нервно-мышечных, биомеханических и психосоциальных механизмов, в которых переобучение нервно-мышечному контролю и укрепление мышц могут влиять на инвалидность, связанную с CLBP.

Гипотеза

Предполагается, что участники CLBP, получающие нейромышечные контрольные упражнения, направленные на улучшение точности силы поясничного разгибателя в дополнение к укрепляющим упражнениям, продемонстрируют большее снижение воспринимаемой инвалидности по сравнению с теми, кто получает только укрепляющие упражнения.

Вмешательства

Участники обеих лечебных групп примут участие в 12-недельных тренировках с отягощениями на тренажерах под индивидуальным наблюдением квалифицированных физиотерапевтов (с опытом работы от 1 до 5 лет).Каждую неделю участники будут посещать две 30-минутные тренировки. Лечащие физиотерапевты обучены проводить стандартизированные вмешательства. Все физиотерапевты прошли как минимум 15-часовое официальное обучение по использованию тренажеров (Delphex Kraeftigungstechnik). Что касается нового нервно-мышечного контроля, физиотерапевты прошли два индивидуальных 30-минутных тренинга с главным исследователем (JBF), участвовавшим в разработке упражнения.Поддержка на месте также будет оказана физиотерапевтам одним из исследователей (JBF), участвовавшим в разработке лечебных упражнений.

В течение 12-недельной программы участники могут также проходить мануальную терапию и/или обучение у лечащего физиотерапевта. Тип и дозировка сопутствующих вмешательств будут задокументированы.

Контрольная группа

Все участники RCT пройдут тренировку с отягощениями. Упражнения на укрепление будут включать упражнение с отягощениями на разгибание поясничного отдела позвоночника (рис. 2А) вместе с одним из других упражнений с отягощениями (рис. 2В-D) во время каждой тренировки.Силовое упражнение на поясничное разгибание выполняется перед любыми другими силовыми упражнениями. Перед выполнением силового упражнения на поясничный отдел участники выполнят разминку, состоящую из двух разгибаний поясничного отдела позвоночника, выполняемых без веса, а также 1-минутного сета упражнения на разгибание поясничного отдела позвоночника (рис. 2) с 50% своего тренировочного веса.

Рисунок 2

(A) Упражнение на разгибание поясницы. (B) Упражнение на разгибание бедра. (C) Упражнение на сгибание туловища. (D) Жим ногами.

Участники контрольной группы выполнят дополнительное время в упражнении на поясничное разгибание при 50% их максимального произвольного изометрического сокращения (MVIC), что эквивалентно времени (таблица 2), которое участники экспериментальной группы выполняют на точность силы упражнение для контроля за работой, то есть, если участники экспериментальной группы завершают 4-минутную тренировку силы поясничного разгибания, то участники контрольной группы выполнят 4-минутное силовое упражнение поясничного разгибателя, выполняемое при 50% интенсивности MVIC.

Таблица 2

Параметры тренировки и ход выполнения задания на точность силы на протяжении всего испытания журнал тренировок.

Силовые упражнения image

Участники должны заполнить MVIC на каждом тренажере, который они использовали на протяжении всего исследования. Начальный тренировочный вес будет установлен на уровне 85% от MVIC.Каждое укрепляющее упражнение должно выполняться в течение 90-120 секунд с индивидуальным наблюдением. Участники будут выполнять непрерывные повторения с 3-секундной концентрической и эксцентрической фазой и 2-секундной изометрической фазой в течение всего этого времени. Как только участник сможет выполнить упражнение за 120 секунд, физиотерапевт увеличит сопротивление на 5% для следующего сеанса. Этот протокол тренировки с отягощениями соответствует текущим рекомендациям Американского колледжа спортивной медицины.41 Лечащий терапевт будет оценивать интенсивность боли участника до, во время и после выполнения каждого упражнения, используя числовую рейтинговую шкалу (NRS).Если боль участника увеличивается на значение 3 из 10, то участники прекращают упражнение.

Экспериментальная группа

В дополнение к тренировке с отягощениями группа вмешательства будет выполнять упражнение по переподготовке нервно-мышечного контроля в начале каждой тренировки. В частности, участники будут сидеть на динамометре MedX (MedX) и будут проинструктированы изометрически отжиматься от спинки с максимальным произвольным усилием. Эти данные MVIC будут использоваться для расчета диапазона усилия, необходимого для остальной части упражнения.Затем участникам необходимо будет оттолкнуться от спинки, чтобы соответствовать синусоидальной целевой силе, варьирующейся от 20% до 50% их поясничного разгибания MVIC.10 Частоты синусоидальной волны составляют 0,05 Гц, 0,08 Гц и 0,14 Гц (рисунок 3). . В таблице 2 показан прогресс в упражнении на точность силы в течение 12-недельной тренировочной программы.

Рисунок 3

Синусоидальные волны для медленных (0,05 Гц), средних (0,08 Гц) и быстрых (0,14 Гц) частот для оценки точности усилия и тренировки.

Перед началом упражнения на контроль силы все участники должны выполнить 1-минутную разминку с частотой 0,08 Гц (средняя). После разминки в каждом сеансе упражнения на контроль силы участники будут выполнять три подхода; каждый набор будет включать разную частоту (быструю, среднюю или медленную; см. рисунок 3), которые будут выполняться в случайном порядке. Период отдыха в 30 с между каждым набором упражнений на контроль силы будет оставаться постоянным в течение 12-недельного вмешательства.

Показатели исхода

Все первичные, вторичные и дополнительные показатели исхода будут оцениваться на исходном уровне (до рандомизации), через 6 недель лечения и по завершении (12 недель).

Первичный результат

Индекс инвалидности Освестри (ODI)

Основным интересующим результатом будет воспринимаемая функциональная инвалидность, которая будет оцениваться с использованием ODI.42 ODI включает шкалу боли и девять категорий, относящихся к повседневной деятельности.Каждый компонент оценивается по шкале от 0 до 5. Общие баллы рассчитываются в процентах, причем более высокие значения указывают на худшее восприятие инвалидности. ODI надежен (коэффициент внутриклассовой корреляции (ICC) = 0,94), имеет хорошую конструктную валидность (r = 0,99)43 и чувствителен к изменениям у людей с CLBP.44 45

Вторичные исходы

Числовая шкала оценки (NRS)

Интенсивность боли будет регистрироваться с использованием NRS. Участников попросят оценить среднюю боль в пояснице за последнюю неделю по 11-балльной шкале от 0 (нет боли) до 10 (самая сильная боль, какую только можно себе представить).NRS продемонстрировал хорошую конструктивную валидность и надежность у людей с ХБП [46, 47].

Шкала кинезиофобии Тампа (TSK-17)

Целью шкалы TSK-17 является измерение связанных с болью представлений о страхе движения и повторной травмы48; он оценивается с использованием 17 вопросов о страхе боли и / или движения. Оценки варьируются от 17 до 68; более высокие баллы указывают на больший страх движения. Было продемонстрировано, что TSK-17 имеет хорошую конструктивную валидность и является надежным (Кронбаха α = 0,81)49 50 мерой страха, связанного с болью, и катастрофизации боли в когорте CLBP.

Опросник самооценки боли (PSEQ)

PSEQ задает 10 вопросов, касающихся боли и физической активности; Оценки варьируются от 0 до 60; более низкие баллы указывают на меньшую уверенность в выздоровлении от CLBP. PSEQ имеет хорошую конструктную валидность4 и является надежным (ICC=0,92)51 показателем у людей с ХБП. Это также полезный инструмент для объяснения различий в восприятии инвалидности в этой группе населения.33

Краткая форма Международного вопросника физической активности (IPAQ)

Краткая форма IPAQ будет использоваться для оценки уровней физической активности участников.Участники предоставят информацию об интенсивной и умеренной физической активности за неделю, а также о времени ходьбы, чтобы рассчитать свой метаболический эквивалент в тесте с физической нагрузкой. Краткая форма IPAQ продемонстрировала хорошую надежность (ICC = 0,80)52.

Дополнительные исходы

Ряд дополнительных исходов будет собран для ответов на связанные вопросы о биомеханических эффектах точности усилия и силовых тренировок, а также для последующего анализа потенциальных опосредующих эффектов на первичные и вторичные исходы.Эти показатели будут использоваться для определения эффективности лечения.

Сила разгибания поясничного отдела

Оценка силы изометрического разгибания поясничного отдела позвоночника с использованием динамометра MedX продемонстрировала хорошую достоверность построения53 и надежность (r=0,57–0,93)54 у людей с ХБП.

Участники будут сидеть на динамометре MedX (рис. 4), согнув туловище на 12° и зафиксировав нижние конечности. Затем, используя свои поясничные мышцы-разгибатели, участники должны будут с максимальным произвольным усилием надавить на подушку для определения силы спины, расположенную на уровне их грудного отдела позвоночника.55 56 Сила, действующая на тензодатчик, измеряется как крутящий момент с помощью специально разработанного программного обеспечения LabView.10

Рисунок 4

Участник сидит на аппарате MedX с поясничным сгибанием на 12°. Система фиксации MedX включает в себя ограничитель таза (A), поясной ремень (B), ограничитель бедра (C) и пластину для ног (D).

Точность силы разгибания поясничного отдела

Оценка точности силы количественно определяет способность человека контролировать и точно создавать субмаксимальную изометрическую силу в направлении поясничного разгибания.Было продемонстрировано, что эта оценка надежна (ICC = 0,88) и имеет хорошую конструктную валидность у людей с ХБП.10

Затем участников, сидящих на динамометре MedX (согласно предыдущему описанию), попросят изометрически оттолкнуться от спинки сиденья, чтобы соответствовать следу флуктуирующей силы (минимальный и максимальный пороги 20 % MVIC и 50 % MVIC, соответственно), отображаемому в в режиме реального времени на планшетном компьютере (рис. 5). Субмаксимальный диапазон основан на активности разгибателей поясницы во время повседневных задач, таких как толкание тележки для покупок.57

Рисунок 5

Скриншот процесса оценки точности мышечной силы, как его видят участники на планшете. Красный маркер будет двигаться вверх и вниз со скоростью в зависимости от частоты, в то время как участник пытается сопоставить это с желтым маркером силы в реальном времени. Воспроизведено с разрешения.

Участники будут выполнять это задание на точность силы на частоте 0,08 Гц (средняя скорость) в течение 60 секунд в качестве разминки. Затем участники выполнят три оценки по 60 секунд на трех разных частотах в следующем порядке: (i) 0.08 Гц (пять волн в минуту; согласно разминке), (ii) 0,05 Гц (три волны в минуту; медленная скорость) и (iii) 0,14 Гц (8,4 волны в минуту; быстрая скорость). Участники получат 30-секундный отдых между разминкой и каждой из трех оценок с разной периодичностью. 11

Для кинематического и кинетического анализа участников будут оценивать босиком в шортах.На кожу над определенными позвонками, а также на голову, таз, верхние и нижние конечности будут нанесены неотражающие маркеры. Равновесие и распределение силы по каждой нижней конечности будут оцениваться с помощью балансировочных досок Nintendo Wii (WBB, Nintendo), а трехмерное картирование анатомических ориентиров будет выполняться с использованием оптоэлектрической системы анализа движения с 12 камерами (Optitrack Flex 13, NaturalPoint) при отборе проб в 120 Гц. Данные с WBB будут собираться на портативном компьютере с установленным программным обеспечением через беспроводное соединение Bluetooth.WBB продемонстрировал хорошую достоверность конструкции по сравнению с соответствующей силовой платформой лабораторного уровня золотого стандарта.58 Система Optitrack продемонстрировала хорошую точность и надежность по сравнению с более дорогим и широко используемым Vicon 612.59

Участники начинают тест, стоя прямо, с руками по бокам. 8-килограммовый вес был выбран из соображений функциональной значимости, так как он был определен как средний вес мешка с продуктами. их живот, используя самостоятельно выбранную технику.Затем они поворачиваются налево и кладут гирю на стол на уровне большого вертела.12 Затем им дают указание поставить гирю обратно на пол, используя выбранную ими технику. Такая же оценка будет проводиться и с правой стороны. С каждой стороны будет проведено четыре подъемных испытания, первое из которых будет тренировочным. Среднее из трех оставшихся испытаний будет использоваться для анализа данных (всего 8 испытаний).

Кинематические данные будут помечены, очищены и заполнены пробелами с помощью программного обеспечения Optitrack Motive (NaturalPoint), а затем пропущены через специальный письменный конвейер анализа (Visual3D v5.01.6, С-движение). Затем данные об угловом смещении и угловой скорости будут получены с использованием специально написанного программного обеспечения LabVIEW 2009 (National Instruments).

Ультрасонография поясничных многораздельных (LM) и подвздошно-реберных (IL) мышц

Ультрасонография является неинвазивным надежным методом оценки количества и качества мышц (включая эхогенность)25 и использовалась в популяциях с ХБП.9 12 25 61 62 В рамках этого исследования участники будут лежать на животе на постаменте с подушкой, подложенной под их таз, чтобы избежать чрезмерного поясничного лордоза.Изображения будут получены с использованием машины Sonosite Turbo Edge (SonoSite, Fujifilm) с линейным датчиком (6–13 МГц). Чтобы обеспечить согласованность и воспроизводимость, костные ориентиры, включая остистые и поперечные отростки L3, 4 и 5, будут пальпироваться и отмечены водорастворимым маркером. Обнаружение остистых отростков определяли вручную, используя гребни подвздошных костей в качестве ориентиров. Ранее было продемонстрировано, что это надежный метод получения изображений ЛМ.63 Поперечные изображения ЛМ будут делаться рядом с остистыми отростками с обеих сторон.Поперечные изображения IL будут сделаны в соответствии с остистым отростком L3 с обеих сторон. Изображения LM будут получены в состоянии покоя, а также во время активного сокращения мышц. Изображения активного сокращения будут получены, когда участники будут выполнять разгибание прямой ноги на ипсилатеральной стороне, не сгибая колено до точки, где их колено не находится на постаменте. Чтобы обеспечить согласованность между тестовыми сеансами, угол бедра участника относительно горизонтали будет измеряться с помощью смартфона с установленным программным обеспечением инклинометра (iHandy Level, V.1.70.3, iHandy), прикрепленный к бедру участника.

Все изображения УЗИ будут измеряться с использованием программного обеспечения Image J (NIH). Толщину мышц определяют путем измерения расстояния между верхней фасциальной границей и нижней фасциальной границей мышцы в самой толстой точке. Эхогенность будет измеряться по окружности внутренней фасциальной границы мышцы. Поперечные изображения LM и IL в покое будут измеряться по толщине и эхогенности, тогда как активные изображения LM будут измеряться только по толщине.Все измерения будут выполняться три раза, после получения изображения будет рассчитано среднее значение. Для каждой стороны будет сравниваться средняя разница в толщине LM между состоянием покоя и сокращения.

Расчет размера выборки

Цель состоит в том, чтобы выявить 10-балльную разницу в первичном результате (т. е. ODI), которая соответствует минимальной клинически значимой разнице.64 При стандартном отклонении 15 эта разница соответствует величине эффекта 0,67, а минимальная клиническая важная разница ODI между группами может быть обнаружена с мощностью 80% и уровнем значимости 0.05 по 37 участников в группе. С учетом 20% отсева требуется набор 47 (= 37/(1–0,2)) участников на группу.

Рандомизация и сокрытие распределения

После исходной оценки участники будут рандомизированы в одну из двух лечебных групп с использованием сгенерированной компьютером последовательности рандомизации, состоящей из случайно переставленных блоков размером 6–12, стратифицированных по исходному уровню ODI (умеренный или тяжелее/выше). Расписание будет храниться на защищенном паролем веб-сайте (REDCap, Университет Вандербильта), поддерживаемом внешним соисследователем, не участвующим ни в наборе участников, ни в управлении первичными/вторичными показателями результатов.Этот же со-исследователь покажет групповое распределение лечащим физиотерапевтам.

Ослепление

Участники будут ослеплены для распределения по группам в процессе ограниченного раскрытия информации. Участники не будут проинформированы об упражнениях, которые должны быть выполнены участниками другой группы. Кроме того, участники не будут проинформированы о гипотезах исследования или о том, к какой группе они были отнесены, до завершения исследования, когда им будет предоставлено краткое изложение цели исследования, гипотез и результатов.Главный исследователь будет проводить все оценки и статистический анализ (в консультации со специалистом по биостатистике) и не будет участвовать в процессе случайного распределения или проведения лечения и, следовательно, не будет осведомлен о том, к какой группе относятся участники. Поскольку первичные и вторичные результаты сообщаются участниками, а участники являются слепыми, а также оценщик, проводящий биомеханические оценки, ослеплен, это исследование также считается ослепленным оценщиком.Статистик, оказывающий помощь в статистическом анализе, не будет напрямую участвовать ни в проведении или оценке лечения, ни в процессе рандомизации. Исследователь, не участвующий в оценке, лечении или статистическом анализе участников, будет рандомизировать и информировать лечащих физиотерапевтов, которые не знают о распределении участников по группам.

Управление данными

Все данные исследования будут храниться в Университете Мельбурна в течение 15 лет после завершения исследования.Все бумажные документы и данные будут храниться в запираемом картотечном шкафу. Все электронные данные будут храниться на защищенном паролем ноутбуке и сетевом диске. Все документы, которые содержат имена или личную информацию, будут храниться отдельно от других данных исследования и обозначаться кодовым номером. Доступ к файлам будет ограничен научным персоналом, участвующим в исследовании.

Статистический анализ

Главный исследователь проанализирует слепые данные под наблюдением специалиста по биостатистике.Основной сравнительный анализ между группами будет проводиться с использованием намерения лечить. Если доля отсутствующих данных об исходах превышает 5%, для учета отсутствующих данных об исходах будет использоваться множественное вменение. Данные, отсутствующие на исходном уровне, будут импутированы с использованием единого среднего. Также будет проведен полный анализ случаев. Для первичной гипотезы различия в среднем изменении индекса инвалидности (исходный уровень минус последующее наблюдение) будут сравниваться между группами с использованием моделирования линейной регрессии с поправкой на исходные значения и стратифицирующую переменную уровня ODI.Подобные анализы будут проводиться для непрерывных вторичных исходов. Стандартные диагностические графики будут использоваться для проверки допущений модели о линейности, постоянной дисперсии и нормальности остатков. Все статистические анализы будут выполняться с использованием SPSS V.21.0 (IBM) с уровнем значимости 0,05. Анализ чувствительности будет проводиться в случае, когда одна группа получает больше совместных вмешательств, чем другая группа.

Побочные эффекты

Упражнения для нервно-мышечного контроля были опробованы для минимизации риска обострения боли.Хотя это новое нервно-мышечное контрольное упражнение ранее не использовалось для тренировки людей с ХБП, аналогичный протокол оценки использовался в этой популяции без сообщений об обострении боли.10 Укрепляющие упражнения и оборудование, используемые в этом исследовании, ранее использовались в человек через 2 недели после поясничной дискэктомии. 65 Из 80 набранных участников двое выбыли из исследования из-за усиления боли во время тренировки. Риск обострения боли, вероятно, будет меньше, так как в это исследование не включают пациентов с острым послеоперационным периодом.Кроме того, в предыдущих исследованиях и рекомендациях Американского колледжа спортивной медицины41, 56 использовались/назначались аналогичные протоколы вмешательства в аналогичных условиях и группах. В РКИ, посвященном упражнениям на аналогичные группы мышц, частота обострения симптомов составила 5,7%.66 Протоколы лечения в этом исследовании предусматривают постоянный тщательный мониторинг участников.

Физиотерапевты и главный исследователь будут записывать любые нежелательные явления. Участников также попросят связаться с главным исследователем по их усмотрению по телефону или электронной почте, чтобы сообщить о нежелательных явлениях.Если сообщается о неблагоприятном событии, главный исследователь, лечащий физиотерапевт свяжется с местными поставщиками медицинских услуг (например, с врачами общей практики (GP) или парамедиками). Все нежелательные явления будут задокументированы в окончательном письменном отчете об этом исследовании.

Аудит

Член исследовательской группы, не участвующий в определении приемлемости, оценки или обращения с участниками, будет проводить проверки достоверности, чтобы гарантировать, что оценка и обращение с участниками на протяжении всего испытания соответствуют настоящему протоколу.Проверка верности будет проводиться каждые 3 месяца для обеспечения строгого соблюдения. Эти проверки будут включать наблюдение за лечением участников врачом, ручную проверку журналов тренировок, описывающих упражнения, выполненные для каждого сеанса, а также проверки онлайн-базы данных (REDCap, Университет Вандербильта) для хранения данных оценки. О нарушениях протокола будет сообщено, и будет проведено дополнительное обучение оценщика или терапевта. Последующая проверка нарушившей стороны будет проведена через 2 недели, чтобы убедиться, что протокол строго соблюдается.

Этические соображения

Любая поправка, требующая внесения изменений в протокол, которая может повлиять на исследование, будет согласована исследовательской группой и будет представлена ​​на одобрение в комитет по этике. Незначительные изменения протокола будут согласованы исследовательской группой и будут задокументированы в меморандуме. Все изменения будут задокументированы в соответствующем реестре испытаний.

Письменное информированное согласие будет получено от всех участников, включенных в исследование.Участники будут проинформированы о том, что они не обязаны участвовать в исследовании и могут выйти из него в любое время без каких-либо негативных последствий для их дальнейшего ухода. Имена участников и личная информация всегда остаются конфиденциальными. Это будет достигнуто за счет идентификации данных по коду участника, а не использования идентифицируемой информации; любая идентифицируемая информация будет храниться отдельно от данных исследования.

Участие пациентов и общественности

Приоритеты пациентов сильно повлияли на наше решение в первую очередь исследовать предполагаемую инвалидность у людей с ХБП.Хотя существуют и другие механистические результаты, первостепенное значение имело понимание того, какое влияние оказывают вмешательства на значимый результат для пациентов.

Пациенты участвовали в разработке и пилотировании протоколов оценки и вмешательства. Отзывы пациентов относительно продолжительности, сложности и уровня боли учитывались в протоколе.

Пациенты, поступающие на лечение в физиотерапевтическую клинику в Мельбурне, будут набраны для участия в предлагаемом РКИ. Участники испытания смогут получить анонимные общие результаты исследования, а также свои индивидуальные результаты после завершения исследования.

Изменения сгибательно-расслабляющей реакции, вызванные утомлением разгибателей бедра и мышц, выпрямляющих позвоночник | BMC Нарушения опорно-двигательного аппарата

Участники

Двадцать семь здоровых взрослых (возраст: 23,6 ± 2,1 года, вес: 64,2 ± 12,8 кг, рост: 1,69 ± 0,07 м), 13 мужчин и 14 женщин без болей в пояснице в анамнезе (LBP). ), участвовал в этом исследовании. Все участники исследования дали свое информированное письменное согласие в соответствии с протоколом, одобренным Комитетом по этике Университета Квебека в Труа-Ривьер (Канада).Участники с настоящей или прошлой болью в пояснице или грудной клетке, травмой позвоночника или хирургическим вмешательством были исключены из эксперимента.

Экспериментальный протокол

Экспериментальное задание включало 12 циклов сгибания/разгибания туловища с 30-секундным периодом отдыха между каждым циклом. Участники должны были максимально наклониться вперед в течение каждого 5-секундного периода движения (фаза сгибания). Затем им было предложено удерживать полностью согнутое положение в течение 3 с. Фаза разгибания длилась 5 с и позволяла участникам вернуться в исходное вертикальное положение.Время движения 5 с было выбрано для воспроизведения экспериментального протокола, использованного в предыдущих исследованиях [8, 16]. Слуховой сигнал служил для стандартизации продолжительности фазы движения, а затем для контроля скорости туловища. Перед экспериментальными испытаниями участникам были даны инструкции, за которыми последовала демонстрация задачи на сгибание-разгибание. Была разрешена достаточная практика (от 3 до 5 попыток с последующим отдыхом), чтобы гарантировать, что участники выполнили задачу правильно до сбора данных.

Испытуемым выполнялись блоки из 3-х попыток задания на сгибание-разгибание в 4-х различных экспериментальных условиях: (1) без утомления/без нагрузки, (2) без утомления/нагрузки, (3) утомление/ без нагрузки и (4) усталость/нагрузка. Условия «неусталости» всегда предъявлялись перед условиями «усталости». Однако условие «нагрузки» было рандомизировано среди участников. В качестве нагрузки 12-килограммовый диск удерживался со скрещенными на плечах руками.Усталость мышц-разгибателей бедра и спины вызывали устойчивыми изометрическими сокращениями. Во-первых, были выполнены два максимальных произвольных сокращения (MVC) с использованием 5-секундных изометрических усилий сокращения разгибателей бедра. Вкратце, каждый субъект лежал на животе, гребень подвздошной кости был выровнен с краем стола, колени были согнуты под углом 90°, а угол сгибания бедра составлял 60° (рис. 1).

Рисунок 1

Усталостная задача . Задание на усталость, во время которого участников просили отжиматься вверх обеими ногами с изометрическим сокращением, установленным на 60% их силы MVC (пиковое значение из двух испытаний MVC).

Туловище фиксировали к столу стабилизирующими лентами в грудном отделе позвоночника и тазовой области. Участников просили и устно поощряли толкать доску вверх обеими ногами одновременно. Ступни укладывали плашмя на ширине таза на динамометрическую пластину. Во время утомительной задачи испытуемых просили воспроизвести то же самое изометрическое сокращение с 60% их силы MVC (пиковое значение из двух испытаний MVC) и поддерживать сокращение (используя визуальную обратную связь) до истощения.Испытание на утомление прекращалось исследователем, если испытуемому дважды не удавалось поддерживать уровень силы в пределах 55-65% MVC. Устное поощрение было дано через тест.

Приборы

Кинематические данные были собраны системой анализа движения (Optotrak Certus, Northern Digital, Ватерлоо, Онтарио, Канада). Светоизлучающие диоды (СИД) располагались справа и сзади каждого испытуемого на следующих анатомических ориентирах: а) латеральная лодыжка, б) латеральная часть колена, в) большой вертел, г) задняя верхняя подвздошная ость (PSIS). ), д) середина гребня подвздошной кости, е) ость L2, ж) ость L1 и з) ость Т10.Данные кинематики были записаны на частоте 100 Гц и отфильтрованы по низким частотам с помощью двухпроходного фильтра Баттерворта четвертого порядка с частотой среза 5 Гц.

Данные поверхностной ЭМГ получены с помощью биполярных одноразовых Ag-AgCl-электродов (Bortec Biomedical, Альберта, Канада), наложенных билатерально над ЭС на уровне L2-L3 (≈ 2 см от средней линии), над большой ягодичной мышцей на уровне середины бедра. точка между серединой крестца и большим вертелом и над двуглавой мышцей бедра в средней точке между головкой малоберцовой кости и седалищным бугром.Электроды располагали параллельно направлению мышечных волокон с межцентровым расстоянием 2,5 см. Кожный импеданс уменьшали: 1) сбриванием лишних волос на теле, если это необходимо, 2) осторожно шлифовали кожу мелкой наждачной бумагой и протирали кожу спиртовыми тампонами. Референтный электрод располагали над левой надколенником. Сигналы ЭМГ были дифференциально усилены (АМТ-8, коэффициент подавления синфазного сигнала 115 дБ при 60 Гц, входное сопротивление 10 ГВт, 12-разрядный аналого-цифровой преобразователь) и оцифрованы на частоте 900 Гц.Данные ЭМГ подвергались цифровой фильтрации с нулевой фазовой задержкой, двунаправленным фильтром Баттерворта четвертого порядка с полосой пропускания от 10 до 450 Гц.

Анализ данных

Два соседних светодиода использовались для формирования вектора, а углы между векторами служили для количественной оценки движения грудного отдела, поясничного отдела позвоночника и таза, как показано на рис. 2. Движение грудного отдела определялось как угол между T10-L1 и Векторы L1-L2. Движение поясничного отдела позвоночника определяли по углу между векторами L1-L2 и PSIS-гребня подвздошной кости.Движение бедра определяли по углу между PSIS-гребнем подвздошной кости и большим вертелом-коленным вектором. Общий угол сгибания туловища рассчитывали как сумму углов грудного, поясничного и тазобедренного суставов. Затем поясничный отдел позвоночника и углы тазобедренного сустава использовались для расчета соотношения поясничный/бедро (L/H). Затем общие углы сгибания и разгибания были разделены на квартили, и отношение L/H было связано с каждым квартилем (Q1-Q4).

Рисунок 2

Углы и расположение светодиодов .Иллюстрация расположения светодиодов и грудного (D), поясничного (C), тазобедренного (B) и коленного углов (A).

Исправленные сигналы ЭМГ и данные кинематики (общий угол сгибания туловища) были нанесены на график для определения общего угла туловища, соответствующего прекращению ЭМГ в фазе сгибания, и общего угла туловища в начале ЭМГ в фазе разгибания. Прекращение и начало ЭМГ количественно определяли путем визуального осмотра выпрямленного сигнала ЭМГ. Модуляции амплитуды сигнала ЭМГ каждой мышцы во время всех фаз движения рассчитывали по среднеквадратичному значению (RMS).Мышечная усталость во время протокола утомления оценивалась с помощью спектрального анализа данных ЭМГ (быстрое преобразование Фурье). Скорость снижения средней частоты со временем (MedF/временной наклон) рассчитывали для подтверждения того, что мышечная усталость вызывалась в целевых мышцах.

Статистический анализ

Общий угол сгибания, соответствующий началу и прекращению миоэлектрической тишины, угол сгибания бедра, угол сгибания в поясничном отделе и угол максимального сгибания туловища сравнивали в различных экспериментальных условиях с помощью 2 × 2 (нагрузка × утомление) повторных измерений ANOVA .Среднеквадратические значения мышц ЭС во всех фазах движения (Q1-Q4) анализировали по тому же экспериментальному плану. Уровень статистической значимости был установлен на уровне p < 0,05 для всех анализов.

Грудная и поясничная паравертебральная блокада — Ориентиры и техника стимуляции нервов — NYSORA

Маной К. Кармакар, Рой А. Гринграсс, Малика Латмор и Мэтью Левин

ГРУДНОЙ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫЙ БЛОК

Грудная паравертебральная блокада (ТПВБ) — это метод введения местного анестетика рядом с грудным позвонком рядом с тем местом, где спинномозговые нервы выходят из межпозвоночных отверстий.Это вызывает одностороннюю, сегментарную, соматическую и симпатическую блокаду нервов, которая эффективна для анестезии и лечения острой и хронической боли одностороннего происхождения в груди и животе. Считается, что Хьюго Селлхейм из Лейпцига (1871–1936) впервые применил ТПВБ в 1905 году. Каппис в 1919 году разработал технику паравертебральной инъекции, которая сравнима с той, которая используется в наши дни.

Хотя паравертебральная блокада (PVB) была довольно популярна в начале 1900-х годов, она, похоже, впала в немилость во второй половине века; причина чего не известна.В 1979 году Eason и Wyatt повторно популяризировали эту технику после описания установки паравертебрального катетера. Наше понимание безопасности и эффективности TPVB значительно улучшилось за последние 25 лет с возобновлением интереса к этой методике. В настоящее время он используется не только для обезболивания, но и для хирургической анестезии, и его применение было распространено на детей. Внедрение ультразвука в практику регионарной анестезии привело к возобновлению усилий по повышению безопасности и согласованности ПВБ.

Анатомия

Грудное паравертебральное пространство (TPVS) представляет собой клиновидное пространство, расположенное по обе стороны от позвоночного столба ( Рисунок 1 ). Париетальная плевра образует переднебоковую границу. Основание образуют тело позвонка, межпозвонковый диск и межпозвонковое отверстие с его содержимым.

Поперечный отросток и верхняя реберно-поперечная связка образуют заднюю границу. Между париетальной плеврой спереди и верхней реберно-поперечной связкой сзади находится фиброэластическая структура, эндоторакальная фасция, которая представляет собой глубокую фасцию грудной клетки (рис. с 1 по 3 ).Медиально эндоторакальная фасция прикрепляется к надкостнице тела позвонка. Слой рыхлой ареолярной соединительной ткани, субсерозная фасция, лежит между париетальной плеврой и эндоторакальной фасцией.

Таким образом, в TPVS есть два возможных фасциальных отдела: передний экстраплевральный паравертебральный отдел и задний субэндоторакальный паравертебральный отдел (см. , рисунки 1 и 2 ). TPVS содержит жировую ткань, в которой лежат межреберный (спинномозговой) нерв, дорсальная ветвь, межреберные сосуды и коммуникантные ветви, а спереди симпатическая цепочка.Спинномозговые нервы сегментированы на мелкие пучки и свободно лежат в жировой ткани ОПВС, что делает их доступными для растворов местных анестетиков, вводимых в ОПВС. TPVS сообщается с эпидуральным пространством медиально и с межреберным пространством латерально.

TPVS по обеим сторонам грудного позвонка также сообщаются друг с другом через эпидуральное и превертебральное пространство. Краниальное расширение TPVS сложно определить, и оно может значительно различаться; однако имеется прямое паравертебральное распространение рентгеноконтрастного вещества из грудного в шейное паравертебральное пространство, что указывает на анатомическую непрерывность.TPVS также сообщается каудально через медиальную и латеральную дугообразные связки с забрюшинным пространством позади поперечной фасции, где расположены поясничные спинномозговые нервы.

РИСУНОК 1. Анатомия грудного паравертебрального пространства, грудной полости и межреберных нервов.

РИСУНОК 2. Поперечная анатомия позвонка и грудной клетки, демонстрирующая взаимоотношения паравертебрального пространства, симпатических ганглиев, спинномозговых и межреберных нервов.

РИСУНОК 3. Сагиттальный разрез через грудное паравертебральное пространство.

Механизм блокады и распределения анестезии

TPVB вызывает ипсилатеральную блокаду соматических и симпатических нервов ( Рисунок 4 ) из-за прямого воздействия местного анестетика на соматические и симпатические нервы в TPVS, распространение в межреберье латерально и эпидуральное пространство медиально. Общий вклад эпидурального распространения в дерматомальное распределение анестезии после ТПВБ четко не определен.Однако некоторая степень ипсилатерального распространения местного анестетика в направлении эпидурального пространства, вероятно, имеет место у большинства пациентов, что приводит к большему распространению анестезии, чем при одном только паравертебральном распространении. Распределение анестетика в дерматоме после однократной инъекции большого объема различно и часто непредсказуемо, но инъекционные растворы обычно в некоторой степени распространяются как краниально, так и каудально к месту инъекции (, рис. 5, ). Тем не менее, метод множественных инъекций, при котором небольшие объемы (3–4 мл) местного анестетика вводятся на нескольких смежных грудных уровнях, предпочтительнее, чем однократная инъекция большого объема.Это особенно важно, когда требуется надежная анестезия над несколькими ипсилатеральными грудными дерматомами, например, когда TPVB используется для анестезии во время операции на груди. Сегментарная контралатеральная анестезия, прилегающая к месту инъекции, возникает примерно у 10% пациентов после однократной инъекции ТПВБ и может быть связана с эпидуральным или превертебральным распространением.

РИСУНОК 4. Сегментарная торакальная анестезия, достигаемая с помощью паравертебральных блокад.

РИСУНОК 5. Распространение 3 мл раствора местного анестетика после паравертебральной блокады (поясничный отдел позвоночника).

Может возникнуть двусторонняя симметричная анестезия из-за обширного эпидурального распространения или непреднамеренной интратекальной инъекции в дуральный рукав, особенно когда игла направлена ​​медиально или когда используется больший объем местного анестетика (> 25 мл). По этой причине пациенты должны находиться под наблюдением с той же бдительностью и такими же методами, как и те, которые используются для инъекций с использованием однократной эпидуральной инъекции большого объема.Ипсилатеральные подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы также могут иногда вовлекаться после нижнегрудных паравертебральных инъекций. Это происходит либо из-за эпидурального распространения, либо из-за распространенного субэндоторакального фасциального распространения в забрюшинное пространство, где расположены поясничные спинномозговые нервы. Влияние силы тяжести на кожное распространение анестезии после ТПВБ неизвестно, но может наблюдаться тенденция к предпочтительному накоплению инъецируемого раствора в зависимости от уровня.

Предпочтительно выполнять ТПВБ, когда пациент находится в сидячем положении, потому что анатомия поверхности лучше визуализируется, и пациенты часто чувствуют себя более комфортно.Однако, когда это невозможно или нецелесообразно, ТПВБ также можно выполнять в положении пациента на боку или на животе. Количество и уровни инъекций подбираются в соответствии с желаемым распространением местной анестезии. В этом примере описано описание TPVB для хирургии груди. Ориентиры на поверхности идентифицируются и отмечаются кожным маркером перед размещением блока (, рис. 6, ). Кожные метки также делаются на 2,5 см латеральнее средней линии на уровне грудной клетки, которые должны быть заблокированы.

РИСУНОК 6. Поверхностные ориентиры для грудных паравертебральных блоков.

Эти отметки указывают места введения иглы и должны располагаться над поперечным отростком позвонка ( Рисунок 7 ). Готовят стандартную ванночку для регионарной анестезии, и во время установки блока следует соблюдать строгую асептику. Для ТПВВ рекомендуется использовать иглу Туохи 22-го калибра (, рис. 8, ). В идеале игла должна иметь маркировку глубины на стержне. В качестве альтернативы рекомендуется использовать ограничитель глубины (см. Рисунок 8 ).Эпидуральный набор используется, если планируется введение катетера в TPVS. TPVB требует надлежащей премедикации для обеспечения приемлемости и комфорта пациента во время установки блока.

 

РИСУНОК 7. Соотношение между остистыми и поперечными отростками.

РИСУНОК 8. Иглы, обычно используемые для торакальной паравертебральной блокады с одной или несколькими инъекциями. Обратите внимание на ограничитель глубины, прикрепленный к игле для оценки глубины.

Метод потери сопротивления

Существует несколько различных методов TPVB.Классическая техника включает в себя выявление потери сопротивления. Кожу и подлежащие ткани инфильтрируют 1% лидокаином, а иглу блока вводят перпендикулярно коже во всех плоскостях до соприкосновения с поперечным отростком позвонка. Обратите внимание, что из-за острого угла наклона грудных позвонков в среднегрудном отделе контактирует поперечный отросток нижнего позвонка (, рисунки 9 и 10 ).

РИСУНОК 9. Соотношение между остистыми и поперечными отростками на грудном уровне.Из-за крутого наклона остистых отростков вниз на грудном уровне игла, введенная на уровне остистого отростка, контактирует с поперечным отростком нижележащего позвонка.

РИСУНОК 10. Техника «схождения» с поперечного отростка. A: Игла показана контактирующей с поперечным отростком. B: показано, как игла выходит из верхней части поперечного отростка. Ходьба снизу может быть безопаснее на грудном уровне.

Глубина контакта с поперечным отростком варьирует (3–4 см) и зависит от телосложения человека и уровня введения иглы. Глубина больше на уровне шейного и поясничного отделов позвоночника и меньше на уровне грудного отдела.

Во время введения иглы можно пропустить поперечный отросток и случайно проколоть плевру. Поэтому крайне важно найти и установить контакт с поперечным отростком, прежде чем вводить иглу слишком глубоко и рисковать плевральной пункцией.Чтобы свести к минимуму это осложнение, блокирующую иглу следует вводить только на максимальную глубину 4 см в грудном отделе и 5 см в шейном и поясничном отделах. Если кость не соприкасается, следует предположить, что игла находится между двумя соседними поперечными отростками. Иглу следует вывести в подкожную клетчатку и снова ввести краниально или каудально на ту же глубину (4 см) до контакта с костью.

Если кость все еще не обнаружена, иглу продвигают еще на сантиметр и вышеописанную процедуру повторяют до тех пор, пока не будет идентифицирован поперечный отросток.Затем иглу проводят выше или ниже (безопаснее) поперечного отростка и постепенно продвигают до тех пор, пока не будет выявлена ​​потеря сопротивления, когда игла пересекает верхнюю реберно-поперечную связку в TPVS (, рис. 11, ; см. , рис. 3, ).

РИСУНОК 11. Техника паравертебральной блокады. Игла (1) сначала продвигается до контакта с поперечным отростком (4), затем перенаправляется краниально (2) или каудально, чтобы выйти из поперечного отростка и войти в паравертебральное пространство.Другими показанными структурами являются остистый отросток (3) и дисперсия красителя в паравертебральном пространстве и межреберной борозде.

Советы NYSORA

Карта сайта
  • «Выход» за нижнюю часть поперечного отростка рекомендуется в случае, если игла коснулась ребра, а не поперечного отростка. Когда это происходит, ходьба за ребро краниально может привести к пневмотораксу.
  • Обычно это происходит в пределах 1,0–1,5 см от верхнего края поперечного отростка (см. , рисунок 3 ).Несмотря на то, что при прохождении иглы через верхний реберно-поперечный отросток можно оценить едва уловимый «хлопок» или «выдавливание», на него не следует полностью полагаться. Наоборот, глубина введения иглы должна определяться начальным контактом с костью (кожный поперечный отросток + 1,0–1,5 см).

Техника заданного расстояния

TPVB также может быть выполнен путем продвижения иглы на заданное фиксированное расстояние (1 см) после того, как игла выйдет за пределы поперечного отростка, без потери сопротивления (, рис. 12A, и , B, ).Сторонники этой техники очень успешно использовали ее с низким риском развития пневмоторакса. Рекомендуется использовать маркер глубины, чтобы избежать случайной плевральной или легочной пункции.

РИСУНОК 12. Угол иглы для контакта с поперечным отростком (A) и выхода из поперечного отростка вниз (B). После контакта с поперечным отростком иглу снимают и вводят на 1,5 см глубже, обращая внимание на отметки глубины или используя резиновую пробку (рис. 8).

Советы NYSORA

Карта сайта
  • Выполните ТПВБ в положении пациента сидя.
  • Поверхностные ориентиры всегда должны быть идентифицированы и отмечены кожным маркером.
  • Используйте иглы с маркировкой глубины, чтобы облегчить оценку глубины введения.
  • Перед дальнейшим продвижением иглы необходимо найти и установить контакт с поперечным отростком.
  • Глубина контакта поперечного отростка варьирует у одного и того же пациента на разных уровнях грудной клетки.Он наиболее глубок в шейном, верхне- и нижнегрудном отделах, а наиболее мелок в среднегрудном отделе.
  • Игла не должна продвигаться более чем на 1,5 см за пределы контакта с поперечным отростком.
  • Избегайте медиального направления иглы во избежание случайного эпидурального или интратекального введения иглы.
  • Установка торакального паравертебрального катетера

Если планируется непрерывная ТПВБ (НППВ), катетер вводится через иглу Туохи в ТПВС.В отличие от эпидуральной катетеризации, во время введения паравертебрального катетера обычно возникает определенное сопротивление. Этому может способствовать введение 5–10 мл физиологического раствора для создания пространства перед введением катетера. Необычно бесшовное прохождение катетера должно вызвать подозрение на интраплевральное расположение. Возможно, самым безопасным и простым методом введения катетера в TPVS является размещение его под прямым контролем из открытой грудной полости. Очевидно, что это требует открытой грудной клетки и, следовательно, делается исключительно у пациентов, перенесших торакотомию.

Этот метод включает отражение париетальной плевры от заднего края раны к телам позвонков на протяжении нескольких грудных сегментов, тем самым создавая экстраплевральный паравертебральный карман ( Рисунок 13 ), в который чрескожно вводится катетер против углов обнаженных ребер. Плевра прилегает к грудной стенке, грудная клетка закрыта. Этот метод можно очень эффективно комбинировать с преинцизионной однократной чрескожной торакальной паравертебральной инъекцией для обеспечения периоперационной анальгезии во время торакальной хирургии.

РИСУНОК 13. A: Установка экстраплеврального паравертебрального катетера у младенца под визуальным контролем. На рисунке показан зажим для изогнутой артерии, который был вставлен в экстраплевральный паравертебральный карман, созданный путем отражения париетальной плевры от заднего края раны к телам позвонков над несколькими грудными дерматомами. B: Установка экстраплеврального паравертебрального катетера под визуальным контролем у младенца. На рисунке показана игла Туохи, введенная из нижнего межреберья в грудное паравертебральное пространство; .ранее созданный экстраплевральный паравертебральный карман. Затем через иглу Туохи вводят катетер и фиксируют его на месте в углах обнаженных ребер, после чего плевра повторно сшивается и грудная клетка закрывается.

Советы NYSORA

Карта сайта
  • Введение физиологического раствора или болюсной дозы местного анестетика перед введением катетера облегчает введение катетера.
  • Очень легкое прохождение катетера (> 6 см) должно вызвать подозрение на внутриплевральное размещение.- Катетер не следует вводить >3 см, чтобы предотвратить их миграцию в эпидуральное пространство.

Показания

TPVB показан для анестезии и обезболивания при односторонних хирургических вмешательствах на груди и животе. Часто сообщаемые показания перечислены в таблице  1 . Сообщалось также об использовании двустороннего TPVB.

ТАБЛИЦА 1.

Показания к торакальной паравертебральной блокаде.
Анестезия
Хирургия груди
Герниорафия (грудопоясничная анестезия)
Исследование ран грудной клетки
Послеоперационная анальгезия (как часть сбалансированного обезболивающего режима)
Торакотомия
Торакоабдоминальная хирургия пищевода
Видеоторакоскопическая хирургия
Холецистэктомия
Хирургия почек
Хирургия груди
Герниорафия
Резекция печени
Аппендэктомия
Малоинвазивная кардиохирургия
Традиционная кардиохирургия (двусторонняя ТПВБ)
Лечение хронической боли
Доброкачественная и злокачественная невралгия
Разное
Постгерпетическая невралгия
Облегчение плевритной боли в груди
Множественные переломы ребер
Лечение гипергидроза
Боль в капсуле печени после тупой травмы живота
Сокращение: ТПВБ, торакальная паравертебральная блокада.

Противопоказания

Противопоказания для TPVB включают инфекцию в месте инъекции, аллергию на местный анестетик, эмпиему и новообразование, занимающее паравертебральное пространство. Коагулопатия, нарушения свертываемости крови или пациенты, получающие антикоагулянты, являются относительными противопоказаниями для TPVB. Следует соблюдать осторожность у пациентов с кифосколиозом или деформированными позвоночниками, а также у тех, кто ранее перенес торакальные операции. Деформация грудной клетки в первом случае может предрасполагать к непреднамеренной текальной или плевральной пункции, а измененная паравертебральная анатомия из-за фиброзной облитерации паравертебрального пространства или спаек легкого с грудной стенкой во втором может предрасполагать к легочной пункции.

Выбор местного анестетика

Поскольку TPVB не приводит к двигательной слабости конечностей, длительная анальгезия почти всегда желательна при TPVB. Следовательно, обычно используются местные анестетики длительного действия. К ним относятся бупивакаин или левобупивакаин 0,5% и ропивакаин 0,5%. При однократной ТПВВ аликвоты вводят 20–25 мл местного анестетика, тогда как при многократной ТПВВ вводят 4–5 мл местного анестетика на каждом запланированном уровне.Максимальная доза местного анестетика должна быть скорректирована у пожилых, плохо питающихся и ослабленных пациентов.

TPVS хорошо васкуляризирован, что приводит к относительно быстрой абсорбции местного анестетика в системный кровоток. Следовательно, максимальная концентрация местного анестетика в плазме достигается быстро. Эпинефрин (2,5–5,0 мкг/мл), содержащий растворы местных анестетиков, можно использовать во время начальной инъекции, поскольку он снижает системную абсорбцию и, таким образом, снижает вероятность токсичности.

Эпинефрин также способствует увеличению максимально допустимой дозы местного анестетика. Продолжительность анестезии после ТПВБ колеблется в пределах 3–4 ч, но анальгезия часто длится гораздо дольше (8–18 ч). Если планируется непрерывная ТПВБ (ПТПВВ), например, для послеоперационной анальгезии после торакотомии или постоянного обезболивания при множественных переломах ребер, то начинают инфузию бупивакаина или 0,25% левобупивакаина или 0,2% ропивакаина со скоростью 0,1–0,2 мл/кг/ч. после первоначальной болюсной инъекции и продолжали в течение 3–4 дней или по показаниям.Наш опыт показывает, что использование более высокой концентрации местного анестетика (например, 0,5% бупивакаина вместо 0,25%) для CTPVB не приводит к улучшению качества обезболивания и может увеличить вероятность токсичности местного анестетика.

Советы NYSORA

Карта сайта
  • Рассмотрите возможность использования лидокаина или хлорпрокаина для кожной и подкожной инфильтрации, чтобы уменьшить общую дозу более токсичного местного анестетика длительного действия.
  • Используйте адреналинсодержащий (например,g., 1:200 000 или 1:400 000) местный анестетик длительного действия, поскольку он снижает системную абсорбцию и, следовательно, потенциал системной токсичности.
  • Доза местного анестетика должна быть скорректирована у пожилых людей и лиц с нарушением функции печени и почек.

Практическое лечение торакальной паравертебральной блокады

Хирургия молочной железы

Торакальная паравертебральная инъекция местного анестетика на нескольких уровнях (от C7 до T6) в сочетании с внутривенной седацией эффективна для хирургической анестезии во время крупных операций на груди (, рисунок 14, ).Остистый отросток C7 является наиболее заметным шейным остистым отростком; нижний край лопатки соответствует Т7. По сравнению с пациентами, которые получают только общую анестезию (ОА), пациенты, которые получают многократные инъекции TPVB для обширной операции на груди, испытывают меньшую послеоперационную боль, требуют меньшего количества анальгетиков и реже испытывают тошноту и рвоту после операции.

РИСУНОК 14. A: Выполняется обширная операция по реконструкции молочной железы под паравертебральной блокадой. B: Пациент находится под седацией с помощью инфузии пропофола.Изображения демонстрируют, насколько мощной может быть паравертебральная блокада как в качестве анестезирующего, так и обезболивающего метода.

Однако, чтобы эффективно использовать технику многократной инъекции TPVB для анестезии во время операции на груди, необходимо понимать сложную иннервацию груди. Передняя и латеральная грудная стенка получает сенсорную иннервацию от передних и латеральных кожных ветвей межреберных нервов (Т2-Т6), подмышечной впадины (Т1-Т2), подключичной области от надключичных нервов (С4-С5) и грудных нервов. мышцы от латерального (С5-С6) и медиального (С7-С8) грудных нервов.

Также может быть перекрывающаяся сенсорная иннервация с контралатеральной стороны грудной клетки. Эта сложная иннервация груди от сегментов позвоночника C4–T6 объясняет, почему TPVB не может обеспечить полную анестезию при диссекции над грудной мышцей или подключичной областью. Однако это можно преодолеть с помощью надлежащей седации во время операции, а также с помощью инъекций местного анестетика хирургом во время операции в чувствительные области. Инъекция местного анестетика подкожно по нижнему краю ключицы или для проведения ипсилатеральной блокады поверхностного шейного сплетения с целью анестезии надключичных нервов (С4-С5) минимизирует дискомфорт и потребность в седативных и обезболивающих средствах во время операции.

Комбинация мидазолама, инфузии пропофола или внутривенного введения опиоидов может быть использована для обеспечения комфорта пациентов во время операции. Дексмедетомидин, высокоселективный агонист α2-адренорецепторов, с его седативными, анальгезирующими свойствами и способностью к минимальной угнетению дыхания или его отсутствию, является полезной альтернативой для седации во время операции на груди при ТПВБ.

В сочетании с общей анестезией можно использовать однократную инъекцию TPVB с ропивакаином (2 мг/кг, разбавленную до 20 мл 0,9% солевым раствором) с адреналином 1:200 000, выполненную до индукции ГА.Это обеспечивает отличное послеоперационное обезболивание, снижает потребность в послеоперационных анальгетиках, уменьшает послеоперационную рвоту, способствует более раннему возобновлению приема пероральной жидкости, уменьшает послеоперационное снижение дыхательной функции и ускоряет восстановление послеоперационной механики дыхания.

Обезболивание после торакотомии
CTPVB — эффективный метод обезболивания после торакотомии ( Рисунок 15 ). В идеале, ТПВВ следует проводить до разреза торакотомии с помощью чрескожно вводимого катетера и продолжать в течение 4–5 дней после операции.Однако, если экстраплевральный паравертебральный катетер устанавливается под прямым контролем изнутри грудной клетки во время операции, то однократная инъекция TPVB может быть выполнена на уровне торакотомного разреза перед хирургическим разрезом, и начинается непрерывная инфузия местного анестетика. после установки катетера. Анальгезия, достигаемая с помощью CTPVB, сравнима с эпидуральной анальгезией, но с меньшей гипотензией, задержкой мочи и побочными эффектами, обычно наблюдаемыми при эпидуральном введении опиоидов.   Потребность в опиоидах при таком подходе значительно снижается с помощью CTPVB, а обезболивание превосходит только IVPCA.

РИСУНОК 15. Грудные паравертебральные блокады у больных после торакотомии. Типичная последовательность касания поперечного отростка (А) и отступления на 1 см вглубь поперечного отростка вверх или вниз (В).

Множественные переломы ребер
ТПВБ является эффективным методом облегчения боли у пациентов с односторонними множественными переломами ребер.Однократная торакальная паравертебральная инъекция 25 мл 0,5% бупивакаина вызывает облегчение боли в среднем на 10 часов и улучшает дыхательную функцию и газовый состав артериальной крови. Чтобы избежать рецидива боли и ухудшения дыхательной функции, торакальный паравертебральный катетер может быть введен на полпути между самым высоким и самым низким сломанным ребром, а CTPVB может быть начата после введения начальной болюсной инъекции.

CTPVB в сочетании с НПВП обеспечивает постоянное облегчение боли и вызывает устойчивое улучшение параметров дыхания и артериальной оксигенации.Поскольку TPVB не вызывает задержки мочи и не влияет на двигательную функцию нижних конечностей, она полезна у пациентов с множественными переломами ребер, которые также имеют сопутствующую травму поясничного отдела позвоночника, поскольку она также позволяет проводить непрерывную неврологическую оценку признаков компрессии спинного мозга.

Фармакокинетические соображения

Во время CTPVB обычно используются относительно большие дозы местных анестетиков. Таким образом, существует возможность токсичности местных анестетиков, и пациенты должны находиться под пристальным наблюдением во время CTPVB, а инфузия должна быть прекращена при появлении симптомов.Во время длительной торакальной паравертебральной инфузии происходит постепенное накопление местного анестетика в плазме, и концентрация препарата в плазме может превышать порог токсичности центральной нервной системы (например, 2,0–4,5 мкг/мл для бупивакаина). Несмотря на системную кумуляцию, местная анестезия токсична редко. Это может быть связано с тем, что, хотя общая концентрация местного анестетика в плазме увеличивается после операции, свободная фракция препарата остается неизменной и может быть связано с послеоперационным увеличением концентрации α1-кислого гликопротеина – белка, который связывается с местными анестетиками. .Также наблюдается большее увеличение энантиомера S-бупивакаина, что связано с более низкой токсичностью, чем у R-энантиомера. Из-за опасений системной кумуляции и токсичности местных анестетиков при длительной паравертебральной инфузии предпочтительно использовать местные анестетики с более низким потенциалом токсичности, такие как ропивакаин. Следует также соблюдать осторожность у пожилых и ослабленных пациентов, а также у пациентов с нарушением функции печени и почек.

Осложнения и как их избежать

По опубликованным данным частота осложнений после ТПВБ относительно низкая и варьирует от 2.6%–5%. К ним относятся пункция сосудов (3,8%), гипотензия (4,6%), плевральная пункция (1,1%) и пневмоторакс (0,5%). В отличие от торакальной эпидуральной анестезии гипотензия редко возникает у пациентов с нормоволемией после ТПВБ, поскольку симпатическая блокада является односторонней. Однако TPVB может выявить гиповолемию и привести к гипотензии. Таким образом, TPVB следует использовать с осторожностью у пациентов с гиповолемией или гемодинамически лабильными. Тем не менее, гипотензия редко возникает даже после двусторонней ТПВ, вероятно, из-за сегментарного характера двусторонней симпатической блокады.

Плевральная пункция и пневмоторакс — два осложнения, которые часто отговаривают анестезиологов от выполнения ТПВБ. Непреднамеренная плевральная пункция после ТПВБ встречается редко и может не привести к пневмотораксу, который обычно незначителен и поддается консервативному лечению. Признаки, указывающие на плевральную пункцию во время ТПВБ, выраженная потеря сопротивления при попадании иглы в грудную полость, кашель, появление острой боли в груди или плече или внезапная гипервентиляция. Вопреки распространенному мнению, аспирация воздуха через иглу невозможна, за исключением случаев непреднамеренного прокола легкого или аспирации воздуха, который мог попасть в плевральную полость во время удаления стилета.Такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет возможного развития пневмоторакса. Следует иметь в виду, что пневмоторакс может иметь отсроченное начало, а рентгенограмма грудной клетки, сделанная слишком рано для исключения пневмоторакса, может не дать окончательных результатов. Даже рентгенологическое контрастное исследование с использованием рентгенограммы грудной клетки может быть трудным для интерпретации, потому что внутриплевральный контраст быстро рассеивается, не определяет какую-либо конкретную анатомическую плоскость и имеет тенденцию распространяться на углы диафрагмы или горизонтальную щель.Системная токсичность местного анестетика может возникнуть из-за непреднамеренной внутрисосудистой инъекции или использования чрезмерной дозы местного анестетика. Раствор местного анестетика следует вводить аликвотами, а дозировку следует корректировать у пожилых и ослабленных пациентов. Предлагается использовать раствор местного анестетика, содержащий адреналин, чтобы распознать внутрисосудистую инъекцию и уменьшить всасывание местного анестетика в системный кровоток. Также может произойти непреднамеренная эпидуральная, субдуральная или интратекальная инъекция и спинальная анестезия.Опубликованные данные свидетельствуют о том, что эти осложнения чаще возникают при медиальном направлении иглы, но могут возникать и при обычном положении иглы из-за непосредственной близости иглы к дуральной манжете и межпозвонковому отверстию. Таким образом, игла никогда не должна быть направлена ​​​​медиально, и необходимо позаботиться о том, чтобы исключить интратекальную инъекцию, регулярно выполняя аспирационную пробу перед инъекцией. Транзиторный ипсилатеральный синдром Горнера может иногда развиваться после ТПВБ. Это связано с краниальным распространением местного анестетика на звездчатый ганглий или на преганглионарные волокна первых нескольких сегментов грудного отдела спинного мозга.Также сообщалось о двустороннем синдроме Горнера, который может быть связан с эпидуральным распространением или превертебральным распространением на контралатеральный звездчатый ганглий. Сенсорные изменения в руке и нижней конечности также могут возникать после TPVB. Первое связано с распространением местного анестетика на нижние компоненты ипсилатерального плечевого сплетения (C8 и T1), а второе связано с распространением субэндоторакального фасциального распространения в ипсилатеральное забрюшинное пространство, где расположены поясничные спинномозговые нервы (обсуждалось ранее). , но эпидуральное распространение как причину нельзя исключать.Моторная блокада или двусторонняя симметричная анестезия нижних конечностей встречается редко. Обычно это свидетельствует о значительном эпидуральном распространении и может быть более распространенным, если большие объемы местного анестетика (> 25–30 мл) вводятся на одном уровне. Таким образом, если желательно широкое сегментарное распространение анестезии, предпочтительнее выполнять технику множественных инъекций или вводить меньший объем местного анестетика на нескольких уровнях на расстоянии нескольких дерматомов друг от друга.

ПОЯСНИЧНЫЙ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫЙ БЛОК

Поясничная паравертебральная блокада (LPVB) технически аналогична TPVB, но из-за различий в анатомии грудного и поясничного паравертебральных пространств эти два паравертебральных метода описываются отдельно.ЛПВБ чаще всего используется в сочетании с ТПВБ в качестве грудопоясничной паравертебральной блокады для хирургической анестезии при паховой грыжесечении.

Анатомия

Поясничное паравертебральное пространство (LPVS) ограничено спереди и сбоку большой поясничной мышцей; медиально телами позвонков, межпозвонковыми дисками и межпозвонковым отверстием с его содержимым; а сзади поперечным отростком и связками, расположенными между соседними поперечными отростками.В отличие от TPVS, который содержит жировую ткань, LPVS занят преимущественно большой поясничной мышцей. Большая поясничная мышца состоит из мясистой передней части, которая образует основную массу мышцы, и тонкой добавочной задней части. Основная масса начинается с переднебоковой поверхности тел позвонков, а добавочная часть начинается с передней поверхности поперечного отростка. Две части сливаются, образуя большую поясничную мышцу, за исключением области вблизи тел позвонков, где две части разделены тонкой фасцией, внутри которой лежат корешки поясничных спинномозговых нервов и восходящие поясничные вены.Вентральные ветви корешков поясничных спинномозговых нервов проходят латерально в этой внутримышечной плоскости, образованной двумя частями большой поясничной мышцы, и образуют поясничное сплетение в веществе большой поясничной мышцы. Поясничная мышца окружена фиброзной оболочкой, «поясничной оболочкой», которая продолжается латерально в виде фасции, покрывающей квадратную мышцу поясницы. Во время LPVB местный анестетик вводится перед поперечным отростком в треугольное пространство между двумя частями большой поясничной мышцы, содержащей корешок поясничного спинномозгового нерва.LPVS медиально сообщается с эпидуральным пространством.

Ряд сухожильных дуг проходит через суженные части тел поясничных позвонков, через которые проходят поясничные артерии и вены и симпатические волокна. Эти сухожильные дуги могут обеспечивать путь для распространения местного анестетика из LPVS на переднебоковую поверхность тела позвонка, превертебральное пространство и контралатеральную сторону, а также могут быть путем, по которому иногда может быть вовлечена ипсилатеральная поясничная симпатическая цепочка.

  • Механизм блокады и распределения
    Анестезия

Поясничная паравертебральная инъекция вызывает ипсилатеральную кожную анестезию ( Рисунок 16 ) за счет прямого воздействия местного анестетика на поясничные спинномозговые нервы и медиального распространения в эпидуральное пространство через межпозвонковое отверстие. Вклад эпидурального распространения в общее распределение анестезии после ЛПВБ неизвестен, но, вероятно, происходит у большинства пациентов и зависит от объема местного анестетика, вводимого на данном уровне.

РИСУНОК 16. Сегментарное распределение анестезии на пояснично-паравертебральном уровне.

Ипсилатеральная симпатическая блокада также может возникать из-за эпидурального распространения или распространения местного анестетика вперед через сухожильные дуги к коммуникантным ветвям или поясничной симпатической цепи.

Пояснично-паравертебральная блокада может выполняться в положении пациента сидя, на боку или на животе. Ориентиры на поверхности должны быть идентифицированы и отмечены кожным маркером до размещения блока.Остистый отросток позвонка на блокируемых уровнях представляет собой срединную линию, гребень подвздошной кости соответствует промежутку L3-L4, а кончик лопатки соответствует остистому отростку Т7. Маркировку кожи также делают на 2,5 см латеральнее средней линии на уровнях, которые должны быть заблокированы ( рис. 17А ), или можно провести линию на 2,5 см латеральнее средней линии и проводить инъекции по этой линии ( рис. 17В и С ).

РИСУНОК 17. A: Поверхностные ориентиры и места введения иглы для поясничной паравертебральной блокады. B и C: введение иглы.

Подготавливается стандартная ложка для регионарной анестезии; во время установки блока необходимо соблюдать строгую асептику. Для LPVB используется 8-сантиметровая игла 22 калибра с наконечником Туохи (см. , рис. 1–8 ). Как и в рекомендациях для TPVB, рекомендуется использовать иглы с маркировкой глубины на стержне иглы или защитный кожух, указывающий глубину (см. , рис. 1–8 ).Продвижение иглы на заданное фиксированное расстояние (1,5–2,0 см) за поперечный отросток, не вызывая парестезии, является методом, наиболее часто используемым для выполнения ЛПВБ. Блок-иглу вводят перпендикулярно коже до соприкосновения с поперечным отростком. Глубина контакта поперечного отростка вариабельна (4–6 см) и зависит от телосложения больного. Как только поперечный отросток идентифицирован, отмечают отметку на игле или корректируют маркер глубины так, чтобы он был равен 1.5-2,0 см за пределами кожно-поперечного отростка. Затем иглу выводят в подкожную клетчатку и снова вводят под углом 10–15° вверх или вниз так, чтобы она соскальзывала с верхнего или нижнего края поперечного отростка, аналогично технике торакальной паравертебральной блокады (см. рис. ). 11 ). Иглу продвигают еще на 1,5–2,0 см за пределы контакта с поперечным отростком или до достижения маркера глубины. После отрицательной аспирации крови или спинномозговой жидкости (ЦСЖ) вводят местный анестетик.Поскольку распространение местного анестетика после однократной поясничной паравертебральной инъекции большого объема непредсказуемо, чаще используется метод многократного введения, при котором 4–5 мл местного анестетика вводится на каждом уровне.

Выбор местного анестетика

Как и для TPVB, для LPVB обычно используются местные анестетики длительного действия, такие как 0,5% бупивакаин, 0,5% ропивакаин или 0,5% левобупивакаин. При многократном введении ЛПВБ на каждый уровень вводят 4–5 мл местного анестетика.Анестезия развивается примерно через 15–30 минут и длится 3–6 часов. Анальгезия также носит длительный характер (12–18 ч) и обычно превышает продолжительность анестезии. Данных о фармакокинетике местного анестетика после ЛПВБ нет. Тем не менее, добавление адреналина (2,5–5,0 мкг/мл) к местному анестетику может снизить системную абсорбцию и снизить вероятность токсичности.

Показания и противопоказания

LPVB обычно используется в сочетании с TPVB (от T10 до L2) для хирургической анестезии при паховой грыжесечении.Он также может быть эффективен для спасения пациентов с сильной болью после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Его также можно использовать в диагностических целях при оценке боли в паху или половых органах, например, после синдрома защемления нерва после паховой грыжи.

Противопоказания для LPVB аналогичны TPVB, но следует соблюдать осторожность у пациентов, получающих антикоагулянты или профилактические антикоагулянты, поскольку сообщалось о гематоме поясничной мышцы с поясничной плексопатией.

Осложнения и способы их предотвращения
Опубликованные данные свидетельствуют о том, что осложнения после ЛПВБ возникают редко.Тем не менее, возможно непреднамеренное введение местного анестетика во внутрисосудистое, эпидуральное или подоболочечное пространство во время ЛПВБ, и это может быть более распространенным, если игла направлена ​​медиально. Таким образом, направление иглы блока во время введения должно оставаться перпендикулярным коже, и следует избегать медиального угла наклона. Также может произойти внутрибрюшинная инъекция или повреждение внутренних органов (почечных), хотя это может произойти только в результате грубой технической ошибки. Двигательная слабость, затрагивающая ипсилатеральную четырехглавую мышцу, может возникнуть, если блокируется спинномозговой нерв L2 (бедренный нерв L2–L4).

ОБЗОР

Надлежащее обучение необходимо для овладения стереотаксическими методами, необходимыми для обеспечения высокого уровня успеха. Грудная паравертебральная блокада вызывает одностороннюю блокаду соматических и симпатических нервов, которая достаточна для хирургической анестезии во время операции на груди и для обезболивания, когда боль имеет одностороннее происхождение из груди или живота. Он также был описан как спасательная анальгетическая терапия у пациентов с переломами ребер и нарушением дыхания. Люмбальная паравертебральная блокада в клинической практике применяется реже.Как грудопоясничная паравертебральная блокада эффективна для хирургической анестезии при паховой грыжесечении.

Гемодинамическая стабильность обычно сохраняется после паравертебральной блокады из-за одностороннего характера симпатической блокады. Двигательная функция мочевого пузыря и нижних конечностей также сохранена, в послеоперационном периоде не требуется дополнительной сестринской бдительности. Сообщалось также об успешном клиническом применении двусторонней паравертебральной блокады.

ССЫЛКИ

  • Кармакар М.К.: Торакальная паравертебральная блокада.Анестезиология 2001;95:771–780.
  • Richardson J, Lonnqvist PA: Торакальная паравертебральная блокада. Бр Дж. Анаст 1998; 81: 230–238.
  • Чима С.П., Илсли Д., Ричардсон Дж. и др.: Термографическое исследование паравертебральной анальгезии. Анестезия 1995; 50: 118–121.
  • Eason MJ, Wyatt R: Паравертебральная торакальная блокада — переоценка. Анестезия 1979; 34: 638–642.
  • Coveney E, Weltz CR, Greengrass R и др.: Использование паравертебральной блокады при хирургическом лечении рака молочной железы: опыт 156 случаев.Энн Сург 1998; 227: 496–501.
  • Гринграсс Р., О’Брайен Ф., Лиерли К. и др.: Паравертебральная блокада при хирургии рака молочной железы. Can J Anaesth 1996; 43: 858–861.
  • Кляйн С.М., Берг А., Стил С.М. и др.: Торакальная паравертебральная блокада при хирургии груди. Анест Аналг 2000; 90: 1402–1405.
  • Кармакар М.К., Букер П.Д., Фрэнкс Р. и др.: Непрерывная экстраплевральная паравертебральная инфузия бупивакаина для обезболивания после торакотомии у младенцев раннего возраста.Бр Дж. Анаст 1996; 76: 811–815.
  • Lonnquist PA, Hesser U: Рентгенологическое и клиническое распространение торакальной паравертебральной блокады у младенцев и детей. Педиатр Анаест 1993; 3: 83–87.
  • Lonnqvist PA: Непрерывная паравертебральная блокада у детей. Начальный опыт [см. комментарии]. Анестезия 1992; 47: 607–609.
  • Dugan DJ, Samson PC: Хирургическое значение эндоторакальной фасции. Анатомические основы эмпиемэктомии и других экстраплевральных техник.Ам Дж. Сург 1975; 130: 151–158.
  • Кармакар М.К., Квок В.Х., Кью Дж. Грудной паравертебральный блок: рентгенологическое свидетельство контралатерального распространения кпереди от тел позвонков. Бр Дж. Анаст 2000; 84: 263–265.
  • Кармакар М.К., Чанг Д.К.: Вариабельность грудного паравертебрального блока. Игнорируем ли мы эндоторакальную фасцию? [письмо]. Reg Anesth Pain Med 2000; 25: 325–327.
  • Moore DC, Bush WH, Scurlock JE: Блокада межреберных нервов: рентгеноанатомическое исследование техники и абсорбции у людей.Анест Аналг 1980; 59: 815–825.
  • Tenicela R, Pollan SB: Техника паравертебрально-перидуральной блокады: односторонняя торакальная блокада. Клин Дж. Пейн 1990; 6: 227–234.
  • Nunn JF, Slavin G: Блокада заднего межреберного нерва для обезболивания после холецистэктомии. Анатомическая основа и эффективность. Бр Дж. Анаст 1980; 52: 253–260.
  • Conacher ID: Инъекция смолы в грудные паравертебральные пространства. Бр Дж. Анаст, 1988; 61: 657–661.
  • Purcell-Jones G, Pither CE, Justins DM: Блокада паравертебрального соматического нерва: клиническое, рентгенографическое и компьютерно-томографическое исследование у пациентов с хронической болью.Анест Аналг 1989; 68: 32–39.
  • Кармакар М.К., Гин Т., Хо А.М.: Ипсилатеральная грудо-поясничная анестезия и паравертебральное распространение после низкогрудной паравертебральной инъекции. Бр Дж. Анаст 2001; 87: 312–316.
  • Сайто Т., Галлахер Э.Т., Катлер С. и др.: Расширенная односторонняя анестезия. Новая методика или паравертебральная анестезия? Рег Анест 1996; 21: 304–307.
  • Сайто Т., Ден С., Танума К. и др.: Анатомические основы паравертебральной анестезиологической блокады: жидкостное сообщение между грудным и поясничным паравертебральными регионами.Сур Радиол Анат 1999;21:359–363.
  • Кармакар М.К., Кричли Л.А., Хо А.М. и др.: Непрерывная торакальная паравертебральная инфузия бупивакаина для обезболивания у пациентов с множественными переломами ребер. Грудь 2003; 123: 424–431.
  • Gilbert J, Hultman J: Торакальная паравертебральная блокада: метод обезболивания. Acta Anaesthesiol Scand 1989; 33:142–145.
  • Richardson J, Jones J, Atkinson R: Влияние торакальной паравертебральной блокады на межреберные соматосенсорные вызванные потенциалы.Анест Аналг 1998; 87: 373–376.
  • Сабанатан С., Смит П.Дж., Прадхан Г.Н. и др.: Непрерывная блокада межреберных нервов для облегчения боли после торакотомии. Энн Торак Сург 1988; 46: 425–426.
  • Ричардсон Дж., Сабанатан С., Джонс Дж. и др.: Проспективное рандомизированное сравнение предоперационного и непрерывного сбалансированного эпидурального или паравертебрального введения бупивакаина в отношении боли после торакотомии, функции легких и реакции на стресс. Бр Дж. Анаст 1999; 83: 387–392.
  • Weltz CR, Greengrass RA, Lyerly HK: Амбулаторное хирургическое лечение карциномы молочной железы с использованием паравертебральной блокады.Энн Сург 1995; 222:19–26.
  • Сабанатан С., Мирнс А.Дж., Бикфорд С.П. и др.: Эффективность непрерывной экстраплевральной блокады межреберного нерва при постторакотомической боли и легочной механике. Бр Дж. Сург 1990; 77: 221–225.
  • Matthews PJ, Govenden V: Сравнение непрерывных паравертебральных и экстрадуральных инфузий бупивакаина для облегчения боли после торакотомии. Бр Дж. Анаст 1989; 62: 204–205.
  • Carabine UA, Gilliland H, Johnston JR и др.: Обезболивание при торакотомии.Сравнение потребности в морфине при экстраплевральной инфузии бупивакаина. Рег Анест 1995; 20: 412–417.
  • Кармакар М.К., Чуй П.Т., Джойнт Г.М. и др.: Торакальная паравертебральная блокада для лечения боли, связанной с множественными переломами ребер, у пациентов с сопутствующей травмой поясничного отдела позвоночника. Reg Anesth Pain Med 2001; 26: 169–173.
  • Dauphin A, Gupta RN, Young JE и др. Концентрация бупивакаина в сыворотке крови во время непрерывной экстраплевральной инфузии. Can J Anaesth 1997; 44: 367–370.
  • Беррисфорд Р.Г., Сабанатан С., Мирнс А.Дж. и др. Концентрация бупивакаина и его энантиомеров в плазме во время непрерывной экстраплевральной блокады межреберного нерва. Бр Дж. Анаст 1993; 70: 201–204.
  • Кларк Б.Дж., Хамди А., Беррисфорд Р.Г. и др.: Обращенно-фазовый и хиральный высокоэффективный жидкостный хроматографический анализ бупивакаина и его энантиомеров
    в клинических образцах после непрерывной экстраплюральной инфузии. Дж. Хроматогр 1991; 553:383–390.
  • Лоннквист П.А., Маккензи Дж., Сони А.К. и др.: Паравертебральная блокада. Частота неудач и осложнений. Анестезия 1995; 50: 813–815.
  • Ричардсон Дж., Сабанатан С.: Торакальная паравертебральная анальгезия. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39:1005–1015.
  • Farny J, Drolet P, Girard M: Анатомия заднего доступа к блокаде поясничного сплетения. Can J Anaesth 1994; 41: 480–485.
  • Кляйн С.М., Гринграсс Р.А., Вельц С. и др. Блокада паравертебральных соматических нервов при амбулаторной паховой грыжесечении: расширенный отчет о 22 пациентах.Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 306–310.
  • Вассеф М.Р., Рандаццо Т., Уорд В.: Блокада паравертебрального нервного корешка при паховой грыжесечении — сравнение с подходом полевой блокады. Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 451–456.
  • Murata H, Salviz EA, Chen S, Vandepitte C, Hadzic A. История болезни: непрерывная торакальная паравертебральная блокада под ультразвуковым контролем для амбулаторного лечения острой боли при многоуровневых односторонних переломах ребер Anesth Analg. 2013 г., январь; 116 (1): 255–257.

Лечение боли в пояснице повторным вытяжением

Исходная информация

Если у вас раньше была боль в пояснице или вы работали с людьми, страдающими от боли в пояснице, вы, вероятно, слышали о методе Маккензи и многократном вытяжении. Вы знаете историю о том, как Робин Маккензи впервые наткнулся на эту идею?

Он работал с пациентом, который страдал от хронической боли в пояснице с корешковыми симптомами вниз по ноге. Робин опаздывал в клинику и сказал пациенту лечь лицом вниз на процедурный стол и что он вернется через несколько минут.Чего Робин не знал, так это того, что процедурный стол был оставлен под наклоном. Когда он вернулся в палату, он обнаружил, что его пациент лежит лицом вниз, его голова лежит на приподнятой части стола, а спина выгнута под крутым углом. Первоначально Робин беспокоился, обнаружив своего пациента в таком положении, потому что считалось, что такое сильное вытяжение может серьезно повредить позвоночник. Пациент лежал так около пяти минут, и Робин нервничал, что из-за этого ему будет гораздо больнее.Однако, когда он обратился к пациенту, тот сказал ему, что вся боль в его ноге утихла. С тех пор Робин экспериментировал с поясничным вытяжением в качестве лечебного вмешательства и в конечном итоге разработал свой собственный метод лечения, который получил широкое признание во многих дисциплинах.

Если вы хотите услышать историю от самого Робина Маккензи, перейдите к 8:38 минуте этого видео.

 

Несомненно, повторное вытяжение может быть эффективным лечебным вмешательством при болях в пояснице, особенно при патологии диска.Однако механизмы, лежащие в его основе, противоречивы и до конца не изучены. Я вовсе не ставлю под сомнение эффективность повторного расширения, а просто предлагаю некоторое представление о предлагаемых им механизмах.

Давайте рассмотрим биомеханику диска

Чтобы понять механизмы повторного растяжения при патологии диска, вы должны сначала иметь общее представление о механике диска. Во многих программах физиотерапии для описания механики диска используется аналогия с пончиком с желе.Эта аналогия может быть справедливой для здорового диска, но не объясняет механику патологического диска.

Поясничный диск выполняет три основные функции. Он служит для связывания тел позвонков, обеспечения движения сегментов позвоночника и передачи нагрузок. Фактическая анатомия диска сложна и не будет описана полностью. Вкратце, он состоит из волокнистого внешнего слоя, называемого кольцом, и внутреннего слоя, состоящего из вязкой жидкости, называемого ядром. В поясничном отделе позвоночника ядро ​​находится в задней 1/3 диска.Как диск реагирует на движение?

Передняя изгибание в диапазоне диска

  • Передний аннув сжимается и выпуклотся спереди
  • задний кольцевой, нарисованный Taut
  • Ядро будет переводить слегка задний изгиб

.

  • Переднее кольцо натянуто
  • Заднее кольцо сжато и, таким образом, выпячивается назад
  • Ядро сместится очень немного вперед

На изображении ниже показан сегмент позвоночника человека, смотрящего вправо.

Теперь важно понимать, что описанная выше механика не верна для патологического диска. Когда задняя часть фиброзного кольца разорвана и материал диска выбухает кзади, механика другая. Внутридисковое давление было изменено, и теперь вязкая жидкость ядра будет следовать по пути наименьшего сопротивления. Таким образом, наклон вперед сжимает передний диск, создавая более высокое давление спереди, заставляя диск выпячиваться еще больше кзади.Это может увеличить выпуклость диска. А прогиб назад?

Когда Маккензи впервые предположил, как все это работает, он предположил, что сгибание назад будет выталкивать материал выпуклого диска вперед, тем самым уменьшая выпуклость. Это справедливо только в том случае, если диск был здоров. Поскольку кольцо порвалось, а диск выпячивался кзади, изгиб назад фактически заставит ядро ​​сместиться дальше назад по градиенту давления.

На изображении ниже показано, что, вероятно, происходит с патологическим диском при обратном изгибе.

Передние изгиб в нездоровый диск:

  • может вытеснить дисковый материал сзади
  • риск увеличения разрыва из-за накопления растягивающей силы на задний аннув
  • увеличивает нагрузку на диск

назад an Нездоровый Диск:

  • Передний диск все еще будет натянутым
  • Ядро сместится вниз по градиенту давления назад

Не означает ли все это, что повторное растяжение было бы плохой вещью при патологическом диске ? Не обязательно.

Теория, первоначально предполагавшая, что обратное изгибание может вдавить ядерный материал обратно в диск, так и не была доказана. Тем не менее, повторные наклоны назад являются распространенным методом лечения патологии диска. И вот почему:

Как повторяющиеся разгибания могут помочь при болях в пояснице

Существует множество теорий о том, почему повторные разгибания работают. Следующий план предлагаемых механизмов адаптирован из работы доктора Стэнли Пэрис.

  1. Теория контроля походки и центральная десенсибилизация: Возбуждение проприорецепторов крупных волокон может блокировать передачу ноцицепции (боли).Затем это позволяет сверхчувствительной центральной нервной системе воспринимать движение. Повторяющиеся движения могут помочь нервной системе стать менее чувствительной к движению.
  2. Уменьшает страх движения: Помогает уменьшить страх движения и предполагаемую угрозу движения. Это способствует функциональному восстановлению.
  3. Мобилизует фасеточные суставы:  Наклоны назад фактически нагружают фасеточные суставы и растягивают капсулу. Безболезненная предельная нагрузка на суставы снова может помочь снизить чувствительность нервной системы за счет химических и нейрофизиологических эффектов.Механическое растяжение капсулы может стимулировать механорецепторы и способствовать мышечному торможению.
  4. Увеличивает содержание воды в диске:  Повторяющиеся движения показали на МРТ Т2 увеличение содержания воды в диске. Это может уменьшить раздражительность диска по отношению к периферическим ноцицепторам (болевым волокнам).
  5. Способствует питанию и кровообращению: Движение в целом может помочь доставить питательные вещества в область и улучшить местное кровообращение, необходимое для заживления.
  6. Снижение нервного напряжения: Наклоны назад вызывают ослабление конского хвоста.

Как использовать эти упражнения

Может ли повторное удлинение причинить вред?

Да, конечно можно. Изгиб назад с патологическим диском может привести к дальнейшему выдавливанию уже экструдированного пролапса. Это потенциально может повредить нервные корешки из-за сужения межпозвонкового отверстия. Однако, если выполнять их в нужное время, повторные упражнения на разгибание могут уменьшить боль и улучшить общую подвижность и функцию.Лучшее время для начала наклона назад — сразу после травмы диска. Сохранение лордоза (растянутого поясничного отдела позвоночника) после немедленной травмы может способствовать заживлению наружного кольца диска.

Я не призываю никого просто повторять упражнения на растяжку без надлежащего медицинского осмотра. Это может быть противопоказано при определенных состояниях, таких как пациенты после ламинэктомии или люди со спондилолизом и спондилолистезом.

Для получения дополнительной информации по этой теме я рекомендую вам прочитать эту книгу.Он предназначен для пациентов с болями в спине и предоставляет инструменты для лечения пациента. Это также отличное чтение для клиницистов.

 

Спасибо за внимание! Если у вас есть комментарии или вопросы по этому посту, пожалуйста, свяжитесь со мной.

Ссылки

  1. Феннелл А.Дж., Джонс А.П., Хаскинс Д.В.Л. Миграция пульпозного ядра в межпозвонковом диске при сгибании и разгибании позвоночника. Позвоночник. 1996 год; 23: 2753 — 2757
  2. Шпор С., Пэрис С.В., Грэм Смит А.Диско-миелограмма — клиническое биомеханическое исследование поведения диска. IFOMPT Proceedings, 5th International Conference, Vail Colorado, 1992, 28-
  3. Paul F. Beattie, PT, PhD, OCS, FAPTA, Cathy F Arnot, DPT, OCS, Джонатан В. Донли, DPT, ATC, Harmony Noda , DPT, Lane Bailey, DPT. Немедленное снижение интенсивности болей в пояснице после мобилизации поясничного сустава и отжиманий лежа связано с повышенной диффузией воды в межпозвонковый диск L5-S1. Journal of Orthopedic & Sports Physical Therapy 2010 40:5, 256-264
  4. Изображения дисков, показанные выше, взяты из Руководства для семинаров по основам клинической ортопедии, написанного Стэнли Пэрис и Питером Лубертом для Университета Св.Августина для медицинских наук.

Связанные

Безопасность расширений — рекомендации по развертыванию

Следующая информация предназначена для ИТ-специалистов и администраторов, администраторов серверов и сайтов Tableau, а также всех, кто заинтересован в управлении расширениями панели мониторинга и безопасности своих данных и бизнеса. Предложения по развертыванию предназначены для компаний, в которых есть пользователи, использующие Tableau Desktop и Tableau Server или Tableau Online.

 

Безопасность для расширений в Tableau

Расширения

— это веб-приложения, которые могут размещаться внутри вашей сети, или снаружи на стороннем сервере, или в защищенной изолированной среде , размещенной в Tableau. Расширения могут взаимодействовать с другими компонентами на панели мониторинга и потенциально иметь доступ к видимым и базовым данным в книге (через четко определенный API). Tableau поддерживает два типа расширений:

Сетевые расширения

Сетевые расширения размещаются на веб-серверах, которые расположены внутри или за пределами вашей локальной сети и имеют полный доступ в Интернет.Сетевые расширения могут подключаться к другим приложениям и службам, предлагая новые возможности для Tableau на панели инструментов, такие как настраиваемые визуализации данных, генерация естественного языка и сценарии обратной записи в источник данных. Сетевые расширения имеют полный доступ к Интернету, а это означает, что, несмотря на то, что они могут предлагать богатые функции и возможности, имея возможность подключаться к внешним ресурсам, их следует тщательно оценивать перед развертыванием или внедрением.

Расширения в песочнице

Расширения в песочнице работают в защищенной среде без доступа к каким-либо другим ресурсам или службам в Интернете.Расширения для песочницы размещаются в Tableau и обеспечивают максимальную безопасность и устраняют риск утечки данных. Для защиты от кибератак среда расширений Sandboxed и служба хостинга прошли всестороннее тестирование на проникновение сторонним консультантом.

Вы можете использовать расширения для песочницы и сети в Tableau Desktop, Tableau Server и Tableau Online. Tableau Server и Tableau Online обеспечивают максимальный контроль над расширениями, которые могут запускать ваши пользователи.

Потенциальные риски безопасности с сетевыми расширениями

Поскольку расширения являются веб-приложениями, существует вероятность того, что сетевое расширение может быть уязвимо для определенных типов злонамеренных атак, которые, в свою очередь, могут представлять риск для вашего компьютера или данных. Проект Open Web Application Security Project(Ссылка открывается в новом окне) (OWASP) ежегодно выявляет наиболее критические риски безопасности веб-приложений. Эти риски включают следующее:

  • SQL-инъекция
  • Межсайтовый скриптинг (XSS)
  • Разоблачение конфиденциальных данных

Эти риски могут поставить под угрозу расширение, если разработчики расширения не будут должным образом проверять и обрабатывать вводимые пользователем данные или если они генерируют динамические запросы для доступа к конфиденциальным базам данных.При оценке расширений, которые вы хотите разрешить в Tableau, обязательно подумайте, как они управляют аутентификацией, доступом к данным или пользовательским вводом, а также как они снижают риски безопасности.

Снижение угроз безопасности с помощью сетевых расширений

Понимание того, что делает расширение, — это первый шаг к выявлению рисков для вашего предприятия. Во многих случаях расширение панели мониторинга не имеет доступа к базовым данным в рабочей книге, и весь код JavaScript выполняется в контексте браузера, работающего на компьютере пользователя.В этих случаях никакие данные не покидают компьютер, даже если расширение может быть размещено на стороннем сайте за пределами вашего домена. Некоторые расширения позволяют подключать Tableau к другим приложениям, которые вы уже развернули в своем домене.

Tableau предоставляет меры безопасности и требования безопасности для расширений. Они включены для Tableau Desktop, Tableau Server и Tableau Online.

  • Все расширения должны использовать протокол HTTP Secure (HTTPS).
  • По умолчанию всем, кто использует панель мониторинга с расширением с поддержкой сети, будет предложено разрешить или запретить запуск расширения. Расширение должно запрашивать разрешение, если оно будет получать доступ к базовым данным.
  • Для запуска на Tableau Server или Tableau Online URL-адрес сетевого расширения должен быть добавлен в безопасный список. Администратор сервера управляет этим списком для Tableau Server; администратор сайта управляет этим списком для Tableau Online.
  • В Tableau Server и Tableau Online администратор сервера или сайта (соответственно) может контролировать, будет ли отображаться запрос для каждого расширения с поддержкой сети.

Дополнительные сведения см. в разделе Управление расширениями панели мониторинга в Tableau Server.

Управление расширениями с помощью Tableau

Расширения

позволяют добавлять уникальные функции на информационные панели. Вы можете использовать расширения для прямой интеграции панели инструментов с приложениями за пределами Tableau.Хотя расширения открывают целый мир возможностей, бывают случаи, когда вам нужно или вы хотите сохранить контроль над развертыванием расширений в вашей компании или на предприятии. В этом отношении расширения ничем не отличаются от любого другого программного обеспечения, которое вы собираетесь использовать. Прежде чем развертывать программные приложения в вашей компании, вы должны тщательно протестировать и убедиться, что программное обеспечение работает должным образом и безопасно. То же самое верно и для расширений.

После того, как вы определите, какой уровень доступа должен быть у ваших пользователей, и определите расширения, которые вы хотите использовать (или, наоборот, расширения, которые вы не хотите использовать), вы можете использовать элементы управления и функции в Tableau для ограничения и курирования панели мониторинга. расширения, к которым у пользователей есть доступ.

Рекомендации для Tableau Desktop

У вас есть несколько вариантов развертывания Tableau Desktop в вашей компании. Вы можете разрешить неограниченный доступ к расширениям в песочнице и сети или установить ограничения на то, кто имеет доступ к расширениям и при каких обстоятельствах.

По умолчанию пользователи Tableau Desktop имеют неограниченный доступ к расширениям для песочницы и сети.Во время установки вы можете использовать два параметра для изменения настроек по умолчанию.

  • Отключить все расширения ( DISABLEEXTENSIONS )
  • Отключите сетевые расширения ( DISABLENETWORKEXTENSIONS ).

Примечание: Вы можете изменить эти настройки после установки Tableau Desktop, отредактировав реестр (Windows) или запустив скрипт (Mac) на каждом рабочем столе.См. раздел Отключение расширений панели мониторинга.

Сценарии развертывания

Используя параметры установки, вы можете развернуть Tableau Desktop несколькими способами.

  • Разрешить все расширения . В этом сценарии развертывания вы решаете доверить авторам панели инструментов Tableau выбор изолированных и сетевых расширений, которые они хотят использовать. Если вы хотите предоставить своим пользователям Tableau Desktop максимальную гибкость, используйте настройки установки по умолчанию.Используя настройки по умолчанию, пользователи Tableau Desktop имеют неограниченный доступ к расширениям для песочницы и сети. Настройки по умолчанию: DISABLEEXTENSIONS=0 и DISABLENETWORKEXTENSIONS=0 . См. раздел Установка Tableau Desktop из командной строки.

  • Разрешить только расширения для песочницы . В этом сценарии вы знаете, что расширения для песочницы безопасны, и хотите разрешить их, но не уверены в расширениях с поддержкой сети и хотите запретить их использование.Чтобы отключить поддержку сетевых расширений, установите свойство DISABLENETWORKEXTENSIONS ( DISABLENETWORKEXTENSIONS=1 ). Оставьте параметр по умолчанию для включения расширений ( DISABLEEXTENSIONS=0 ). См. раздел Установка Tableau Desktop из командной строки.

  • Расширения не разрешены . В этом сценарии вы не хотите разрешать пользователям использовать расширения любого типа, с поддержкой сети или в песочнице.В этом случае отключите поддержку всех расширений с помощью свойства DISABLEEXTENSIONS ( DISABLEEXTENSIONS=1 ). См. раздел Установка Tableau Desktop из командной строки. .

Используйте комбинацию настроек У вас могут быть некоторые пользователи, которым нужен и должен иметь неограниченный доступ ко всем расширениям, и другие, которым достаточно доступа к изолированным расширениям, и, наконец, группа пользователей, которым вообще не нужен доступ к расширениям.Поскольку параметры расширения задаются для каждого рабочего стола, вы можете настроить развертывание для конкретных пользователей и вариантов их использования.

Веб-авторинг — Если для ваших пользователей доступны Tableau Server или Tableau Online, они могут использовать веб-авторинг для доступа к расширениям. При веб-разработке применяются настройки сервера или сайта для расширений. В этом случае администраторы сервера и сайта могут определить, к каким расширениям разрешить пользователям доступ.Администраторы могут использовать настройки сервера и сайта, чтобы ограничить доступ только к изолированным расширениям или ограничить доступ к изолированным расширениям и сетевым расширениям, которые были добавлены в безопасный список.

Рекомендации для Tableau Server и Tableau Online

Если у ваших пользователей есть доступ к Tableau Server или Tableau Online, вы можете использовать встроенные элементы управления безопасностью, чтобы установить пределы и ограничения на расширения, которые можно использовать, и при каких обстоятельствах.Если вы отключили расширения в Tableau Desktop, вы по-прежнему можете разрешить пользователям добавлять расширения в веб-разработку, но вы можете ограничить количество расширений, которые можно использовать, только теми, которые вы одобряете.

Доверяйте изолированным расширениям и сетевым расширениям из безопасного списка

Начиная с Tableau 2019.4, по умолчанию разрешено запускать только расширения для песочницы. Сетевые расширения не разрешены, если они не были добавлены в безопасный список.Администраторы могут добавлять сетевые расширения на страницу настроек сайта («Настройки» > «Расширения» > «Включить определенные расширения»).

Примечание Чтобы сделать безопасный список поведением по умолчанию для расширений в Tableau 2018.2 и Tableau 2018.3, необходимо изменить настройки сайта. На странице настроек расширений в разделе Поведение расширений по умолчанию снимите флажок Включить неизвестные расширения…. В Tableau Server 2019.1, Tableau 2019.2 и Tableau 2019.3 по умолчанию не разрешается запускать никакие расширения, если они не были добавлены в безопасный список.

Контрольный список для безопасного списка:
  • Получено ли расширение из источника, который вы знаете и которому доверяете?
  • Проверьте URL расширения. URL-адрес выглядит подозрительно или содержит сомнительные доменные имена?
  • Требуется ли для расширения доступ к полным (базовым данным) или сводным данным? См. Общие сведения о доступе к данным.
  • Протестируйте расширения, прежде чем разрешать их широкое использование. См. Проверка расширений на предмет безопасности. См. Проверка сетевых расширений на предмет безопасности.
Добавить расширения в безопасный список:

Запрет запуска определенных расширений на сервере Tableau

На сервере Tableau вы можете заблокировать определенные расширения, добавив их URL в черный список. Это полезно, если у вас есть несколько сайтов, которые по-разному настроены для расширений.Например, если у вас есть тестовый сайт, на котором вы хотите протестировать внутренние или сторонние расширения, возможно, вы включили поведение по умолчанию для расширений, на котором разрешено запускать незарегистрированные расширения при условии, что они не имеют доступа к базовым данным в рабочая тетрадь. Добавление расширения в черный список предотвратит его непреднамеренное использование на тестовом сайте.

  • Добавьте URL-адреса расширений, которые вы не хотите разрешать, в список заблокированных. Эта опция доступна только на сервере Tableau.См. раздел Блокировка определенных расширений.

Отключить расширения для сайта

По умолчанию расширения включены на Tableau Server и Tableau Online. На Tableau Server администратор сервера может отключить расширения для сайта. В Tableau Online администратор сайта может отключить расширения для сайта. На Tableau Server администратор сервера может полностью отключить расширения, что переопределит настройки сайта. Вам не нужно изменять этот параметр на сервере или на сайте, так как вы можете управлять сетевыми расширениями, которые вы хотите разрешить в безопасном списке, и вы можете управлять настройками изолированных расширений, которые разрешены по умолчанию. .

Показать или скрыть подсказки пользователя для запуска сетевых расширений

Когда вы добавляете сетевое расширение в безопасный список, вы можете настроить, будут ли пользователи видеть подсказки по умолчанию, когда они добавляют расширение на панель мониторинга или когда они взаимодействуют с представлением, имеющим расширение. Приглашение сообщает пользователям подробности о расширении с поддержкой сети и о том, имеет ли расширение доступ к полным данным. Приглашение дает пользователям возможность разрешить или запретить запуск расширения.Вы можете скрыть это приглашение от пользователей, разрешив немедленное выполнение расширения. При включении для сайта расширения для песочницы разрешены по умолчанию и не запрашивают пользователей.

Отключить расширения для песочницы

Начиная с Tableau 2019.4, расширения Sandboxed включены для Tableau Server и Tableau Online по умолчанию. Расширения в песочнице работают в защищенной среде и размещаются в Tableau. Администраторы могут решать, разрешать ли пользователям запускать расширения Sandboxed на сайте.Расширения для песочницы не нужно добавлять в безопасный список. Когда расширения Sandboxed разрешены, пользователи могут свободно добавлять расширения Sandboxed на информационные панели, а также могут открывать и использовать информационные панели, содержащие расширения Sandboxed. Если вам нужно заблокировать расширение Sandboxed, администратор сервера может добавить расширение Sandboxed в глобальный черный список.

Ответить

Ваш адрес email не будет опубликован.